1、 消渴病肾病中医辨证论治消渴病肾病中医辨证论治 “中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率”我国糖尿病患病率9.7%，糖尿病患者9240万，糖尿病前 期患者1.42亿。中国成年人糖尿病患病率中国成年人糖尿病患病率11.6%11.6%上海交大医学院附属瑞金医院宁光团队与中国疾病预防控制中心赵文华团队日前共同完成一项调查研究。结果显示，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，接受治疗的糖尿病患者的血糖控制率为39.7%。这是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白 6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物美国医学会杂志。据美国糖尿病协会(A
2、merican Diabetes Association，ADA)的数据显示，美国20岁以上成年人的糖尿病患病率为11.3%。调查选取全国98658名成人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。调查显示，2019年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%，农村居民为10.3%。研究还显示，中国成年人群中糖尿病前期患病率为50.1%。ADVANCE：蛋白尿、蛋白尿、eGFR 与心血管危险与心血管危险MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMic
3、roNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)a)Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hypertension.HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(on-line)1.
4、21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*RENAAL:基线蛋白尿水平决定基线蛋白尿水平决定2型糖尿病患者心脏事件终点型糖尿病患者心脏事件终点De Zeeuw et al.Circulation 2019;110:9217心血管终点心血管终点心衰心衰012243648Month0204060%with CV endpoint3.0g/24h1.5 g/24h012243648Month0204060%with heart failure endpoint3.0 g/24h1.5 g/24h急性低血
5、糖减少约2222的肾血流肾小球滤过率降低1919肾功能不全 Diabetic Nephropathy Diabetic Nephropathy -cells -cells糖尿病合并非糖尿病肾病的发病率 Pham TT et al.Prevalence of Nondiabetic Pham TT et al.Prevalence of Nondiabetic Renal Disease in Diabetic Patients.Renal Disease in Diabetic Patients.Am J Nephrol 2019;27:322328 Am J Nephrol 2019;27:
