1、北京市垂杨柳医院2011年5月27日抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法的学习和认识的学习和认识北京市垂杨柳医院2011年5月27日一、抗菌药物临床应用管理办法一、抗菌药物临床应用管理办法的学习和认识的学习和认识（一）加强领导、提高认识（一）加强领导、提高认识（二）完善组织、明确责任（二）完善组织、明确责任（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理（四）持续监测、强化改进（四）持续监测、强化改进北京市垂杨柳医院2011年5月27日（一）加强领导、提高认识（一）加强领导、提高认识n 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人第一责任人；n 将抗菌
2、药物临床应用管理作为将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程；的重要内容纳入议事日程；n 明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制；制；n 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制理机制北京市垂杨柳医院2011年5月27日（二）完善组织、明确责任（二）完善组织、明确责任l 二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性，由医务、药学、感染性疾
3、病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成。具有高级专业职务任职资格的人员组成。l其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作技术人员，负责具体管理工作抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣传）培训和宣传）北京市垂杨柳医院2011年5月27日（二）完善组织、明确责任（二）完善组织、明确责任
4、 二级以上医院应当设置二级以上医院应当设置感染性疾病科感染性疾病科，配备相应数量，配备相应数量的的感染性疾病专业医师感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。用管理工作。二级以上医院应当配备二级以上医院应当配备感染专业临床药师感染专业临床药师，对抗菌药，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。二级以上医院应当建立二
5、级以上医院应当建立临床微生物室临床微生物室，开展微生物培，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。北京市垂杨柳医院2011年5月27日（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理 健全抗菌药物遴选和定期评估制度，规范抗菌药物的目录健全抗菌药物遴选和定期评估制度，规范抗菌药物的目录制定和购入管理；制定和购入管理；健全抗菌药物分级管理制度健全抗菌药物
6、分级管理制度，规范抗菌药物的临床应用；规范抗菌药物的临床应用；健全特殊抗菌药物临床应用审批程序，规范特殊抗菌药物健全特殊抗菌药物临床应用审批程序，规范特殊抗菌药物使用；使用；健全合理用药培训制度，规范管理医师药师工作资质；健全合理用药培训制度，规范管理医师药师工作资质；健全抗菌药物临床应用医师分级制度，规范医师应用抗菌健全抗菌药物临床应用医师分级制度，规范医师应用抗菌药物的行为；药物的行为；北京市垂杨柳医院2011年5月27日（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理1.健全抗菌药物遴选和定期评估制度，规范抗菌药物的健全抗菌药物遴选和定期评估制度，规范抗菌药物的目录制定和购入管理；目录制
7、定和购入管理；l医疗机构由药学部门统一采购；医疗机构由药学部门统一采购；l遴选依据：遴选依据：优先选用优先选用国家处方集国家处方集、国家基本药物目录国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种；收录的抗菌药物品种；l对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定。对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定。北京市垂杨柳医院2011年5月27日（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理三级医院三级医院 不得超过不得超过50种，二级医院种，二级医院 不得超过不得超过35种种同一通用名称
8、药品的品种，注射剂型和口服剂型各同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过不得超过2种，处方组成类同的复方制剂种，处方组成类同的复方制剂1-2种。种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定：部抗真菌类抗菌药物进行了限定：三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过得超过 5 5个品规，注射剂型不得超过个品规，注射剂型不得超过8 8个品规个品规碳青霉烯类抗菌药物
