1、室性心律失常的室性心律失常的诊断及其进展诊断及其进展中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院王景峰王景峰2内内 容容o 室性心律失常的无创检查室性心律失常的无创检查o 体表心电图（Surface ECG）o 动态心电图（Holter）o 食道电生理检查o 室性心律失常的有创检查室性心律失常的有创检查o 磁导航系统（Magnetic Nevigation Systems,MNS）o 高级标测系统（Advanced Cardiac Mapping Systems）o 植入式Holter（Implantable Loop Recorder）o 心内电生理检查（心内电生理检查（EPS）3室性心律失
2、常的无创检查室性心律失常的无创检查 体表心电图（Surface ECG）o 动态心电图（Holter）o 食道电生理检查4无创检查之一无创检查之一-体表心电图体表心电图o 室早的定位诊断o 室性心动过速诊断与鉴别诊断o J点和J波o 早期复极综合症o ARVC的心电图诊断o Brugada综合征的心电图诊断5室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断o 第一步：定左右 o 第二步：定上下6室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断-定左右定左右o 右室导联(V1-V3)QRS(RBBB)QRS(RBBB)左室左室 QRS(LBBB)QRS(LBBB)右室右室7o 下壁导联(II、III、AVF)QRS Q
3、RS 流出道流出道 I I 心尖部心尖部 QRS QRS I I 基底部基底部 QRS QRS 流出道与心尖部之间流出道与心尖部之间室性早搏的定位诊断室性早搏的定位诊断-定上下定上下8右室流出道室速体表图示例右室流出道室速体表图示例9室性心动过速诊断与鉴别诊断室性心动过速诊断与鉴别诊断 -宽宽QRS波心动过速诊断波心动过速诊断o 室速的临床分类o 室速的诊断及鉴别诊断10室速的临床分类室速的临床分类分类依据分类依据指标指标命名命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无100 bpm100 bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向30s3个并30s24h病理性室
4、速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性11室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断 Brugada四步法 Antunes三步法 新四步法(Vereckei 四步法)#Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Eur Heart J.2007;28:589-600.12Brugada 四步法四步法13o第一步第一步:观察
5、全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法14o 第二步第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷)100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法15o第三步第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步室速的诊断和鉴别诊断室速的诊断和鉴别诊断-Brugada四步法四步法16o第四步第四步:V1、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为:-如呈RBBB，V1 呈R,QR,RS 型；前耳较大的左兔耳征；V6
6、呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms;V6呈RS或QR 型，R/S100ms,(110 ms),诊为VT。然而，然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，诊为SVTSVT 心内电生理 证实为SVT 新四步法的实际运用新四步法的实际运用25新四步法和新四步法和Brugada四步法比较四步法比较26J点和点和J波波o J点:QRS波群与ST段的交界处一个突发性转折点 (结合点)，标志心室复极的开始o J波：J点后的顿挫，又称Osborn波，ECG特点：-发生在QRS波群降支，形状为尖峰状、拱顶状 或驼峰状 -呈频率依赖性,心率慢时明显，心