6、322328 233233例例2 2型糖尿病患者的肾穿病理分析：型糖尿病患者的肾穿病理分析：NDRD:124NDRD:124例（例（53.2%53.2%）NDRD+DGS:45NDRD+DGS:45例例(19.3%)(19.3%)单纯单纯DGS:64DGS:64例例(27.5%)(27.5%)经典文献Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Renal Protection in Nondiabetic Patients:The Data of the Meta-Analyses J.Am.Soc.Nephrol.,Mar 2019;16:S58
7、-S63.Progression rate to end-stage renal failure in non-diabetic kidney diseases:a multivariate analysis of determinant factors Nephrol.Dial.Transplant.,Jan 2019;10:1353-1360.High Level of Proteinuria During Treatment With ReninAngiotensin Inhibitors Is a Strong Predictor of Renal Outcome in Nondiab
8、etic Kidney Disease J.Clin.Pharmacol.,Jul 2019;51:1025-1034.Long-term retinal,renal and cardiovascular outcomes in diabetic chronic kidney disease without proteinuria Nephrol.Dial.Transplant.,Jan 2019;27:310-317.Glycated haemoglobin and the incidence of end-stage renal disease in diabetics Nephrol.D
9、ial.Transplant.,Jul 2019;26:2238-2244.消渴病肾病中医病名 肾消 也曰内消 消肾 消瘅 下消 消渴性肾病 消渴病肾病 国家中医药管理局优势病种方案统一为“消渴病肾病”。湿阻血瘀浊毒痰凝消渴病肾病虚损水停肾元虚损为本，肾元虚损为本，湿、热、瘀、毒蕴结为标。湿、热、瘀、毒蕴结为标。消渴病肾病病程演变规律消渴病肾病病程演变规律微量蛋白尿微量蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿肾衰竭肾衰竭气阴双虚气阴双虚脾肾阳虚脾肾阳虚阴阳俱虚阴阳俱虚尿浊尿浊水肿水肿关格关格糖尿病肾病糖尿病肾病消渴病肾病肾脏功能改变是肾气虚损加重的标志消渴病肾病肾脏功能改变是肾气虚损加重的标志消渴病肾病中医
10、病机转换消渴病肾病中医病机转换消渴病肾病临床蛋白尿是肾气虚损向肾元虚损转换的临床标志消渴病肾病临床蛋白尿是肾气虚损向肾元虚损转换的临床标志消渴病肾病尿毒症期是肾元虚损、毒瘀湿痰互结的临床标志消渴病肾病尿毒症期是肾元虚损、毒瘀湿痰互结的临床标志 消渴病肾病微量蛋白尿是肾气虚第一个临床标志消渴病肾病微量蛋白尿是肾气虚第一个临床标志消渴病肾病肾脏损伤的结构改变是毒瘀互结的标志消渴病肾病肾脏损伤的结构改变是毒瘀互结的标志消渴病肾病高血压是肝肾阴虚、虚风内动、肝阳上亢标志消渴病肾病高血压是肝肾阴虚、虚风内动、肝阳上亢标志消渴病肾病水肿、消渴病肾病水肿、GFRGFR下降是肾元虚损、气化功能损害的临床标志下
11、降是肾元虚损、气化功能损害的临床标志 随着蛋白尿的增加、GFR下降，肾元虚损逐步加重，中医学病机转换阳损及阴、阴阳俱虚、肾脏功能俱败消渴病肾病消渴病肾病逐步加重逐步加重消渴病肾病中医辨证把握要点：湿、毒、瘀消渴病肾病中医辨证把握要点：湿、毒、瘀气阴气阴湿热湿热水湿燥热燥热消渴病肾病 丹溪心法中湿篇：“湿之为病，有自外入者，有自内生者，必审其方土之病源，东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄，西北地高，人多食生冷湿面潼酪，或饮酒后寒气拂郁，湿不能越，做腹皮胀疼，甚则水臌胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出者也，辨其元气多少，而通利其二便，则