9、注射剂型不得超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 3个品规个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4 4个品规个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过深部抗真菌类抗菌药物不得超过5 5个品规。个品规。抗菌药物品种限定并上报备案抗菌药物品种限定并上报备案北京市垂杨柳医院2011年5月27日（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限
10、制级药物使用。限制使用限制使用1.具有明显或严重不良反具有明显或严重不良反应应2.2.需要加以保护以免细菌需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物后果的抗菌药物3.3.新上市不足五年的抗菌新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物少，或并不优于现用药物的；的；4.4.药品价格昂贵的抗菌药药品价格昂贵的抗菌药物物 特殊使用特殊使用实行抗菌药物分级管理制度实行抗菌药物分级管理制度北京市垂杨柳医院2011年5月27日（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理临床应用特殊
11、使用级抗菌药物应当严格掌握用药临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意指定人员会诊同意后后，由具有由具有相应处方权医师开具处方相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。业临床药师担任。特殊抗菌
12、药物临床应用需有审批程序特殊抗菌药物临床应用需有审批程序北京市垂杨柳医院2011年5月27日（一）（一）药品管理法药品管理法、执业医师法执业医师法、抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理办法办法、处方管理办法处方管理办法、医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、中中国国家处方集国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。（五
13、）抗菌药物不良反应的防治。（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理 二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；格的授予相应的处方权和调剂资格；规范医师和药师资质管理规范医师和药师资质管理培训内容培训内容北京市垂杨柳医院2011年5月27日 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定：进行限定：l中级以上中级以上专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-限制使用级限制使用级l高级高级专业技术
14、职务任职资格专业技术职务任职资格-特殊使用级特殊使用级l临床使用特殊使用级抗菌药物应有审批程序临床使用特殊使用级抗菌药物应有审批程序l 紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天天l 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例比例抗菌药物临床应用医师分级制度抗菌药物临床应用医师分级制度（三）健全制度、规范管理（三）健全制度、规范管理北京市垂杨柳医院2011年5月27日抗菌药物使用情况监测抗菌药物使用情况监测预防应用抗菌药物监测预防应用抗菌药物监测细菌耐药情况监测细菌耐药情况监测处方合
15、理用药监测处方合理用药监测（四）（四）持续监测、强化改进持续监测、强化改进北京市垂杨柳医院2011年5月27日住院患者抗菌药物使用率：住院患者抗菌药物使用率：60%（门诊患者抗菌药物处方比例：门诊患者抗菌药物处方比例：20%抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：40DDD（四）（四）持续监测、强化改进持续监测、强化改进抗菌药物使用情况监测抗菌药物使用情况监测整治和改进目标整治和改进目标北京市垂杨柳医院2011年5月27日I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24h的比例的比例（四）（四）持续监
16、测、强化改进持续监测、强化改进预防应用抗菌药物的监测预防应用抗菌药物的监测北京市垂杨柳医院2011年5月27日 医疗机构应定期发布细菌耐药信息，建立医疗机构应定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，细菌耐药预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本微生物检验样本送检率不得低于送检率不得低于30%。（四）（四）持续监测、强化改进持续监测、强化改进细菌耐药监测体系和预警机制细菌耐药监测体系和预警机制北京市垂杨柳医院2011年5月27日（四）（四）持续监测、强化改进持续监测、强化改进抗菌药物处方用药监测抗菌药物处方用药监测每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所
