1、临床抗菌药物应用抗菌药物面临的形势严峻抗菌药物面临的形势严峻抗生素与病原菌斗争现状：抗生素与病原菌斗争现状：新药研发越来越少新药研发越来越少 耐药菌越来越多耐药菌越来越多 耐药菌产生的越来越快耐药菌产生的越来越快19401998特治星在中国上市20世纪50年代至70年代，是抗生素开发的黄金时期，顶峰时期，仅5年间共有52种新抗生素问世,这段时期是抗生素大爆炸的时代！但从上世纪80年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减，最近10年以来，新的抗菌药越来越少！青霉素万古霉素二三代头孢菌素酮康唑亚胺培南/西司他丁头孢吡肟莫西沙星厄他培南利奈唑胺替加环素在全球范围内，“ESKAPE”耐药是导致患者发病及死
2、亡最多的病原菌1细菌耐药已成为全球关注的焦点!相关概念相关概念l多重耐药（多重耐药（MDRMDR）对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。l广泛耐药（广泛耐药（XDRXDR）仅对12种药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。l泛耐药（泛耐药（PDRPDR）对目前所能获得的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。应对耐药的办法应对耐药的办法一、控制抗菌药物滥用二、减少抗菌药物使用三、慎用新型
3、抗菌药物四、合理使用抗菌药物抗菌药物分类抗菌药物分类一、-内酰胺类 三、大环内酯类五、林可霉素七、氯霉素九、硝基咪唑类二、氟喹诺酮四、氨基糖苷六、磷霉素八、四环素类十、抗真菌药抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制 临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染 临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝 杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军 团病、原虫等感染团病、原虫等感染临床抗菌药物应用指征临床抗菌药物应用指征-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物1、青霉素类2、头孢类3、头霉素类4、碳青霉烯类5
4、、单环-内酰胺类6、酶抑制剂类7、糖肽类-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉 1.1.窄谱青霉素：窄谱青霉素：青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素霉素、青霉素V V 特特 点：全肾排泄点：全肾排泄 敏感菌：溶血性链球菌敏感菌：溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌、消化链球菌等消化球菌、消化链球菌等 2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3.广谱青霉素
5、广谱青霉素 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林药理特点：药理特点：对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌注意事项1.询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2.发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救3.大剂量可引起青霉素脑病（精神错乱、抽搐）大剂量可引起青霉素脑病（精神错乱、抽搐）4.不作
6、鞘内注射不作鞘内注射5.青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注第一代头孢菌素第一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点：药理特点：1.G+敏感（除外敏感（除外MRS、肠球菌），包括：甲氧西林、肠球菌），包括：甲氧西林敏感葡萄球菌（敏感葡萄球菌（MSS）、溶血性链球菌、肺炎链球菌；）、溶血性链球菌、肺炎链球菌；2.G-不敏感包括：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大不敏感包括：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；肠埃希菌；二、头孢菌素类 3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.对对-内酰胺酶不
7、稳定；内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。有一定肾毒性。第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；3.对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6.肾毒性低。肾毒性低。第三代头孢菌素第三代头孢菌素品
8、种：头孢他啶、品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4.4.对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.5.部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6.6.无肾毒性。无肾毒性。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟、头孢匹罗品
9、种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理特点：药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；菌属及不动杆菌属的作用增强；3.对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；）仍不稳定；4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）头孢菌素临床应用头孢菌素临床应用l一代头孢：呼吸道尿路感染、皮肤软组织感染一代头孢：呼吸道尿路感染、皮肤软组织感染l二代头孢：肺炎胆道菌血症尿路感染二代头孢：肺炎胆道菌血症尿路感染l三代头孢：败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、三代头孢：败
10、血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路感染尿路感染l四代头孢：三代头孢耐药病菌四代头孢：三代头孢耐药病菌头孢注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.一代头孢从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；一代头孢从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预预防出血。防出血。三、头霉素类三、头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢替头孢替坦坦等等 药理特点：药理特点：1.抗菌谱与
11、抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。四、四、碳青霉烯类碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。氧菌均有较强作用。2.2.对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMP
12、 CAMP C酶株有效；酶株有效；适应证：适应证：1.1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.2.复数菌感染；复数菌感染；3.3.需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；4.4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。注意事项1.不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。3.嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌天然耐药天然耐药五、单环-内酰胺类品种：氨曲南品种：氨曲南 药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2.2.对革兰阳性球菌
13、无效；对革兰阳性球菌无效；3.3.过敏反应少；过敏反应少；4.4.二重感染少；二重感染少；5.5.用于青霉素和氨基糖苷用药受限的替代药物用于青霉素和氨基糖苷用药受限的替代药物 六、六、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：复合剂：氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞
14、菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效酶抑制剂酶抑制剂l活性：活性：三唑巴坦三唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦l诱导细菌产酶：诱导细菌产酶：舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 三唑巴坦三唑巴坦l中枢渗透：中枢渗透：可通过血脑屏障可通过血脑屏障：舒巴坦、三唑巴坦舒巴坦、三唑巴坦 不能通过血脑屏障：不能通过血脑屏障：克拉维酸克拉维酸特点：特点：1.1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦用于产用于产内酰内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及杆菌科细菌及MSSAMSSA；2
15、.2.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦用于产用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。注意事项1.青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。品种：吡哌酸、品种：吡哌酸、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星
16、、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。莫西沙星、加替沙星等。药理特点：药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原 体、衣原体等作用良好；体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；氟喹诺酮类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶
17、酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阴性革兰阴性杆菌为主杆菌为主革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌革兰阳性球革兰阳性球菌菌革兰阳性革兰阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠尿路与肠道感染道感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染 氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法不良反应不良反应l胃肠道反应胃肠道反应l中枢神经反应，癫痫病史慎用中枢神经反应，癫痫病史慎用l光敏反应光敏反应l关节损害、跟腱炎关节损害、跟腱炎l结晶尿结晶
18、尿l长期使用有肝损害长期使用有肝损害l心脏毒性：心脏毒性：QTQT间期延长间期延长l干扰糖代谢干扰糖代谢 1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其 次是次是MRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；3.交叉耐药严重交叉耐药严重;用药注意用药注意4.4.可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QTQT间期延长及严重中间期延长及严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改枢神经系统不良反应（抽搐、神志改 变等）。变等）。5.5.低于低于1818岁禁用岁禁用6.6.可导致肌腱撕裂可导致肌腱
19、撕裂品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等 药物特点：药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对细菌生
20、物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。三、大环内酯类红霉素红霉素 抗菌谱窄（抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）等与青霉素、厌氧菌）等与青霉素 相似相似 非典型致病菌！非典型致病菌！罗红霉素罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的抗菌活性强，（为红霉素的4-64-6倍）倍）组织分布广泛，胃肠道反应少组织分布广泛，胃肠道反应少克拉霉素克拉霉素 抗菌活性优于红霉素抗菌活性优于红霉素地红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h阿奇霉素阿奇霉素 抗菌谱较以上广，（抗菌谱较以上广，（G+G+、G-G
21、-），组织），组织 中浓度高，免疫调节作用，半衰期中浓度高，免疫调节作用，半衰期41h41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）主要用于支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌感染。主要用于支原体、衣原体、军团菌等非典型致病菌感染。大环内酯类大环内酯类不良反应不良反应l肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高l耳鸣和听觉障碍耳鸣和听觉障碍l过敏：药疹、荨麻疹、药物热过敏：药疹、荨麻疹、药物热l局部刺激，不宜肌注；静脉滴注可引起静脉炎，滴注速度局部刺激，不宜肌注；静脉滴注可引起静脉炎，滴注速度不宜过快。不宜过快。注意事项1.孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化
22、物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；2.哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；3.不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；4.红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或水或5葡萄糖溶液中，浓度不宜超过葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%0.5%，缓慢静滴。缓慢静滴。品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假
23、对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；作用差；3.与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；4.具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PAE）。）。四、氨基苷类不良反应不良反应l耳毒性耳毒性1.1.前庭失调：链霉素、卡那霉素、庆大霉素前庭失调：链霉素、卡那霉素、庆大霉素2.2.耳蜗神经：卡那霉素、阿米卡星耳蜗神经：卡那霉素、阿米卡星l肾毒性肾毒性卡那霉素卡那霉素=西索美星西索美星 庆大霉素庆大霉素=阿米卡星阿米卡星 妥布霉