12、其根在内也。”。消渴病肾病之“湿”多自内生，无处不到。消渴病肾病湿热之属性、转变，初病多见于湿热并重，或热重于湿，无处不到。中晚期多见于湿重于热，或以湿为主，以三焦分布为主，多凝聚成痰，多与毒瘀互结。糖尿病肾病中医病机传变标实“湿热”特点消渴病肾病中医病机传变标实消渴病肾病中医病机传变标实“瘀血瘀血”特点特点 （1 1）多有消渴病持续而来。）多有消渴病持续而来。（2 2）贯穿消渴病肾病始终。）贯穿消渴病肾病始终。（3 3）易与毒结、痰结，形成）易与毒结、痰结，形成“毒瘀互结毒瘀互结”、“毒毒 瘀痰凝瘀痰凝”之侯。之侯。（4 4）瘀血属性之病机转换，当辩机体脏腑气血阴）瘀血属性之病机转换，当辩机
13、体脏腑气血阴 阳之变化。阳之变化。（5 5）无处不在，阻塞经络脏腑，变证丛生。）无处不在，阻塞经络脏腑，变证丛生。消渴病肾病病机转换消渴病肾病病机转换 多有消渴病病久及肾转变而来。消渴病病机多为阴虚燥热为关键病机，消渴病肾病早期多见阴虚燥热，阴虚及气、燥热伤气之侯，此期气阴双虚或阴虚为主兼有余热未清、瘀毒内结之侯，或气虚为主、阴虚为辅兼有瘀毒内结、湿重于热之证。气阴双虚若气虚偏重，则湿重于热，瘀毒内结则瘀重明显、毒结之侯偏轻，逐步向阳虚转换，阳损及阴终至阴阳俱虚。气阴双虚若阴虚偏重，则热重于湿、瘀毒内结之侯均重。热结毒瘀之证看腑病之侯，气阴双虚、阴阳转换之侯看本脏之证，病性定位看三焦脏腑病性属
14、性以定位。（1）尿微量蛋白排泄不稳定期（2）尿微量白蛋白排泄稳定期（3）临床期早期24小时尿蛋白定量0.5克，1.5克（4）GFR（1）阴虚燥热、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹（1）气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、湿瘀互结、肾络瘀痹（1）气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、痰瘀互结、肾络瘀痹（1）气阴双虚、毒瘀互结气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、湿瘀互结脾肾气虚、湿瘀互结、肾络瘀痹、肾络瘀痹、（2）特别注意肺脾肾三脏功能影响病机传变特点消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指
15、征：消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征：20192019年年KDOQIKDOQI指南建议指南建议:T2D:T2D出现下列情况可考虑出现下列情况可考虑NDRDNDRD （1 1）无糖尿病视网膜病变，）无糖尿病视网膜病变，（2 2）GFRGFR迅速下降，迅速下降，（3 3）急剧增多的蛋白尿或肾病综合征，）急剧增多的蛋白尿或肾病综合征，（4 4）顽固性高血压，）顽固性高血压，（5 5）尿沉渣活动性表现：红细胞增加，）尿沉渣活动性表现：红细胞增加，（6 6）其他系统性疾病体征，）其他系统性疾病体征，（7 7）ACEIACEI或或ARBARB治疗后治疗后2-32-3月月GFRGFR下降超过下降超过30