7、率快时可消失 -大多数出现在胸导联(V2-V4),也可以出现在其 它导联27J点和点和J波波28早期复极综合征早期复极综合征 传统认为：早期复极综合征是良性的、安全的 研究研究1 1：New Engl J Med 2008;358:2016-2023 Result:Early repolarization was more frequent in case subjects with idiopathic ventricular fibrillation than in control subjects.(31%vs.5%,P0.001)Conclusion:Among patients wi
8、th a history of idopathic ventricular fibrillation,there is an increased prevalence of early repolarization29四个早期复极表现患者四个早期复极表现患者New Engl J Med 2008;358:2016-2023 30其中三个存在相关的其中三个存在相关的VTNew Engl J Med 2008;358:2016-2023 31早期复极综合征早期复极综合征 研究研究2：New Engl J Med 2008;358:2078-2079 Cases：对照组(代表总人群):1395 vs
9、 病例组(特发性VF):15 Result:早期复极发生率:对照组3.3%vs 病例组 60%(9/15)Conclusion 1:早期复极不总是良性的Conclusion 2:J波是发生恶性室性心律失常的重要预示,表示早 期复极综合征本身是心脏性猝死的高危因素复极综合征本身是心脏性猝死的高危因素32ARVC的心电图诊断的心电图诊断33ARVC的心电图的心电图34Epsilon波ARVC的心电图的心电图35 Epsilon波同时合 并右胸导联QRS局 限性增宽ARVC的心电图的心电图36Brugada心电图心电图o 完全或不完全性RBBB并V1-3导联ST段抬高(0.1 mm以上)，典型者可合
10、并T波倒置，三者合成为Brugada波三联征 1型 2型 3型J波幅度 2 mm 2 mm 2 mmT 波 倒置 直立或双向 直立ST段形态 穹窿型 马鞍型 马鞍型ST段(后半部分)逐渐下降 抬高1 mv 抬高1 mv注意：注意：Brugada心电图并不仅见于 Brugada 综合征,在ACS、急性肺栓塞等均可出现，因此，以上ECG改变只是诊断Brugada综合征的必要条件,而不是充分条件 37Brugada心电图心电图38Brugada心电图心电图39无创检查之二无创检查之二 -动态心电图动态心电图 T波电交替波电交替（T-wave Alternans，TWA）心率震荡（心率震荡（Heart
11、 Rate Turbulence，HRT）40TWA相关研究一相关研究一 -Gehi荟萃分析荟萃分析 MTWAMTWA异常患者发生心律失常事件的风险为异常患者发生心律失常事件的风险为MTWAMTWA正常患者的至少正常患者的至少2 2倍以上倍以上Microvolt T-Wave Alternans Meta-Analysis.JACC 2005,46:75-82.41TWA相关研究二相关研究二 -ALPHA研究研究 Methods：446例心衰患者 随访1824个月 一级终点：心脏性死亡危及生命的心律失常联合终点Results：TWA异常者(65%):年龄更大；NYHY III级更常见，LVEF
12、更低 一级终点：TWA异常者（6.5）VS TWA正常者(1.6%)危险比：TWA异常者/TWA正常者4.0Conclusion：在NYHY II/III级的非缺血性心肌病患者，TWA异常与4倍的心脏 性死亡及恶性心律失常相关，而TWA正常者预后较好Prognostic Value of T-Wave Alternans in Patients With Heart Failure Due to Nonischemic Cardiomyopathy:ALPHA Study.JACC 2007,50:1896-1904.42TWA相关研究三相关研究三 -MASTER研究研究Chow et al.
13、AHA 2007 Scientific Sessions;November 6,2007.End pointNegative TWA(n=214)n(%)Nonnegative TWA(n=361)n(%)HR(95%CI)pLife-threatening ventricular tachyarrhythmias22(10.3)48(13.3)1.26(0.762.09)0.3743TWA目前的认目前的认识识o 临床研究众多，但结论不一o 在预测恶性心律失常或心脏性猝死的价值 方面尚无定论，可作为一个参考指标44HRT(心率振荡心率振荡)o 概念o 相关参数o 临床意义45HRT的概念的概念
