1、常用医疗法律法规解读钟美芳2013.8心术内容简介心术内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。与医疗有关的法律法规:第一部分:法 律 中华人民共和国母婴保健法（1994 10 27）中华人民共和国献血法（1997 12 29）中华人民共和国执业医师法（1998 6 26）中华人民共和国药品管理法（2001 2 28）中华人民共和国职业病防治法（2001
2、10 27）中华人民共和国人口与计划生育法（2001 12 29）中华人民共和国传染病防治法（2004 8 28）中华人民共和国民法通则（1986 4 12）中华人民共和国民事诉讼法(2007.10.28)中华人民共和国侵权责任法(2009.12.26)第二部分:行政法规 麻醉药品管理办法（1987 11 28）中华人民共和国尘肺病防治条例（1987 12 3）艾滋病监测管理的若干规定（1988 1 14）医疗用毒性药品管理办法（1988 12 27）精神药品管理办法（1988 12 27）放射性药品管理办法（1989 1 13）放射性同位素与射线装置放射防护条例（1989 10 24）中华人
3、民共和国传染病防治法实施办法（1991 12 6）中药品种保护条例（1992 10 14）医疗机构管理条例（1994 2 26）血液制品管理条例（1996 12 30）流动人口计划生育工作管理办法（1998 9 22）医疗器械监督管理条例（2000 1 4）中华人民共和国母婴保健法实施办法（2001 6 20）计划生育技术服务管理条例（2001 6 13）医疗事故处理条例（2002 4 4）中华人民共和国药品管理法实施条例（2002 8 4）中华人民共和国中医药条例（2003 4 7）突发公共卫生事件应急条例（2003 5 9）医疗废物管理条例（2003 6 16）乡村医生从业管理条例（200
4、3 8 5）病原微生物实验室生物安全管理条例（2004 11 12）护士条例（2008.5.12）第三部分:部门规章 性病防治管理办法（1991 8 12）结核病防治管理办法（1991 9 12）首批淘汰三十五项临床检验项目、方法的规定（1991 12 20）外国医师来华短期行医暂行管理办法（1992 10 7）核设施放射卫生防护管理规定（1992.10 31）护士管理办法（1993 3 26）医疗机构管理条例实施细则（1994 8 29）核事故医学应急管理规定（1994.10.8）灾害事故医疗救援工作管理办法（1995 4 27）预防性健康检查管理办（1995 6 2）放射工作人员健康管理规
5、定（1997 6 5）血站管理办法（暂行）（1998 9 21）医师资格考试暂行办法（1999 7 16）医师执业注册暂行办法（1999 7 16）人类辅助生殖技术管理办法（2001 2 20）人类精子库管理办法（2001 2 20）放射事故管理规定（2001 8 26）放射工作卫生防护管理办法（2001 10 23）医疗美容服务管理办法（2002 1 22）消毒管理办法（2002 3 28）职业病诊断与鉴定管理办法（2002 3 28）医疗事故技术鉴定暂行办法（2002 7 31）医疗事故分级标准（试行）（2002 7 31）产前诊断技术管理办法（2002 12 13)职业卫生技术服务机构管
6、理办法（2002 7 31）传染性非典型肺炎防治管理办法（2003 5 12）医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003 10 15）突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003 11 7）药品不良反应报告和监测管理办法（2004 3 4）医疗废物管理行政处罚办法（2004 5 2）医疗机构传染病预检分诊管理办法（2005 2 28）第四部分：部门规范 病历书写基本规范 （2010.3.1）医疗机构从业人员行为规范从事临床工作需要了解 的法律法规1、执业医师法2、传染病防治法3、侵权责任法 4、处方管理条例5、医疗事故处理条例6、抗菌药物临床应用管理办法、药品管理法医疗机构病历管理规
7、定、母婴保健法等执业医师法医师管理工作的主要法律制度违反执业医师法的刑事责任医疗执业资格纠纷案例2006年初，时年49岁的北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。1月31日凌晨死亡。医师执业规则 权利 基本权利：医师的诊断、处方和治疗 与执业活动相当的医疗设备基本条件 科研、学术交流、参加专业学术团体 参加专业培训，接受继续医学教育 人格尊严、人身安全不受侵犯 工资报酬和津贴、福利待遇 参加所在机构的民主管理义务守
8、法义务遵守职业道德，履行医师职责保护患者的隐私提高专业技术水平宣教义务义务守法义务遵守职业道德，履行医师职责保护患者的隐私提高专业技术水平宣教义务急救：对急危患者，不得拒绝急救处置。用药：应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断、治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品和放射性药品。执业规则 诊治：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。四川 唐某 20岁 2011年7月6日跌伤小腿 到X县医院就诊，
9、在门诊石膏外固定，口头嘱回家休息、“一周复诊”，7月9日肿胀、疼痛难忍，住院治疗无效，转榆林市中医院骨，筋膜室综合症“小腿长骨折并坏死”，截肢。7月11日X县医院补写门诊病历并虚构了医嘱内容。院方60%的过错，35年赔偿期限作为假肢器具赔偿参考期限。年轻产妇三八节死亡，医院伪造病历主动赔偿产妇：时X，女，20岁，农民，住安徽省泗县X X 镇X X 村。医疗机构：安徽省泗县XX镇卫生院。2011年3月8日，全世界妇女的节日。这天早上8：00，产妇时X因孕足月（末次月经2010年6月6日，预产期2011年3月13日），阵发性腹痛2小时而在家人的陪同下高高兴兴地来到泗县XX镇卫生院，准备在妇女节做妈