16、%30%。出现上述情况。出现上述情况建议肾脏活检明确诊断。建议肾脏活检明确诊断。消渴病肾病中医辨证临床难点分析目前糖尿病肾病不同分期和CKD分期没有糖尿病肾病早期尿微量白蛋白排泄不稳定期诊断，从病理生理学角度需要深入认识，尿微量蛋白排泄不稳定期即可以考虑糖尿病肾病诊断，大约每年有2-5%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿。糖尿病出现微量白蛋白尿是血管内皮细胞损伤逐步加重的标志，并且也是预示心脑血管事件发生率增加的标志。糖尿病患者出现持续性微量白蛋白尿增加是肾脏足细胞损伤的标志，肾小管损伤指标早期提示是肾小管上皮细胞损伤的标志，可以诊断为糖尿病肾病早期。消渴病肾病中医辨证临床难点分析40-50%糖尿病
17、微量白蛋白尿期的患者出现心脏血管事件（心衰、不稳定性心绞痛、心肌梗塞）和中风，需要特别重视分析无症状性心肌缺血、心肌梗塞、TIA、脑干部位和小脑部位血管梗塞等恶性事件的诊断。控制不佳的微量白蛋白尿期患者大约10年出现肾衰竭。随着糖尿病肾病不同期，临床出现正常微量白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、大量蛋白尿期、慢性肾衰竭期的死亡率分别为0.7%、2%、3.5%、12.1%；心脏事件发生率分别为11%、26%、44%、71%，因此糖尿病肾病患者微血管和大血管损伤严重，各种并发症发生率高，防治困难，控制困难，中西医结合临床治疗需要深入认识分析。消渴病肾病中医临床诊治要点把握我们认为中西医结合临床消渴病肾病
18、优势病种特色发挥最佳治疗切入点可能为微量白蛋白尿不稳定期、微量白蛋白尿期和临床期（24小时尿蛋白定量2g,肾小球滤过率60ml/min）三期，针对此三期治疗也体现中医学“既病防变”的中心思想，而针对不同期深入研究中西医结合临床病机转换要点、病情演变，如何结合中医学“毒瘀互结、气阴双虚、肾络瘀痹”病机要点为介入点、分析其演变规律，积极应用解毒通络保肾为主方剂，是提高中医学临床疗效的关键，也是延缓消渴病肾病临床进展到GFR下降到肾衰竭期的最佳治疗阶段。消渴病肾病中医临床诊治要点把握对于消渴病肾病临床期24小时尿蛋白定量2g,肾小球滤过率60ml/min患者，属于消渴病肾病临床进展快速期，随着蛋白尿
19、增加，GFR下降速率明显增加，中医学肾气虚证后逐步显现，并进行肾气虚向肾阳虚的病机转换。诊治特别需要重视积极控制血糖达标、血脂达标、血压达标、尿酸达标同时，积极应用中医药辨证论治，以减少蛋白尿、减慢GFR下降，稳定肾脏功能，减少心脑血管事件发生率为原则，降压治疗特别重视ACEI和ARB肾脏保护药物应用，结合中医学辨证论治特色应用，特别应用气阴双补补气、温阳之法，结合活血解毒通络方剂，重视肾气虚向肾阳虚病机转换过程，可以获取中医学临床疗效。消渴病肾病中医临床诊治要点把握对于消渴病肾病临床期24小时尿蛋白定量6g,肾小球滤过率30ml/min患者，属于消渴病肾病临床诊治艰难期，此期治疗困难重重，变
20、症丛生，心脑事件发生率明显增加。中医学证候复杂多变，水湿痰凝饮停、热郁瘀毒内生互结，标实之侯越重，本虚越重，获取疗效难度、中医辨证难点明显增加。针对此期治疗原则上稳定肾功能、减少心脑血管事件、减慢进入透析替代治疗时间为原则，中医学辨证论治特别重视GFR下降造成容量负荷过重的饮停痰凝之侯如胸水、腹水、心包积液、肺水肿等证，在辨证论治过程中特别重视本虚如肾气虚、肾阳虚、阴阳俱虚之变，辨清本虚基础上分别加用利水化饮之剂。根据容量负荷变化，特别重视透析替代治疗前准备工作，在保证医疗安全、减少医疗纠纷情况下，合理进行中医学辨证论治治疗。名老中医聂莉芳教授诊治消渴病肾病经验荟萃 治疗此病应权衡正邪标本缓急
21、的关系，正虚的病位以肝脾肾为重心，邪实以瘀血、湿热浊毒滞留为主。中医治疗后不仅可在不同程度上减轻患者的症状，同时可以协同西医，具有降糖、降低蛋白尿及改善肾功能的良好作用，早期气阴双虚者用参芪地黄汤类加减。名老中医吕仁和教授诊治消渴病肾病经验荟萃 吕老认为：消渴病肾病：消渴病进入消瘅期后，并发症不断产生及加重，临床中病症多样，相互掺杂。治疗中强调抓主线，兼顾其他。治疗法则不离调气补血、阴阳，保护脏腑功能；消除陈气、疏通血脉，化瘀清热，及时修正能控制病情，延缓疾病进展，提高患者的生活质量，延长寿命。常用二至丸、当归补血汤、四逆散、六味地黄等进行加减治疗。上海名中医陈以平教授诊治消渴病肾病经验荟萃
