1、带状疱疹性神经痛诊断与治疗一一概述概述二二专家指南专家指南三三特殊病例简介特殊病例简介四四总结总结u带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹u可出现伴随神经较剧烈疼痛u民间称之为“蛇胆疮”胸部：50%以上头颅部：10-20%颈部：10-20%骶骨部：2-8%其它：1%侵犯神经Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73急性带状疱疹患者急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛以上会有疼痛多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以多数患者疼痛程度非常剧烈，疼
2、痛常常难以忍受忍受急性期大多数患者疼痛会达到或超过急性期大多数患者疼痛会达到或超过10次次/h，部分疼痛严重的患者可达部分疼痛严重的患者可达5-10次次/min日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍高崇荣等高崇荣等,神经性疼痛诊疗学神经性疼痛诊疗学,2006:339-342*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒进入人体颅神经和脊髓神经背根神经节病毒侵入皮肤感染水痘-带状疱疹病毒*侵犯神经节皮肤高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B,et al.BMC Infect Dis.2011 Jun 16;11:173带状疱疹的
3、发病机理感染病毒高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340潜伏于神经节皮肤带状疱疹的发病机理病毒潜伏引起复发感染，出现疱疹、疼痛沿感觉神经纤维至皮肤病毒激活复制，大量繁殖机体内环境发生变化(免疫力下降)神经节侵犯皮肤高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B,et al.BMC Infect Dis.2011 Jun 16;11:173带状疱疹的发病机理病毒复活1.Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-732.Johnson RW,McElhaney J.Int J Clin Pract.200
4、9 Sep;63(9):1386-913.Bennett GJ,Watson CP.Pain Res Manag.2009 Jul-Aug;14(4):275-824.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:348PHN是带状疱疹最常见的并发症1欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1PHN的发病率随年龄增长而增加，40%50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN,而70岁以上发病率高达75%2-3其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):
5、765-73黄宇光，徐建国等，黄宇光，徐建国等，神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:310 疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路1,2 PHN是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛31.Stephen P.Hunt,et al.The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2001;83-912.韩济生.神经科学.北京大学医学出版社.657
6、3.RHONDA G.KOST,et al.Postherpetic Neuralgiapathogenesis,treatment,and prevention.The New England Journal of Medicine.1996;335(1)1.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:3482.Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧 共共2222位专家（皮肤科位专家（皮肤科3 3，神经科，神经科6 6，疼痛
7、科，疼痛科13 13）有创治疗CTCT引导下颈神经根阻滞引导下颈神经根阻滞 局部浸润麻醉是将局麻药注射于病变区的组织内，阻滞神局部浸润麻醉是将局麻药注射于病变区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。经末梢而达到麻醉作用。利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，促使局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。促使局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。相应节段置管相应节段置管保留一周保留一周0.125%0.125%罗哌卡因罗哌卡因+地塞米