10、妈，心情很激动。据病历记载入院时：血压：140/90mmhg，余无特殊。产检：宫高：35cm，胎位：LOA，胎心：145次/分，先露：头，入盆，宫口开2cm，胎膜未破。入院前曾在泗县人民医院行B超检查提示：晚孕，单活胎，头位，脐带绕颈一周。入院后查尿常规提示：蛋白（+）。拟诊：G1P0孕39+2W，LOA，脐带绕颈，妊娠高血压综合征。入院后于14:00宫口开全，15:20经会阴侧切助娩一男活婴，Apgar评分9分，胎盘、胎膜娩出完整（家属诉胎盘是医生徒手人工剥离，是否完整，不清楚），其后予以对症处理。在产房观察2小时后，子宫收缩好，阴道出血不多，转入病房。19:50产妇突然出现剧烈头痛、呕吐，
11、继之出现口角抽搐、面色青紫、意识不清、呼吸停止。查血压60/30mmhg,双肺无呼吸音，心率30次/分,经人工气囊辅助呼吸及相关处理后无好转至20:30建议家属转院。21:20转至泗县人民医院，入院时查体：面色苍白，血压测不出，双瞳孔散大，心率60次/分，心音弱。头颅及胸部CT急诊检查后脑肿胀；左肺实变考虑羊水栓塞。初步诊断：急性呼吸循环衰竭，羊水栓塞？肺栓塞。经上呼吸机等抢救无效于23:10宣布死亡。新生儿正常存活。卫生院医嘱上显示肾上腺素自19:5021:20共用16次，总量44mg。尿常规化验等也没有医嘱。病程记录页码明显涂改等等。要求医院出具费用清单-实际上肾上腺素1支未用，但使用了利
12、血平和硫酸镁，可医嘱没有记录。直接和医院院长协商，主动提出赔偿家属9万元若不是医院伪造病历，假如产妇真的死于肺栓塞，鉴于现有的医疗技术条件，肺栓塞还是难以预测和治疗的。因此可以说医院基本是无责的。从另一方面说医院伪造病历在此案中实际上让患方找到一突破口。该案对医院的教训也是深刻的，画蛇添足、自作聪明地伪造病历，本来没有责任或责任很小，但最终付出惨痛代价。告知：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。服从调遣：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。报告：医师发生医疗事故或者发
13、现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。中华人民共和国侵权责任法 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及
14、其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。未经患者同意即手术 沟通不足医院相应赔偿医院未经患者同意将其双侧输卵管切除 2007年2月刘某因经期不规则伴小腹疼痛至淮南职工大学附属医院检查，该院作出的“B超报告单”提示：“左侧囊性畸胎瘤。”3月7日刘某经安徽省济民肿瘤研究院淮南附属医院诊断为：“1、盆腔包
15、块性质待查？2、畸胎瘤？”并入住该院。3月9日在征得刘某同意下在硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”，术中见盆腔粘连严重，双侧输卵管增粗、伴有积水，在未再行对刘某告知的情况下，手术由“剖腹探查术”改为“双侧输卵管切除术盆腔粘连松解术”。术后诊断为“慢性盆腔炎，双侧输卵管积水”。刘某于2007年3月20日出院。同年4月原告刘某以医院未经其同意将其双侧输卵管切除造成其严重残疾为由，要求被告淮南职工大学附属医院和安徽省济民肿瘤研究院淮南附属医院赔偿19万元余。法院委托鉴定部门进行了鉴定，结论为：“淮南职工大学附属医院的诊断无明显过错，与原告双侧输卵管切除无关；安徽省济民肿瘤研究院淮南附属医院对原告的初步诊断
16、未违反诊疗原则，术式选择得当，但存在与原告沟通不足的缺陷。”12月25日安徽省淮南市田家庵区人民法院一审判决安徽省济民肿瘤研究院淮南附属医院赔偿患者刘某20848.81元（医疗费等损失的30%及精神损害抚慰金6000元）第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。案例：2007年北京朝阳医院京西分院 家属拒绝签致孕妇死亡 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反
17、法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗事故处理条例 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。医院应充分履行告知义务2007年8月19日，李志铁在民房建筑活动中从房屋上摔下，全身多处受伤，便去耿集医院就诊，耿集医院及时为其进行了检查，经X线摄片未发现左手腕骨骼异常，
18、胸部经彩超检查亦未发现明显异常，诊断为全身多处复合性外伤，建议住院进一步检查治疗，遭到李志铁及其家人拒绝，李志铁之子在门诊病历上签字认可拒绝住院。当天夜里，李志铁左手腕肿胀明显加剧，即在村卫生室用药治疗，一个星期后没有好转。李志铁认为骨骼没有受伤，即放弃了进一步检查和治疗。一个月后，李志铁仍感左手腕肿胀疼痛，于是到矿二院进行CR检查，被诊断为左手月骨掌侧脱位，住院手术治疗，住院11天，支付医疗费3460.88元。李志铁认为，由于耿集医院的错误诊断，延误了治疗时机，致使其额外支出。请求人民法院判决耿集医院赔偿医疗费、误工费等各项损失9998元。法院：医疗机构对患者的告知释明应当是明确充分的。仅建