22、消渴病肾病早期重视阴虚燥热、湿热内蕴之证，常选用白虎汤加生地、益胃汤或左归饮加减，清热利湿解毒之药常常选用黄芩、金银花、白花蛇舌草、黄连、制大黄等。重视脾气虚与肾阳虚在消渴病肾病发病中作用并重视补益脾气以参苓白术散加减或金匮肾气丸加减，特别重视阴中求阳之法，多选用巴戟天、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶益肾填精之品，善用姜虫，温而不燥、补而不腻，以血肉有情之品，善补精气至虚至损，以虫药善行之体，畅荣脏腑寓补于通。为治疗消渴病肾病至善之药。活血化瘀贯穿始终，常用红花、酒大黄、丹参、赤芍、当归、桃仁、地龙、水蛭、三棱、莪术、山甲、丹皮、三七等。与益气温阳滋阴等药合用，相得益彰。导师杜雨茂教授
23、诊治消渴病肾病经验荟萃病机上：重视肾之阴阳两虚之辩为肾虚之本。肾络瘀阻贯穿疾病之始终。辨证上：早期重视气阴两虚，分气虚阴虚之偏重，虚热瘀血之标实。晚期重视脾肾之气虚、阳虚之关键。治疗上：用经方时方之合方，称世中国之名家。善补脾肾之气、肝肾之阴、脾肾之阳。喜化肾络之瘀血。善清肾络之热毒。善利三焦之湿热。治疗特色：平中见奇、平中见功、平中见效，为我学习之楷模。李建民教授诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方4号（糖尿病肾病早期微量白蛋白尿之毒瘀互结型）石 苇9g 茅 根20g 芦 根30g 公 英30g 地 榆30g 川牛膝30g 丹 参20g 柴 胡12g 车前草30g 白花蛇舌草30g 李建民教授
24、诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方3号方（糖尿病肾病肾病气阴两虚、毒瘀互结型蛋白尿为主）女贞子15g 僵 虫9g 仙鹤草30g 旱莲草20g 石 苇9g 地 榆30g 茅 根20g 川牛膝15g 芦 根30g 公 英30g 白花蛇舌草30g 李建民教授诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方2号方（糖尿病肾病气虚、毒瘀互结型蛋白尿为主）黄 芪15g 女贞子15g 水 蛭3g 僵 虫9g 石 苇9g 茅 根20g 川牛膝15g 红 花6g 公 英30g 地 榆30g 白花蛇舌草30g 李建民教授诊治消渴病肾病经验方 通络保肾复方1号方（糖尿病肾病肾衰竭期肾元虚损、毒瘀互结型）三 七6g 丹 参15g
25、太子参20g 水 蛭6g 大 黄12g 山萸肉12g 制首乌15g 肉苁蓉15g 公 英15g 生黄芪60g 川牛膝30g 姜 虫12g 女贞子20g 仙灵脾15克 必要时熟附子6-12克、葶苈子15克、砂仁6克、陈皮9克合并支饮、悬饮、腹水、胸腹水中医治疗 （1）合并支饮：恶心呕吐、食欲减退、腹胀、便溏、下肢水 肿等候多见，采用“温药和之”之法，小半夏汤和理中 汤加减。（2）合并悬饮：咳嗽气喘、胸闷憋气，采用葶苈大枣泻肺汤 合生脉饮加减。（3）合并腹水：腹胀、便溏、小便减少，采用参苓白术散合 猪苓汤加减或张琪老中医经验茯苓利水汤加减。（4）合并胸腹水者：胸闷憋气、腹胀难忍，下肢水肿明显，按之
