1、失血性休克的护理 2015年6月20日 失血性休克的护理 2 0 1 5 年6 月2 0 日 前序 休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？前序 休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。概 念 一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未
2、能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。概 念 一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循休克的病因及分类 一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。二、分类：休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。休克的病因及分类 一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人休克的分类（一）低血容量性休克 （二）感染性休
3、克 （三）心源性休克 （四）神经源性休克 （五）过敏性休克 休克的分类（一）低血容量性休克 （二）感染性休克 （三低血容量性休克?常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。低血容量性休克?常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循感染性休克?主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。感染性休克?主
4、要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内心源性休克?主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。心源性休克?主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死神经源性休克?常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。神经源性休克?常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤过敏性休克?常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。过敏性休克?常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉休克的临床表现 因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。?休克前期:失
5、血量低于20%（800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少（2530ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。休克的临床表现 因休克的发病原因不同，临床休克的临床表现?休克期:失血量达20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅
6、静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。休克的临床表现?休克期:失血量达2 0%4 0%（8休克的临床表现?休克晚期 失血量超过40%（1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。休克的临床表现?休克晚期 失血量超过4 0%（1 6 0 0休克的临床表现总结表 分 期 程 度 神 志 口 渴 皮肤黏膜 色泽
7、 温度 正常，发凉 脉 搏 100次/分，尚有力 血 压 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小 体表 血管 正常 尿 量 估计失血量 20%（800ml）休轻神志清楚，克度 伴有痛苦的表情，精神代紧张 偿期 休克失代偿期 中神志清楚，度 表情淡漠 明开始显 苍白 正常 很明显 苍白 发冷 100120次/分 收缩压9070mmHg,脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷 尿少 20%40%（8001600ml）重意识模糊，度 神志不清，昏迷 非常明显，可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 厥冷（肢端更明显速而细弱或摸不清 收缩压小于70mmHg或测不到）尿40%
8、（少1600ml）或无尿 休克的临床表现总结表 分 期 程 度 神 志 口 渴 皮肤黏失血性休克的处理原则 迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。?一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。?二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非
9、手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。失血性休克的处理原则 迅速补充血容量，积极处理原发病以失血性休克的护理目标?病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现 未发生意外损失。失血性休克的护理目标?病人能维持体液平衡，生命失血性休克的护理措施?（一）补充血容量，恢复有效循环血量?1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。?2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。?3、合理补液 休克病人
10、一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。失血性休克的护理措施?（一）补充血容量，恢复有效循环血量 失血性休克的护理措施 中心静脉压与补液的关系 CVP 低 低 高 高 正常 BP 低 正常 低 正常 低 原因 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足 处理措施 充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 舒张血管 补液实验 补液实验:取等渗盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不
11、足；若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），则提示心功能不全。失血性休克的护理措施 中心静脉压与补液的关系 C V P 低 低失血性休克的护理措施?4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。?5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。?（二）改善组织灌注?1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，
12、可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。失血性休克的护理措施?4、记录出入量 输液时，尤其在抢失血性休克的护理措施 2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。失血性休克的护理措施 2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹失血性休克的护理措施 3、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、
13、慢速度开始，每510min测一次血压。血压平稳后每1530min测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）失血性休克的护理措施 3、血管活性药物的应用：为提升血压，改失血性休克的护理措施?（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如
14、静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。?（四）保持呼吸道通畅?1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。?2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。失血
15、性休克的护理措施?（三）增强心肌功能：对于有心功能不全失血性休克的护理措施?（五）预防感染 1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。?4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。失血性休克的护理措施?（五）预防感染 1、严格执行无失血性休克的护理措施?（六）调节体温?1、密切观察体温变化。?2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升
16、高体温，一般室内温度以20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。?3、库存血的复温：低血容量性休克是，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。失血性休克的护理措施?（六）调节体温?1、密切观察体温变失血性休克的护理措施（七）预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。失血性休克的护理措施（七）预防意外损伤：对于烦失血性休克的护理p p t