19、议“住院进一步检查治疗”而不说明具体理由，因此造成延误治疗时机后果的，则应承担相应的责任。在本案患者极不信任的特殊背景下，医院对患者就有了相对一般病人更加谨慎的注意义务。这种注意义务根源于已经建立的医患双方的医疗服务合同关系，根源于医疗职业规范和患者不懂医疗技术规范的弱势地位及患者的知情权。耿集医院不仅应告诉患者需住院进一步观察、检查，还有义务向患者释明住院观察的理由，消除患者的误解和敌对情绪。未尽告知释明义务，即是对医疗义务的违反，即是医疗机构的过失，自然应承担相应的赔偿责任。医疗事故的预防与处置 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规
20、范、常规，恪守医疗服务职业道德。医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医院切掉产妇子宫赔偿12万元2006年12月25日上午，原告张女士在被告抚州某医院做了一次孕产B超检查，确诊是“孕39周臀位待产”。当天下午，张女士经剖宫产分娩，生下一男婴。手术中，张女士因子宫收缩乏力、胎盘植入流血不止，最终发生失血性休克，医院
21、对张女士进行了抢救。在抢救过程中，医院违规操作，未首先对张女士采取按摩子宫等治疗措施，就直接征得其家属同意后将其子宫切除。今年4月3日，抚州市医学会作出鉴定结论认为,在患者因术中子宫收缩乏力，胎盘植入大出血导致失血性休克。在抢救过程中，医院对子宫收缩乏力的处理中未采用按摩子宫，宫缩剂使用剂量不足，以及后续未进一步处理如结扎子宫出血管，捆绑子宫缝合，髂血管结扎等；胎盘植入的处理中对植入剥离面渗血未采取局部压迫、缝合、大剂量缩宫素等措施。医方本应在某些方面实施上述措施无效后才得行子宫切除术，但医方未采取上述措施，而是征得家属同意直接行子宫次全切除术。本病例属于3级丙等医疗事故，医方负主要责任。张女
22、士因损伤被鉴定为伤残8级。据此，张女士以抚州某医院过错侵权为由，将其告到法庭，要求其赔偿。法院认为，抚州某医院违规操作，致张女士伤残8级,应对该起事故的发生负主要责任。原告自身病情也是导致其残疾的次要因素，故对该起事故的发生亦应承担一定责任。8月12日，江西省抚州市临川区人民法院对一起因医院违规操作而引发的医疗事故人身损害赔偿纠纷案作出一审判决，抚州某医院赔偿原告张女士医疗费等各项损失12万余元。医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不
23、承担赔偿责任？漏诊医疗纠纷赔偿案例患者于2001年9月因交通事故受伤到被告医院外科住院接受治疗。患者入院诊断为：头皮挫裂伤；左肩关节半脱位伴肩胛骨骨折；左胫骨髁间隆突骨折；左膝关节脱位。同年10月请上一级医院专家进行会诊，然后为患者施行了左膝断裂韧带修补术。2002年11月，该患者按医嘱来到该院接受取出钢钉的手术，发现左下肢短了3厘米和陈旧性左髋关节骨折脱位，医生告知取出螺钉已无重要意义。医学会于2004年3月作出鉴定分析，即左髋关节脱位骨折是车祸造成的。医院在该诊疗过程中存在漏诊行为。漏诊与患者的人身伤害无因 果关系。鉴定结论为“不构成医疗事故”。由于患者要求医院赔偿损失并支付鉴定费用遭到拒
24、绝，引发了纠纷，患者遂向法院提起诉讼。法院经审理认为：被告作为医疗单位必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，严格按照有关程序对其进行检查及治疗。但被告医院在诊治过程中，没有对原告进行全面的检查，对原告的左髋关节损伤存在着漏诊行为。虽然该行为不构成医疗事故，但存在的漏诊过失行为，与患者的不良后果之间存在着必然的因果关系，责令其承担民事责任是合理的。引起侵权行为四个构成要件：即损害事实、行为违反法律、违法行为与损害后果有因果关系、行为人有过错。认定被告行为人对其行为的结果应当预见到但末预见到，以致造成损害结果，也就是表明了患者的损害后果与被告医院的漏诊有直接的关系，具备
25、损害赔偿的构成要件。被告的行为虽然不构成医疗事故，亦应当承担民事法律责任。在接诊病人时，一定要全面认真地检查病人的身体状况，做好相关记录，并保存好病历资料，避免在应对纠纷诉讼中使自己限于被动局面。医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。医疗事故罪医务人员由于严重
26、不负责任，造成应诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。严重不负责任主要表现：对就诊人漠不关心，不及时诊治；严重违反有明确规定的操作规程；经别人指出，仍不改正对就诊人的错误处置（2）非法行医罪：未取得医师执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。主体：未取得医师执业资格的人。病历书写基本规范 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。首次病程记录-入院8小时内 主治医师首次查房记录应当于患者入院48
27、小时内完成 抢救记录抢救急危患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情
28、同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗文书的书写医疗文书的意义医疗文书的意义：1.是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.医疗文书的书写基本要求基本要求：1.用蓝黑墨水蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.2.病人叙述的疾病名称，须加双引号.3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。4.