24、素妥布霉素 链霉素链霉素注意事项1.该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用；2.该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；3.社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；4.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；明确指征，应进行血药浓度监测；5.妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；6.不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用；7.庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增
25、多。品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：药理特点：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性；抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性；3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强较前者强4
26、-8倍；倍；五、林可霉素类注意事项1.可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%）；）；2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；合用；3.不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；4.妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用；5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：药理特点：1.抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较）。对葡内酰胺类比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；萄球菌、肠杆菌科细
27、菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；3.体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜；4.不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。六、磷霉素品种：万古霉素、去甲万古霉素、品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁替考拉宁 药理特点：药理特点：1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；2.用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；3.替
28、考拉宁替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替 代药物。代药物。4.体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜；5.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。七、多肽类注意事项1.1.具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；2.2.妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；3.3.肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；病者，应根据肾
29、功能调整剂量，同时监测血药浓度；4.4.不宜于预防用药；不宜于预防用药；MRSAMRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；局部用药。热患者常规经验用药；局部用药。药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧菌有良抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作用；好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作用；2.2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。八、氯霉素注意事项1 1、对造血系统有抑制作用；、对造血系统有抑制作用；2 2、妊娠末期、产后一个月、哺
30、乳妇女、新生儿、早产儿不、妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；宜应用；3.3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：药理特点：1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多 种厌氧菌有良好作用；种厌氧菌有良好作用；3.嗜麦芽窄食单孢
31、菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；5.8岁以下儿童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。九、四环素类甲硝唑、替硝唑；甲硝唑、替硝唑；氯霉素氯霉素克林霉素克林霉素头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；青霉素青霉素G大环内酯类大环内酯类十、抗厌氧菌药 甲硝唑抗菌特点甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎口服可用于伪
32、膜性肠炎 4.能透过血脑屏障；能透过血脑屏障；5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统 症状及过敏反应。症状及过敏反应。硝基咪唑类硝基咪唑类15.Clin Microbiol Infect.2010;16(9):1343-53.16.科赛斯说明书.真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层麦角甾醇麦角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶GS棘白菌素棘白菌素:卡泊芬净卡泊芬净抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑氮唑类：氟康唑
33、、伏立康唑、伊曲康唑抑制负责麦角固醇合成的抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜酶，破坏细胞膜细细胞胞壁壁抗真菌药物抗真菌药物微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类（卡泊芬净）（卡泊芬净）两性霉素两性霉素B白色念珠菌白色念珠菌+光滑念珠菌光滑念珠菌+热带念珠菌热带念珠菌+近平滑念珠菌近平滑念珠菌+(MIC高高)+克柔念珠菌克柔念珠菌-+季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌+(MIC高高)+葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌+新型隐球菌新型隐球菌+-+-无活性；可能有活性；无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）有活
