1、中 枢 神 经 系 统感 染 性 疾 病神 经 病 学 教 研 室雷 晶v掌握病毒性脑炎、结核性脑膜炎的临床表掌握病毒性脑炎、结核性脑膜炎的临床表现、治疗原则。现、治疗原则。v熟悉病毒性脑炎、结核性脑膜炎的诊断与熟悉病毒性脑炎、结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断。鉴别诊断。v了解病毒性脑炎和结核性脑膜炎的病因、了解病毒性脑炎和结核性脑膜炎的病因、发病机制、病理改变发病机制、病理改变 。教学要求教学要求 概概 述述 中枢神经系统中枢神经系统(CNS)感染是指感染是指:各种生物性病各种生物性病原体原体(病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等次体和朊蛋白等)侵犯侵犯
2、CNS实质、被膜及血管实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。疾病。CNS感染性疾病感染性疾病根据病因分类：根据病因分类：l病毒性感染，最常见的感染类型病毒性感染，最常见的感染类型v非病毒性感染非病毒性感染 CNS感染性疾病根据感染的感染性疾病根据感染的部位分类部位分类:l脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质。侵犯脑和（或）脊髓实质。l脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜。要侵犯脑和（或）脊髓软膜。l脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受脑膜脑炎：脑实质与脑膜合
3、并受累累。lCNS感染途径：感染途径：l 血性感染血性感染l 直接感染直接感染l 神经干逆行感染神经干逆行感染 第一节 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎重点：重点：单纯性疱疹病毒性脑炎单纯性疱疹病毒性脑炎的临床的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则难点：难点：单纯性疱疹病毒性脑炎单纯性疱疹病毒性脑炎的鉴别的鉴别诊断及辅助检查诊断及辅助检查 概概 念念l是由单纯疱疹病毒（是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）引起的引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。国外最常见的病毒感染性疾病。国外HSE发病率为（发病率为（48）/10万，患病率为万，患
4、病率为10/10万；万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。国内尚缺乏准确的流行病学资料。HSV最常累最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和血性坏死和/或变态反应性脑损害，故或变态反应性脑损害，故HSE又称又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。病因及发病机制病因及发病机制vHSV是一种嗜神经是一种嗜神经DNA病毒，分为病毒，分为I型和型和II型，近型，近90%的人类的人类HSE是由是由I型引起，型引起，6%15%系由系由II型所型所致。致。v病毒先引起病毒先引起23周的口腔和呼吸道原发感染，沿三周的口腔和呼吸道原发感
5、染，沿三叉神经各分枝轴索逆行至三叉神经节。叉神经各分枝轴索逆行至三叉神经节。v数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发数年后或机体免疫力低下时，非特异性刺激可诱发病毒激活，故约病毒激活，故约70%HSE起因于内源性病毒的活化，起因于内源性病毒的活化，仅约仅约25%的病例是由原发感染所致。的病例是由原发感染所致。病病 理理v颞叶、额叶等部位出血性坏死。颞叶、额叶等部位出血性坏死。v脑神经细胞和胶质细胞坏死，血管壁变性，脑神经细胞和胶质细胞坏死，血管壁变性，坏死，血管周围可见淋巴细胞，浆细胞侵润，坏死，血管周围可见淋巴细胞，浆细胞侵润，小胶质细胞增生，细胞核内可见小胶质细胞增生，细胞核内可见C
6、owdry A型型胞函体。胞函体。临临 床床 表表 现现v任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，50%以上见于以上见于20岁以上。岁以上。四季均可发病。原发病感染的潜伏期为四季均可发病。原发病感染的潜伏期为2-21天，平均天，平均6天；前驱期可有发热、全身不适，天；前驱期可有发热、全身不适，头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状；病头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状；病程一般为程一般为1-2个月。个月。v多急性起病，多急性起病，1/4患者有口唇疱疹史；体温患者有口唇疱疹史；体温可达可达38.440.0，常见头痛，恶心、呕吐、，常见头痛，恶心、呕吐、轻微的意识和人格改变。轻微的意识和人格改变。v部分病