14、o HRT HRT：是窦房结对于室性期前收缩的一种双向的生理反双向的生理反 应应,主要表现为一个短暂的初期心率加速短暂的初期心率加速和和紧接着的紧接着的 心率减速心率减速。它可由TO或TS这两个参数来反映o 特征性特征性HRTHRT：见于正常人及低危患者o HRTHRT减弱或消失：减弱或消失：表现为室早前后心律的RR间期无明显 变化，见于器质性心脏病猝死的高危患者46HRT相关参数相关参数o振荡起始(Turbulence Onset,TO)是用百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的间期与室性早搏之前的正常心搏的间期之差o振荡斜率(Turbulence Slope,TS)是定量分析室早后是否存在窦
15、性心率减速的参数47HRT对对AMI后死亡的预测价值后死亡的预测价值HRT 0：TO、TS均正常；均正常；HRT 1：TO、TS中有一个异常；中有一个异常；HRT 2：TO、TS均异常均异常MPIP研究和研究和EMIAT研究：研究：G.Schmidt.et al.Lancet.1999;353:13901396ISAR-HRT研究：研究：Barthel,R.et al.Circulation.2003;108:1221122648HRT对心衰死亡的预测价值对心衰死亡的预测价值 EPHESUS 和和 DINAMIT研究研究：HRT是缺血性心衰患者死亡的是缺血性心衰患者死亡的 独立预测因子独立预测
16、因子 UK-HEART 和MUSIC 研究：HRT对缺血和非缺血性心脏病的 中、重度心衰患者预后有重要的预测价值 两个(Frankfurt和Marburg DCM database)数据库资料显示:HRT 对非缺血性心衰患者的预测价值有限，不能有效预测心律失常 事件 T.Kawasaki的研究(Circ J.2003;67:601-4)：HRT对HCM预 后无预测价值49目前对目前对HRT的全球共识的全球共识 HRT是近年来认识的心电现象，反映了室早导致的血流动力学紊乱，引起压力感受器反射介导的窦房结反应。为深入认识自主神经系统 的调节特性提供了新的工具 其测量标准基本达成共识，其病理生理机制
17、也基本清楚 几个大规模前瞻性及回顾性研究已证实了：HRT是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子是心肌梗死患者预后的最强、独立预测因子 HRT用在大规模前瞻性干预研究的时期已经来临 (共识中的原话)JACC.2008;52:1353-1365.International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus 50无创检查之三无创检查之三 -食道电生理检查食道电生理检查o 当体表心电图无法鉴别宽当体表心电图无法鉴别宽QRSQRS心动过速的性质时，心动过速的性质时，经经 食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速：
18、食道电生理检查有助确诊。以下表现提示室速：-心动过速食道内心电图提示房室分离心动过速食道内心电图提示房室分离 -用高于心动过速频率起搏心房并夺获心室，如用高于心动过速频率起搏心房并夺获心室，如 QRSQRS波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如波形变窄或变为另一种形态，提示室速；如 形态不变，则提示室上速形态不变，则提示室上速 51室性心律失常的有创检查室性心律失常的有创检查o 磁导航系统（Magnetic Nevigation Systems,MNS）o 高级标测系统（Advanced Cardiac Mapping Systems）-CARTO -EnSite NavX and Array
19、o 植入式Holter（Implantable Loop Recorder）o 心内电生理检查（心内电生理检查（EPS）52磁导航系统用于心律失常诊治的优点磁导航系统用于心律失常诊治的优点o 在该系统配套的心脏电生理立体定位系统（如 CARTO）辅助下，可以精确引导电极进行心律失常 的标测和消融o CRT左室电极植入时使用磁导航系统可使电极安全 通过冠状窦，且不需要冠状窦引导鞘53三维标测系统三维标测系统-CARTOo 接触式标测o 逐点标测o 将心内电图与三维解剖结构联系起来,准确、可靠o 可靠的定位记忆,可在指引下随时回到感兴趣 区和靶点o 适用于复杂心律失常的标测和射频消融54三维标测系
20、统三维标测系统-EnSite NavXo 接触式标测o 通过标测电极在心腔内表面的移动，连续采集样 点，构建心脏三维结构o 通过电极与心内膜的接触，逐点采集诸如局部激动 时间、电压信息、激动频率等信息 o 采集的数据以颜色的方式在三维模型表现，指示心 律失常的起源、折返路径、碎裂电位及低电压区 等，便于心律失常的诊断及制定相应的消融策略心律失常的诊断及制定相应的消融策略 55三维标测系统三维标测系统-EnSite Arrayo 球囊非接触式标测o 在一个心动周期中完成标测o 尤其适用于器质性心脏病和疤痕引发的复杂 心律失常、伴有血液动力学不稳定病人的标测56植入式植入式Holtero 可长时间随时记录心电活动，尤其适用于非住院患者o 对不明原因晕厥及偶发心律失常诊断十分有利57谢谢 谢！谢！