34、性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药有活性，二线用药(临床作用稍差）；临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）有活性，一线用药（临床常常有效）出处：出处：20092009第第3939版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）体外抗真菌活性曲霉菌和其它真菌-无活性；可能有活性；无活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药有活性，二线用药(临床作用稍差）；临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）有活性，一线用药（临床常常有效）出处：出处：20092009第第3939版桑福德
35、抗微生物治疗指南（热病指南）版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类两性霉素两性霉素B烟曲霉烟曲霉-+黄曲霉黄曲霉-+(MIC高高)土曲霉土曲霉-+-镰刀菌属镰刀菌属-+-+(脂质剂型脂质剂型)足放线病菌：足放线病菌：尖端赛多孢子菌尖端赛多孢子菌-+足放线病菌：足放线病菌：多育赛多孢子菌多育赛多孢子菌-接合菌纲接合菌纲(如毛霉如毛霉/根霉根霉)-+-+(脂质剂型脂质剂型)深部真菌感染药物的选用感染菌感染菌首选药物首选药物替代药物替代药物念珠菌属念珠菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪
36、康唑酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素两性霉素B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶隐球菌属隐球菌属两性霉素两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素两性霉素B+氟孢嘧啶氟孢嘧啶曲菌属曲菌属两性霉素两性霉素B无可靠替代药无可靠替代药毛霉菌属毛霉菌属两性霉素两性霉素B无可靠替代药无可靠替代药组织孢浆菌属组织孢浆菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属球孢子菌属两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌着色真菌氟孢嘧啶氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶氟孢嘧啶+两性霉素两性霉素B申克孢子丝菌申克孢子丝菌碘剂（碘化钾
37、）碘剂（碘化钾）两性霉素两性霉素B、酮康唑等、酮康唑等皮炎芽生菌皮炎芽生菌两性霉素两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等酮康唑、伊曲康唑等抗真菌药物主要不良反应抗真菌药物主要不良反应肝毒性肝毒性肾毒性肾毒性血液学毒性血液学毒性输液相关输液相关不良反应不良反应电解质紊乱电解质紊乱两性霉素两性霉素B+ACBD+ABLC+LAB+氟康唑氟康唑+-NR-NR伊曲康唑伊曲康唑+-NR-+伏立康唑伏立康唑+-NR-+泊沙康唑泊沙康唑+-NRNANR阿尼芬净阿尼芬净+-NR+卡泊芬净卡泊芬净+-+米卡芬净米卡芬净+-+NR氟胞嘧啶氟胞嘧啶+-+NA+毒性：+轻度；+中度；+重度;NA:无数据；NR:未报道AmB:两性
38、霉素B；ACBD:两性霉素B胶体散；ABLC:两性霉素B脂质复合体；LAB:脂质体两性霉素Pharmacology of Systemic Antifungal Agents.Clinical Infectious Diseases。2006;43:S2839 两性霉素两性霉素B B 1.1.几乎对所有真菌有活性，对细菌、病毒等无活性；几乎对所有真菌有活性，对细菌、病毒等无活性；2.2.静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、有时静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、有时血压下降；血压下降；3.3.严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等；严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等；4.4.新
39、品种新品种 两性霉素两性霉素B B脂质体。脂质体。抗菌药物使用抗菌药物使用l给药方法给药方法l给药途径给药途径l疗程疗程时间与浓度依赖性药物的区分时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类特点与分类 代表药物代表药物建议药方法建议药方法时间依赖抗菌药（无时间依赖抗菌药（无PAE或很短）或很短）-内酰胺类内酰胺类缩短间隔，尽量延长血药缩短间隔，尽量延长血药浓度超过浓度超过MIC的时间的时间浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药（有较好的（有较好的PAE）氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投药提高血液浓度，延长投药间隔时间间隔时间介于时间、浓度依赖介于时间、浓度依赖之间（有一定之间（有
40、一定PAE）万古霉素、大环万古霉素、大环内酯内酯 类等类等介于两者之间介于两者之间 给药途径给药途径首选口服给药首选口服给药胃肠道外给药者，胃肠外给药不良反应大、给药费时、胃肠道外给药者，胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本高、器材花费大、暴露血液机会多，应每天药物成本高、器材花费大、暴露血液机会多，应每天评估能否转换为口服评估能否转换为口服 给药疗程给药疗程 1.1.一般用药至体温症状消退一般用药至体温症状消退727296h96h 2.2.溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程1010天天 3.3.败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓
41、炎、深部真菌病、结核病等需长疗程深部真菌病、结核病等需长疗程。抗菌抗菌药物在体内的分布：药物在体内的分布：肝、肾、肺中的药物浓度较高肝、肾、肺中的药物浓度较高 骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类等林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类等 前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、复方新诺明、四环素、环丙沙星等。红霉素、复方新诺明、四环素、环丙沙星等。抗生素选择抗生素选择 头孢菌素类为最常用：头孢菌素类为最常用：（1）头孢唑啉最常用；）头孢唑啉最常用；（2）涉及大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。）涉及
42、大肠的手术需要有抗厌氧菌能力的头孢西丁。若不能使用头孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑若不能使用头孢菌素，氨曲南、克林霉素、甲硝唑 等可取代。氨基糖苷类少用；等可取代。氨基糖苷类少用；（3）万古霉素除在一些特别有）万古霉素除在一些特别有MRSA、MRCNS问题问题 的机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。的机构，需慎重考虑做为第一线预防用药。脑脊液中脑膜炎症时浓度较高：脑脊液中脑膜炎症时浓度较高：青霉素类、二、三代头孢菌素类的某些品种青霉素类、二、三代头孢菌素类的某些品种 脑脊液中浓度较高的药物：脑脊液中浓度较高的药物：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等。氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼、氟胞嘧啶、甲硝唑等。透过血脑屏障的药物：透过血脑屏障的药物：氯霉素、磺胺、四环素、呋喃妥因、氨基糖苷类氯霉素、磺胺、四环素、呋喃妥因、氨基糖苷类 胆汁中浓度高的药物：胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、三代头孢等大环内酯类、林可霉素、三代头孢等抗菌药物应用抗菌药物应用不求最强但求最好ThanksThanksThanks