7、人以全身性或部分运动性癫痫部分病人以全身性或部分运动性癫痫 发作首发。发作首发。v精神症状：主要表现为认知功能障碍，精神症状：主要表现为认知功能障碍，错觉幻觉及各种妄想，可为首发症状。错觉幻觉及各种妄想，可为首发症状。v意识障碍表现为：模糊或谵妄，嗜睡、意识障碍表现为：模糊或谵妄，嗜睡、昏睡，昏迷或去皮质状态。也可为首昏睡，昏迷或去皮质状态。也可为首 发症状。发症状。临临 床床 表表 现现v神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻神经症状：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻 痹，痹，共济失调，震颤舞蹈样动作，肌共济失调，震颤舞蹈样动作，肌 阵挛，脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑阵挛，脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑
8、损害表现。损害表现。v重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿 引起颅内高压，甚至脑疝死亡。引起颅内高压，甚至脑疝死亡。临临 床床 表表 现现（一）l脑电图，可出现弥漫性高波幅漫波，以脑电图，可出现弥漫性高波幅漫波，以颞叶、额区明显颞叶、额区明显,也可出现颞区尖波、棘也可出现颞区尖波、棘波。波。辅辅 助助 检检 查查 辅辅 助助 检检 查查v头颅头颅CT：可见一侧或双侧颞叶、海马及：可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，如有出血更边缘系统局灶性低密度区，如有出血更支持此病，支持此病，MRI示脑内示脑内T1低信号，低信号，T2高高信号病灶。信号病灶。v脑脊
9、液检查：压力正常或轻度增高，重者脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重者 可明显增高；细胞数明显增多，以淋巴细可明显增高；细胞数明显增多，以淋巴细 胞或多形核细胞为主，可有红细胞数增多胞或多形核细胞为主，可有红细胞数增多 ，一般为，一般为50-100106/L；蛋白质呈轻、中；蛋白质呈轻、中 度增高；糖和氯化物正常。度增高；糖和氯化物正常。v脑脊液病原学检查：脑脊液病原学检查：HSV-lgM、-lgG特异特异 性抗体检测，病程中性抗体检测，病程中2次及次及2次以上抗体滴次以上抗体滴 度呈度呈4倍以上增加即可确诊；倍以上增加即可确诊；CSF中中HSV-DNA检测，部分病例用检测，部分病例用PCR能检
10、测出病能检测出病 毒毒DNA，标本最好在发病后，标本最好在发病后2周内送检。周内送检。辅辅 助助 检检 查查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 临床诊断依据：临床诊断依据：l上唇或生殖道疱疹史，或本次发病有上唇或生殖道疱疹史，或本次发病有 皮肤粘膜疱疹。皮肤粘膜疱疹。l发热，明显的精神行为异常；癫痫发发热，明显的精神行为异常；癫痫发 作；意识障碍及早期出现的局灶性的作；意识障碍及早期出现的局灶性的 神经系统损害体征。神经系统损害体征。l脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化 物正常。物正常。临床诊断依据：临床诊断依据：l脑电图以颞额区损害为主的弥漫性异常。脑电图以颞额区损
11、害为主的弥漫性异常。v头颅头颅CT或或MRI发现颞额叶局灶性出血脑软发现颞额叶局灶性出血脑软化灶。化灶。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v特异性抗病毒药物治疗有效，间接支持诊断特异性抗病毒药物治疗有效，间接支持诊断。l 确诊尚需选择如下检查（任选其一）确诊尚需选择如下检查（任选其一）：v脑脊液中发现脑脊液中发现HSV抗原或抗体；抗原或抗体；v脑组织活检发现组织细胞核内包函体，脑组织活检发现组织细胞核内包函体，或原位杂交发现或原位杂交发现HSV病毒核酸病毒核酸v脑脊液脑脊液PCR检测发现该病毒检测发现该病毒DNA；v PCR检查脑脊液中其它病毒，以除检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致的脑炎。外
12、其它病毒所致的脑炎。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断v带状疱疹病毒性脑炎：少见，由带状疱疹病带状疱疹病毒性脑炎：少见，由带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根、脊神经节毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根、脊神经节神经元或脑神经感觉神经节的神经细胞内，神经元或脑神经感觉神经节的神经细胞内，极少侵犯中枢神经系统。本病是由带状疱疹极少侵犯中枢神经系统。本病是由带状疱疹病毒感染后引起的变态反应性脑损害，临床病毒感染后引起的变态反应性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。病变程度相对较轻，预后较好，症状和体征。病变程度相对较轻，预后较
