1、 潘承恩 西安交通大学医学院附属第一医院 继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。说在前面说在前面 结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术 后，有长期存活甚至治愈的可能性。小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转 移，容易
2、切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严 格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植 也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。说在前面说在前面 结肠癌肝脏转移结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）肝右叶+4段=85%被切除保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗无新辅助化疗结直肠癌转移的自然规律结直肠癌转移的自然规律 结直肠癌常仅向肝脏转移结直肠癌常仅向肝脏转移 同步同步(synchronous)转移的占患者的转移的占患者的15%15%30%30%3 3年内异时年内异时(metachronous)转移的占患者的转移的占患者的15%15%30
3、%30%未治病例中位存活通常报道为未治病例中位存活通常报道为6-186-18月月 没有自然长期存活者没有自然长期存活者肝外转移对手术的影响肝外转移对手术的影响(最常见部位最常见部位)结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证 淋巴结转移淋巴结转移肝蒂肝蒂 =是是?刮除术刮除术腹腔动脉或它处腹腔动脉或它处 =否否 腹膜转移腹膜转移 =否否 肺转移肺转移如果能切除如果能切除 =是是如果不能切除如果不能切除 =否否 骨转移骨转移=否否作者作者年份年份例数例数手术死亡手术死亡率率生存率生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Sche
4、ele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%-5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38%34%58%41%58%结直肠转移癌肝切除后结直肠转移癌肝切除后5年存活率年存活率结直肠癌结直肠癌肝转移肝转移获益获益5 5年存活率年
5、存活率30%40%可切除的10%20%不可切除的80%90%静脉化疗动脉化疗其他 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004 患者98-33038970153131283926 56 化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu
6、-Fol-Irino 二次切除 18(19%)11 53(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%)5年生存-40%50%39%-不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol Fu-Fol方案:第1天 LOHP;第2天 CPT-11;第3天 Fu-Fol方案:CF 200mg/m2 d1(CF-叶酸钙);5Fu 400mg/m2 bolus d1;5Fu 2.4-3.6g/iv conti Oxali oxaliplatin(LOHP),草酸铂(奥沙利铂)Irino Irinote
7、can,CPT-11，开普拓Campto病例：多病灶不能切除病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十个疗程分二期肝切除2.5年后因为复发第三次肝切除4 年出现肺转移化疗+肺切除肺复发7.2 年死亡Years20406080100012345(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 61 1、2 2和和3 3次肝
8、切除术后存活情况次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）（自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepatectomyOnly 2 hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%Adam R et al,Ann Surg 2003 化疗对肝脏的影响-淤血-纤维化门静脉栓塞门静脉栓塞入路入路门静脉栓塞前门静脉栓塞后1月-74%59%+-60%41%-+-53%32%-+-46%25%-+44%23%+-33%14%+-+-26%9%+-+24%8%-+-19%5%-+-+17%4%-+11%2%+-6%1%+-+5%0%+-+2%
9、0%-+1%0%+0%0%Cox et al.Regression models and life tables.J R.Stat Soc 1972 癌灶 10 cm直肠癌转移灶2Ca 19-91003年 5年存 活 情 况 0 因素1因素2因素3因素4因素影响存活的影响存活的4个因素个因素技术上难以切除技术上难以切除新辅助化疗 门静脉栓塞 切除+冷冻手术(射频消融)分二期肝切除 1.当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。2.这些患者获益全部都差。5年与10年生存率分别为33%和 22%。3.4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差。u 原发于直肠u 2 个转移灶u 10 cmu Ca 19-9 100。不能切除的肝转移灶不能切除的肝转移灶射频消融治疗射频消融治疗导入导入开伞开伞射频消融治疗射频消融治疗肝转移癌切除术肝转移癌切除术 专科手术专科手术 死亡率很低死亡率很低 适应证广适应证广 辅助治疗愈来愈多辅助治疗愈来愈多 长期生存的唯一机会长期生存的唯一机会