26、如泥采用中满分消汤或疏凿饮子加减。李建民教授诊治消渴病肾病经验用药总结李建民教授诊治消渴病肾病经验用药总结早期重视清热解毒活血通络，多选用石苇、茅根、芦根、公英、车前早期重视清热解毒活血通络，多选用石苇、茅根、芦根、公英、车前草、草、白花蛇舌草以清热解毒，选用地榆、川牛膝、丹参、泽兰凉血活白花蛇舌草以清热解毒，选用地榆、川牛膝、丹参、泽兰凉血活血解毒，可以考虑加用水蛭、姜虫、地龙搜风通络。血解毒，可以考虑加用水蛭、姜虫、地龙搜风通络。诊治中多注重益气养阴、平补肝脾肾之品如益气养阴多选用生地、山诊治中多注重益气养阴、平补肝脾肾之品如益气养阴多选用生地、山萸肉、女贞子、太子参、黄芪、沙参、麦冬等。
27、萸肉、女贞子、太子参、黄芪、沙参、麦冬等。诊治中多注重阴中求阳、补肾填精之品，善补肾阴多选用制首乌、熟诊治中多注重阴中求阳、补肾填精之品，善补肾阴多选用制首乌、熟地、山萸肉、旱莲草等，补肾填精助阳多需用菟丝子、女贞子、仙灵地、山萸肉、旱莲草等，补肾填精助阳多需用菟丝子、女贞子、仙灵脾、鹿角胶、枸杞子等。脾、鹿角胶、枸杞子等。补益脾肾之阴、助阳慢生无过之时，诊治中多注重应用健脾之药同时补益脾肾之阴、助阳慢生无过之时，诊治中多注重应用健脾之药同时佐以轻轻理气之品，补脾之药多选用白术、茯苓、山药、苡米，理气佐以轻轻理气之品，补脾之药多选用白术、茯苓、山药、苡米，理气之品多选用砂仁、乌药等，腹胀需要选
28、用大腹皮、莱菔子、川楝子等。之品多选用砂仁、乌药等，腹胀需要选用大腹皮、莱菔子、川楝子等。诊治中多通畅大肠视燥热之轻重，多选用大黄、虎杖、金钱草、桃仁、诊治中多通畅大肠视燥热之轻重，多选用大黄、虎杖、金钱草、桃仁、当归、郁李仁、补阴助阳之剂多需用制首乌、熟地、生地、肉苁蓉、当归、郁李仁、补阴助阳之剂多需用制首乌、熟地、生地、肉苁蓉、麦冬等药。必要时补益之剂与高位结肠透析治疗分开辨证论治。麦冬等药。必要时补益之剂与高位结肠透析治疗分开辨证论治。利水之剂多选用五苓散、猪苓汤、葶苈大枣泻肺汤、中满分消丸、茯利水之剂多选用五苓散、猪苓汤、葶苈大枣泻肺汤、中满分消丸、茯苓利水汤等，特别注意桑白皮、葶苈子
29、、大腹皮、桔梗、杏仁、泽泻、苓利水汤等，特别注意桑白皮、葶苈子、大腹皮、桔梗、杏仁、泽泻、泽兰、车前草、地龙、石苇、茅根、芦根、公英等品应用。泽兰、车前草、地龙、石苇、茅根、芦根、公英等品应用。消渴病肾病中西医结合临床疗效评价标准 我科标准 （1）总指标控制：血糖达标、糖化血红蛋白达标7%以下、血脂达标、GFR稳定。（2）尿蛋白指标控制评价标准：阻止正常微量白蛋白尿期进入微量白蛋白尿期。使微量白蛋白尿期的糖尿病肾病患者逆转正常。对于糖尿病肾病临床期的患者减少尿中蛋白的排泄30-50%。对于糖尿病肾病患者大量蛋白尿合并肾功能下降者以减少蛋白尿、稳定肾功能，减少心脑血管临床终点事件，病情稳定为原则
30、。消渴病肾病疗效评价标准参照中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则、中药新药治疗慢性肾小球肾炎的临床研究指导原则有关内容制定。显效：临床症状消失,尿白蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上,血糖、糖化血红蛋白、肾功能指标下降1/3或恢复正常。24尿蛋白定量下降1/3或恢复正常。有效：临床症状较疗前好转,尿白蛋白排泄率有所下降,但不足显效标准;血糖、糖化血红蛋白、肾功能指标有所下降,但不足显效标准。24尿蛋白定量较疗前下降但不足显效标准。无效：临床症状未改善或恶化。实验室指标无变化或升高。以上疗效标准无早期疗效判断，对于尿微量白蛋白尿排泄不稳定期和持续稳定期以逆转正常为疗效标准判断。消渴病肾病中医证候疗效评定标准以消渴病肾病辨证论治分型主证为证侯学积分计算，中医临床证候疗效率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分100%中医临床证侯学疗效判断标准：治疗后中医临床证候疗效率90%；显效：治疗后中医临床证候疗效率70%，90%；有效：治疗后中医临床证候疗效率30%，70%；无效：治疗后中医临床证候疗效率30%。