17、开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。落实抗菌药物处方点评制度和建立抗菌药物应用情况排落实抗菌药物处方点评制度和建立抗菌药物应用情况排名、公示和诫勉谈话制度名、公示和诫勉谈话制度每个月组织对每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。份处方、医嘱。组织专项点评：（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科组织专项点评：（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）类切口手术和介入治疗病例）对合理使用抗菌
18、药物前对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。处方权
19、。北京市垂杨柳医院2011年5月27日医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：开展调查，根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本机构异常半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；前列的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；物；企业违规销售的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。（四）（四）持续监测、强化改进持续监测、强化改进加大监督管
20、理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况北京市垂杨柳医院2011年5月27日主要特色：主要特色：2019年就已在年就已在药事管理与药物治疗委员会下设立抗菌药物工药事管理与药物治疗委员会下设立抗菌药物工作组，作组，并有工作职责，为抗菌药物管理提供组织保障。并有工作职责，为抗菌药物管理提供组织保障。医院医务科、院感科、药剂科分别负责抗菌药物临床使用管医院医务科、院感科、药剂科分别负责抗菌药物临床使用管理、预防用药及细菌耐药性监测管理、药物用量动态监测管理、预防用药及细菌耐药性监测管理、药物用量动态监测管理等工作，职责明确，各司其职，通力协作，在抗菌药物
21、临理等工作，职责明确，各司其职，通力协作，在抗菌药物临床应用管理中发挥了重要作用。床应用管理中发挥了重要作用。我院制定了抗菌药物临床应用规范和手术预防用抗菌药物管我院制定了抗菌药物临床应用规范和手术预防用抗菌药物管理规定及抗菌药物分级管理制度等一整套制度，并每年按照理规定及抗菌药物分级管理制度等一整套制度，并每年按照卫生部新政策法规进行制度修订。有效促进了抗菌药物的合卫生部新政策法规进行制度修订。有效促进了抗菌药物的合理使用。理使用。1.实施合理用药动态监测，持续改进抗菌药物的合理使用。实施合理用药动态监测，持续改进抗菌药物的合理使用。二、我院抗菌药物管理情况汇报二、我院抗菌药物管理情况汇报北
22、京市垂杨柳医院2011年5月27日2019年更名原医院药事管理委员会为年更名原医院药事管理委员会为药事管理与药物治疗委员会药事管理与药物治疗委员会 将药物治疗管理工作转变为该委员会主要职能之一将药物治疗管理工作转变为该委员会主要职能之一 并修订并修订“药事管理与药物治疗委员会工作制度药事管理与药物治疗委员会工作制度”突出强调：突出强调：药事管理与药物治疗委员会及各小组药事管理与药物治疗委员会及各小组 在在药品临床应用管理药品临床应用管理中的职责和作用中的职责和作用医院药事管理与药物治疗委员会医院药事管理与药物治疗委员会 北京市垂杨柳医院2011年5月27日定期召开抗菌药物管理工作会议定期召开抗
23、菌药物管理工作会议 学习相关文件学习相关文件 修订管理制度和规范修订管理制度和规范 汇报监测情况汇报监测情况 拟定工作计划拟定工作计划 制定干预措施制定干预措施 监控干预成效监控干预成效北京市垂杨柳医院2011年5月27日 每月抗菌药物使用强度（每月抗菌药物使用强度（DDDs）进行监测）进行监测 每月门诊处方分析抗菌药物就诊使用百分率每月门诊处方分析抗菌药物就诊使用百分率 每月抗菌药物使用金额排名前十位进行公示每月抗菌药物使用金额排名前十位进行公示 每月抗菌药物病历点评每月抗菌药物病历点评 预防用抗菌药物病历点评预防用抗菌药物病历点评 每月住院患者抗菌药物使用率进行监测每月住院患者抗菌药物使用
24、率进行监测抗菌药物合理用药动态监测抗菌药物合理用药动态监测 北京市垂杨柳医院2011年5月27日标准标准l合理用药规范l本院药品目录l抗菌药物分级管理动态监测和评估动态监测和评估l门诊处方指标分析l问题处方指标分析l抗菌药物使用评估l血液制剂使用评估l病历用药分析上报和评价上报和评价根本问题的原因分析根本问题的原因分析l医务部l药委会l院感干预干预/策略策略l规范用药行为l对处方者的教育培训l信息反馈l管理和制度干预合理用药动态监测和干预体合理用药动态监测和干预体系系持续改进持续改进-合理用药合理用药 北京市垂杨柳医院2011年5月27日小小 结结 完善组织，健全制度，是基础保证完善组织，健全制度，是基础保证 借助信息化，加强监测，是管理手段借助信息化，加强监测，是管理手段 指南规范，教育培训，是改进方法指南规范，教育培训，是改进方法 合理用药、提高质量，是管理目标合理用药、提高质量，是管理目标 关注抗菌药物的使用关注抗菌药物的使用 关注我们的明天关注我们的明天 北京市垂杨柳医院2011年5月27日 敬请指教敬请指教