13、好，由于病人多有胸腰部带状疱疹病史，头颅由于病人多有胸腰部带状疱疹病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗原抗体和病毒核酸阳性。出该病毒抗原抗体和病毒核酸阳性。v 结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合CSFCSF淋淋巴细胞增多及糖、氯化物含量减低等特征巴细胞增多及糖、氯化物含量减低等特征性改变，性改变，CSFCSF抗酸涂片和抗酸涂片和PCRPCR检查等可做出检查等可做出诊断。诊断。鉴别诊断鉴别诊断 治治 疗疗 l治疗原则：早期诊断和治疗是降低本
14、病治疗原则：早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，免死亡率的关键，主要包括病因治疗，免疫治疗和对症支持治疗。疫治疗和对症支持治疗。抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗v 无环鸟苷（阿昔洛韦、无环鸟苷（阿昔洛韦、Acyclovir）为一）为一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合的合成，具有很强的抗成，具有很强的抗HSV作用。剂量为：作用。剂量为：1530mg（kgd），分），分3次静点或次静点或500mg/次，每次，每8小时一次，连用小时一次，连用14-21日。日。副作用：瞻望，震颤，皮疹，血尿，血副作用：瞻望，震颤，皮疹，血尿，血清转氨酶暂时性升高等。清转氨
15、酶暂时性升高等。v更昔洛韦（更昔洛韦（Ganciclovir），作用是阿昔洛韦的），作用是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低。数十倍，毒性较低。5-10mg/(kgd)，静点，静点，每每12小时一次，疗程小时一次，疗程14-21日。日。副作用：肾功损害和骨髓抑制，停药可恢复。副作用：肾功损害和骨髓抑制，停药可恢复。抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗激素治疗激素治疗l皮质类固醇激素：急性期甲基强的松龙短程冲皮质类固醇激素：急性期甲基强的松龙短程冲击疗法，击疗法，500-1000mg,ivgtt,qd,连用连用3-5次；次；也可用地塞米松也可用地塞米松10-20mg,ivgtt，qd，10天左天左右为一疗程；随
16、后改用强的松右为一疗程；随后改用强的松30-50mg，po,qd,每每3-53-5天减天减5-10mg5-10mg，逐步减量停用；，逐步减量停用；激素药物治疗激素药物治疗v全身对症支持治疗，加强护理。全身对症支持治疗，加强护理。v恢复期可行康复治疗。恢复期可行康复治疗。治治 疗疗 第二节第二节 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,TBM重点：结核性脑膜炎的临床表现、重点：结核性脑膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗原则诊断、鉴别诊断与治疗原则难点：结核性脑膜炎的鉴别诊断及难点：结核性脑膜炎的鉴别诊断及辅助检查辅助检查 概 念 是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓是由
17、结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。系统结核病。病病 因因 和和 发发 病病 机机 制制 由结核分枝杆菌感染所，发病有两个由结核分枝杆菌感染所，发病有两个过程过程:v首先结核杆菌经血播散后在软脑膜下首先结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植形成结核结节。种植形成结核结节。v结核结节破溃，大量结核杆菌进入蛛结核结节破溃，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起发病。网膜下腔，引起发病。病病 理理l 脑膜弥漫性渗出性炎症，主要感染颅脑膜弥漫性渗出性炎症，主要感染颅底脑膜，可见脑底部蛛网膜下腔（脚间池、底脑膜，可见脑底部蛛网膜下腔（脚间池、交叉池、环
18、池等）内有大量灰黄色或淡黄交叉池、环池等）内有大量灰黄色或淡黄色浑浊校样渗出物。色浑浊校样渗出物。临临 床床 表表 现现v结核中毒症状：多数病人可有全身毒性结核中毒症状：多数病人可有全身毒性症状，发热持续时间较长，可多达数周，症状，发热持续时间较长，可多达数周，一般多为午后低热。其次可有盗汗，疲一般多为午后低热。其次可有盗汗，疲乏无力，消瘦等。乏无力，消瘦等。v急性或亚急性起病，病程较长，常缺乏急性或亚急性起病，病程较长，常缺乏结核接触史。发热，头痛、呕吐是早期结核接触史。发热，头痛、呕吐是早期最常见的临床表现。最常见的临床表现。体检：脑膜刺激征明显，可有意识模糊，体检：脑膜刺激征明显，可有意
