1、 四子王旗人民医院外科三基三严培训四子王旗人民医院外科三基三严培训 支气管哮喘（Bronchial Asthma）流行病学认识过程哮喘的本质 环境因素：环境因素：指影响易感个体，加速哮喘恶化或导致持续出指影响易感个体，加速哮喘恶化或导致持续出现哮喘症状的因素。包括：变应原、职业性致敏物质、烟现哮喘症状的因素。包括：变应原、职业性致敏物质、烟草、空气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济状况和家系草、空气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济状况和家系大小。大小。吸入物吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染感染如病毒、细菌、寄生虫等；如病毒、细菌、寄生虫等
2、；食物食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物药物心得安、阿斯匹林；心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。气候变化、运动。IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡哮喘发病机制哮
3、喘发病机制炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续哮喘病理生理学 支气管高反应性 平滑肌增生/体积增大 炎症介质释放增多 炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤 细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加 基膜增厚 血管新生平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症气道重塑气道重塑 病 理上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Di
4、agnosis and Management of Asthma.August 1991.气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变病 理管腔上皮上皮下胶原沉积Holloway et al.Asthma and Rhinitis.2019.病 理成肌纤维细胞平滑肌Gizycki et al.Am J Respir Cell Mol Biol.2019;16:664-673.病 理Holloway et al.Asthma and Rhinitis.2019.管腔管腔上皮下胶原上皮下胶原平滑肌平滑肌病 理上皮受损P Jeffery,in:Asthma,Academic Press 2019基底膜增厚平滑
5、肌增生哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）哮喘的哮喘的发病金字塔发病金字塔实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-3
6、0%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2019年)表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30
7、次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 并发症鉴别诊断鉴别诊断 治 疗一、脱离变应原二、药物治疗治 疗治 疗治 疗表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 治 疗治 疗治 疗 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具
8、有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6l0mgkg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。(三)茶碱治 疗治 疗(五)白三烯调节剂治 疗(六)其他治疗哮喘药物表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其他治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 复习思考题