29、病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。5.重症患者纪录时间具体到几时几分.6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.医疗文书的书写7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角 写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整医疗文书的书写门诊病历质量要求一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就一般项目：门诊病历封
30、面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。初诊病历初诊病历 (1)(1)主诉：主要症状主诉：主要症状+（部位）（部位）+时间；时间；(2)(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；(3)(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；其他：必须做
31、的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)(5)诊断：有诊断或初步诊断。诊断：有诊断或初步诊断。“待诊待诊”者应有进一步检查或建议；者应有进一步检查或建议；(6)(6)处理：应正确及时。处理：应正确及时。复诊病历复诊病历 (1)(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前病情同前”字样描述；字样描述；(2)(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)(3)补充的实验室检查和特殊检查；补充的实验室检查和特殊检查；(4)(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
32、三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。医师签名：应签全名，字迹清楚。医师签名：应签全名，字迹清楚。医疗文书的书写处方质量要求处方质量要求 一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等）。正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。需进行皮试的处方应有注明。贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。开具处方后的空白处划斜线。医生签全名。医疗文书的书写住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求1、首次病历记录
33、，应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。2、住院病历应于病人入院后24小时内完成。3、24小时内入出院记录应当于患者出院后24之内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。4、入院72小时必须有上级医师查房记录。5、住院医师每天至少早、晚各查房一次对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当日和次日、病
34、人出院前一天或当天应有病程记录。6、归档病历要及时完成交上级医师检查。医疗文书的书写医嘱的书写格式及要求1、长期医嘱；医嘱时间、执行时间实行24小时制，护理常规类别、护理级别、病危与否、是否测血压、是否给氧吸痰、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。2、临时医嘱；常规检查、依据病情需要进行的相关检查、临时需要做的操作及治疗医疗文书的书写各种申请单的书写各种申请单的书写 放射科申请单 B超申请单 心电图申请单 化验室申请单 C T申请单 胃镜申请单等病历管理相关法律问题目录重新审视病历的功能和作用与病历相关的诉讼病历管理中的几个重要法律制度病历书
35、写基本规范解析病历规范书写的内容及要求病历在医疗事故技术鉴定中的作用病历中与法律相关问题探讨重新审视病历的功能和作用1 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。重新审视病历的功能和作用2病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
36、重新审视病历的功能和作用3病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。重新审视病历的功能和作用4 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历与病历相关的诉讼 新疆某医院未经患者同意复印病 历案 南京某患者要求医师重新书写病 历案 病历丢失引
37、发的民事诉讼 案例1 案例2新疆某医院未经患者同意复印病历案 一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某三甲医院治愈；该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历；法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患者隐私权而承担赔偿责任。南京某患者要求医师重新书写病历案 某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认真问诊、检查，即开CT检查和大处方；病历记载十分潦草；患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写病历，返还多收医疗费。病历丢失引发的民事诉讼案例1 某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失