19、识模糊，视乳头水肿等。视乳头水肿等。临临 床床 表表 现现发病发病48周常出现脑实质损害的症状：周常出现脑实质损害的症状：v精神症状：萎靡、淡漠、谵妄或妄想。精神症状：萎靡、淡漠、谵妄或妄想。v癫痫发作（继发性）。癫痫发作（继发性）。v意识障碍（由浅至深）。意识障碍（由浅至深）。v肢体瘫痪，表现多样肢体瘫痪，表现多样。临临 床床 表表 现现v脑神经损害：较常见，以动眼、外展、脑神经损害：较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累，原因为颅底炎性面和视神经最易受累，原因为颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫所致。渗出物的刺激、粘连、压迫所致。v颅内压增高：早期轻中度增高颅内压增高：早期轻中度增高,晚期
20、增高晚期增高明显明显.临临 床床 表表 现现l老年人的特点：头痛、呕吐较少，颅内压老年人的特点：头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数增高的发生率低，约半数CSF改变不典型。改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较多。而引起脑梗塞的较多。辅辅 助助 检检 查查v半数患者结核菌素试验阳性，或胸半数患者结核菌素试验阳性，或胸片可见活动性或陈旧性结核病灶。片可见活动性或陈旧性结核病灶。vCSF压力增高，外观无色透明或微压力增高，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成。淋巴细黄，静置后可有薄膜形成。淋巴细胞 显 著 增 高，但 一 般
21、不 超 过胞 显 著 增 高，但 一 般 不 超 过500106/L，蛋白中度升高，糖和，蛋白中度升高，糖和氯化物下降。氯化物下降。辅辅 助助 检检 查查l脑脊液结核菌培养是诊断结核性脑膜炎的金标脑脊液结核菌培养是诊断结核性脑膜炎的金标准，耗时；脑脊液涂片抗酸染色法简便、经济，准，耗时；脑脊液涂片抗酸染色法简便、经济，但敏感性差。但敏感性差。诊诊 断断v结核病史或结核接触史（或者颅外结核病史或结核接触史（或者颅外结核史）。结核史）。v临床表现。临床表现。vCSF特征性改变，相关辅助检查。特征性改变，相关辅助检查。v新型隐球菌脑膜炎：有慢性消耗性疾病或新型隐球菌脑膜炎：有慢性消耗性疾病或全身免疫
22、缺陷疾病的病史。起病隐匿进展全身免疫缺陷疾病的病史。起病隐匿进展缓慢，病情呈进行性加重。早期有不规则缓慢，病情呈进行性加重。早期有不规则低热或间歇性关节痛。脑膜刺激征明显，低热或间歇性关节痛。脑膜刺激征明显，精神症状，局灶性神经体征、癫痫发作，精神症状，局灶性神经体征、癫痫发作，颅神经损害，颅内高压征。预后差。颅神经损害，颅内高压征。预后差。CSF压力高，细胞数以淋巴细胞增高为主，蛋压力高，细胞数以淋巴细胞增高为主，蛋白含量增高，糖含量降低，墨汁梁色检出白含量增高，糖含量降低，墨汁梁色检出隐球菌可确诊。隐球菌可确诊。鉴 别 诊 断v化脓性脑膜炎：起病急，高热、症状重。化脓性脑膜炎：起病急，高热
23、、症状重。多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显。脑脊液早期可为清肤出血点，皮疹明显。脑脊液早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样；细胞数明显增亮，稍后混浊或呈米汤样；细胞数明显增高，以中性粒细胞为主。高，以中性粒细胞为主。鉴 别 诊 断 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 ：l早期给药早期给药l合理选药合理选药l联合用药联合用药l系统治疗系统治疗 WHO WHO建议的一线用药建议的一线用药 激激 素素 治治 疗疗l可减轻中毒症状，抑制炎症反应及脑水肿，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及脑水肿，降低颅内压和抑制纤维化，防止粘连。适用降低颅内压和抑制纤维化，防
24、止粘连。适用于病情严重，颅内压增高，蛛网膜下腔阻塞，于病情严重，颅内压增高，蛛网膜下腔阻塞，伴局灶性神经系统体征者。成人：强的松伴局灶性神经系统体征者。成人：强的松1mg/（kgd）或地塞米松）或地塞米松1020mg，儿童：，儿童：强的松强的松13mg/（kgd）或地塞米松）或地塞米松8mg（0.30.6mg/kgd），上述剂量维持），上述剂量维持34周，周，再减量再减量23周后停药。周后停药。辅助鞘内注射辅助鞘内注射l 蛛网膜下腔粘连、梗阻严重时可选用蛛网膜下腔粘连、梗阻严重时可选用此法，地塞米松此法，地塞米松510mg，a-糜蛋白醇糜蛋白醇4000U透明质酸醇透明质酸醇1500U，每隔，每
25、隔2-3天天1次，次，注药要缓慢，症状消退后每周注药要缓慢，症状消退后每周2次；体征次；体征消失后，消失后，12周周1次直至次直至CSF检查正常。脑检查正常。脑脊液压力高的病人慎用此法。脊液压力高的病人慎用此法。其他治疗其他治疗v颅内高压可用脱水剂；颅内高压可用脱水剂；v注意水电、解质平衡，营养支持治疗；注意水电、解质平衡，营养支持治疗；v保护肾脏和肝脏的功能，注意抗结核保护肾脏和肝脏的功能，注意抗结核药的副作用。药的副作用。预预 后后v与患者年龄、病情程度、入院时有无与患者年龄、病情程度、入院时有无 意识障碍、抗痨治疗迟早有关。意识障碍、抗痨治疗迟早有关。v发病时昏迷是预后不良的重要指征。发病时昏迷是预后不良的重要指征。v婴幼儿和老年人一般预后较差。婴幼儿和老年人一般预后较差。