8、松地塞米松5mg/100ml,2ml/h5mg/100ml,2ml/h 通过直接作用于脊髓后根神经节而发挥重要的作用，通过直接作用于脊髓后根神经节而发挥重要的作用，其作用机制为：其作用机制为：1 1、应用低浓度的局麻药，可以阻断带状疱疹病变、应用低浓度的局麻药，可以阻断带状疱疹病变神经的疼痛传导，同时又阻断了支配病变区的交感神经的疼痛传导，同时又阻断了支配病变区的交感神经，使病变区血管扩张，改善局部血运，加速炎神经，使病变区血管扩张，改善局部血运，加速炎症消退和皮损愈合，阻断了疼痛的恶性循环；症消退和皮损愈合，阻断了疼痛的恶性循环；2 2、药液中的糖皮质激素可起到抗炎、消除水肿、药液中的糖皮质
9、激素可起到抗炎、消除水肿、改善皮损区血液循环作用，促使受损神经末梢和皮改善皮损区血液循环作用，促使受损神经末梢和皮肤感受器功能恢复。肤感受器功能恢复。黄莹，中华临床医师杂志，黄莹，中华临床医师杂志，2 2011011（5 5）：）：2710271227102712Lamer TJ:Mayo Clin Proc.May 1994;69(5):473-80.Paice JA.Intraspinal morphine for chronic pain:a retrospective,multicenter study.J Pain Symptom Manage.1996;11:71-80.给药途径等
10、效比作用时间（起效.min/峰.min/持续.h）口服30015-60/60-90/2-6静脉100 1/5-25 /2-7硬膜外腔31015-60/30 /6-24蛛网膜下腔115-60/30 /6-24脉冲射频的主要优点在于使用脉冲射频的主要优点在于使用20ms20mss s的脉冲电流，的脉冲电流，其控制电压其控制电压40V40V，可控制温度，可控制温度4242。目前的研究。目前的研究资料表明，温度资料表明，温度4545以下时不会损伤神经纤维，以下时不会损伤神经纤维，因而它的使用范围比现有的射频治疗更大。因而它的使用范围比现有的射频治疗更大。低浓度的臭氧低浓度的臭氧(30(30)具有促进神
11、经损伤修复作用，具有促进神经损伤修复作用，近年来，已经有开始探讨臭氧治疗在带状疱疹后近年来，已经有开始探讨臭氧治疗在带状疱疹后神经痛患者的治疗上的应用，初步的观察能够取神经痛患者的治疗上的应用，初步的观察能够取得比较满意的治疗效果。得比较满意的治疗效果。这种方法的原理是通过电极适当地刺激能产生疼痛的目标神经，从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的，主要分为经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)、外周神经刺激(peripheral nerve stimulation，PNS)、深部脑刺激(deep br
12、ain stimulation，DBS)、脊髓电刺激(spinal cord stimulation，scs)、经皮脊髓电刺激(transcutaneous spinal electroan-algesia，TSE)和运动皮质刺激(motor cortex stimulation，MCS)六种。其中TENS主要针对PHN令人难以忍受的皮肤痛觉超敏，其优势为无创安全。在一项调查中，SCS可使6080的患者疼痛缓解超过2年，但后五种方法因都属植入性操作，感染是术后最常见的并发症，且上述后四种方法术后可能出现硬膜外或硬膜下血肿。特殊病例简介 、无疹型带状疱疹：、无疹型带状疱疹：极少数患者，仅有皮区疼
13、痛，无疱极少数患者，仅有皮区疼痛，无疱疹疹 、顿挫型带状疱疹：、顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，不发生水疱仅出现红斑、丘疹，不发生水疱 免疫应答过速，免疫系统被免疫应答过速，免疫系统被VZVVZV激活后，短期内产激活后，短期内产生大量血清抗体，抑制了病毒的进一步增殖，尤其是通生大量血清抗体，抑制了病毒的进一步增殖，尤其是通过感觉神经轴突向皮肤神经末梢的移行受到大部分或完过感觉神经轴突向皮肤神经末梢的移行受到大部分或完全抑制。全抑制。免疫功能极其低下，机体对免疫功能极其低下，机体对VZVVZV不能产生足够抗体，不能产生足够抗体，不能完成正常的免疫过程，致使临床表现不典型。不能完成正常的免疫过程
14、，致使临床表现不典型。发病早期积极治疗，尚未出现疱疹时即明显抑制了发病早期积极治疗，尚未出现疱疹时即明显抑制了病毒活动或致病毒变异，使病情得到一定控制。病毒活动或致病毒变异，使病情得到一定控制。1.1.仔细询问病史及体格检查。仔细询问病史及体格检查。2.2.对于单侧、短期发作、沿神经分布的神经痛，对于单侧、短期发作、沿神经分布的神经痛，如无其他阳性体征，均因考虑带状疱疹可能。如无其他阳性体征，均因考虑带状疱疹可能。3.3.重视鉴别诊断，尤其是具有多种疾病的老年人重视鉴别诊断，尤其是具有多种疾病的老年人。4.4.必要时相关实验室检查。必要时相关实验室检查。出血型带状疱疹：出血型带状疱疹：疱疹内为血性液体，与免疫抑制、疱疹内为血性液体，与免疫抑制、凝血障碍或血小板减少相关。凝血障碍或血小板减少相关。坏疽型带状疱疹：坏疽型带状疱疹：皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂皮皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂皮不易剥离，愈后遗留疤痕，多见于老年、肿瘤不易剥离，愈后遗留疤痕，多见于老年、肿瘤等免疫低下者。等免疫低下者。播散型带状疱疹：播散型带状疱疹：原发皮疹处病毒吸收入血，发病数原发皮疹处病毒吸收入血，发病数日内全身出现水痘疹，常见于肿瘤、日内全身出现水痘疹，常见于肿瘤、HIVHIV、糖、糖尿病等免疫力低下患者，病情较重。尿病等免疫力低下患者，病情较重。