38、，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关损失共计3千元。病历丢失引发的民事诉讼（续）案例2 2002年5月，北京某区居民姜某到其公费合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。病历管理中的几个重要法律制度医疗机构书写
39、病历和保管病历的义务适时记录与抢救补记制度病历复印制度病历查看、使用制度病历封存制度医疗机构书写病历和保管病历的义务医疗服务合同的附随义务病历书写的要求 按照卫生部病历书写基本规范医疗机构书写病历和保管病历的义务病历保管要求 按照卫生部医疗机构病历管理规定 妥善保管病历 期限 门诊病历15年（医疗机构管理条例实施细则表述不同）住院病历30年适时记录与抢救补记制度适时记录 按照规定的要求完成病历文件的书写抢救记录的补记要及时 抢救完毕后6小时内据实补记病历复印制度（1）病历复印制度设立的意义 保障患方的知情权 缓解医疗侵权案件的举证责任 国际惯例病历复印的内容 见后面具体法条内容病历复印制度（2
40、）医疗事故处理条例 第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。病历复印制度（3）医疗机构病历管理规定 第15条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（
41、治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病历复印制度（4）病历复印权利人 第12条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。病历复印制度（5）病历复印者须提交的文件 见医疗机构病历管理规定第13条，第14条病历复印制度（5）第13条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者
42、及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；病历复印制度（5）（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
43、合同或者法律另有规定的除外。病历复印制度（5）第14条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。病历复印制度（5）病历复印中的几个具体问题 公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历 保险公司要求复印病历怎么办 律师要求复印病历怎么办 对方律师 自称司法局工作人员 病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导病历复印制度（6）申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分 复印后核对并盖章注意要盖骑缝章 依法收费病历复印制度（7）病历复印收费案例 2
44、002年9月6日，金某在某医科大学附属医院复印病历，病案室工作人员告知其只能复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书，病程记录和护理记录不能复印。共计复印40页A4纸，交了80元。但20天后金某再去时却变成了每张1元。金某遂向北京市物价局投诉。受理此事的物价管理部门认定医院违规，并责成医院退还金某多收的复印费。病历查看、使用制度医疗机构病历管理规定 第6条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。病历在医疗事故
45、技术鉴定中的作用医疗事故技术鉴定的本质 鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料（医疗机构）医疗事故技术鉴定的主要依据 一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。医疗事故鉴定与病历的关系 某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：1.心电图提示T波异常2.抢救中多巴胺用法不当3.抢救中心脏除颤器
46、用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任医疗事故鉴定与病历的关系 某支气管错构瘤患者手术后成植物人的案例肿瘤位置特殊，手术难度大手术记录直接记载了术者操作失误结论：一级乙等事故，主要责任医疗事故鉴定与病历的关系 最终，双方妥协以病历为鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供的证据矛盾重重。准鉴定 医疗事故技术鉴定，实质上就是病历分析防范医疗差错事故的措施1、加强医德医风学习，增强医务人员工作的责任心。2、落实岗位的首诊责任制。3、加强技术训练，提高医务人员的诊断治疗水平。4、增强医务人员的法律意识，保护自身的合法权益,自觉规避和防范医疗风险。5、积极参入科室内急救物品的检查，保证急救任务顺利完成。6、落实各项规章制度和各种医疗常规。7、尊重和保护患者对自己疾病和治疗的知情同意权。四、防范医疗差错事故的措施8、及时完成各种医疗文书的书写。9、加强医生和护士用药的“三清一复核和三查五对”。（听清、问清、看清、与医生复核，三查为操作者前，中，后检查，五对为姓名，药名，浓度，剂量，用法。）10、发生事故四不放过：查不清事故经过不放过。找不出原因不放过。不写检查不放过。不处理不放过。总总 结：结：服务态度到位 询问病史到位体格检查到位 判断确认到位治疗措施到位 操作规范到位文书书写到位 沟通落实到位
