1、主动脉夹层主题医学知识l先决条件先决条件：主动脉中层退行性变、囊性坏死，弹性丧失。常见病因有：）50-80%为高血压病人，常于40岁以后发病，多发生于远端；）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端夹层）；2主动脉夹层主题医学知识）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动脉瓣、主动脉发育不全等；）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等；）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。3主动脉夹层主题医学知识4主动脉夹层主题医学知识5主动脉夹层主题医学知识lDeBakey 分型：型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；型：局限于升主动脉，多
2、见于马凡氏综合征患者；型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。6主动脉夹层主题医学知识DeBakey 型型7主动脉夹层主题医学知识DeBakey 型型8主动脉夹层主题医学知识DeBakey 型型9主动脉夹层主题医学知识lDaily 分型：型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型；型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。10主动脉夹层主题医学知识11主动脉夹层主题医学知识l疼痛疼痛：见于的夹层患者。特点有）突发，一开始即达高峰；）剧烈，病人辗转不安，常规剂量的吗啡等
3、镇痛剂不能完全缓解疼痛；）持续：可持续数天；）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。12主动脉夹层主题医学知识l休克及血压变化休克及血压变化：）约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；）约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；）夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。13主动脉夹层主题医学知识l其他系统症状：其他系统症状：）心血管系统心血管系统：主动脉关闭不全的杂音；累及冠脉（常为右冠）引起AMI；破入心包引起心包填塞；夹层破入右房引起连续
4、性杂音；上腔静脉受压出现上纵隔综合征；一过性或持久性的脉搏缺失。14主动脉夹层主题医学知识）神经系统：晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致；脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征、缺血性周围神经病、缺血性下肢轻瘫等。15主动脉夹层主题医学知识）呼吸系统呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。）泌尿系统泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等
5、。16主动脉夹层主题医学知识lRBC及Hb可降低（假腔过大）；l蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变；l乳酸脱氢酶及胆红素可增高（溶血）；l尿淀粉酶可增高（胰头出血时）；l心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）17主动脉夹层主题医学知识lEKGEKG：动态，注意累及心包和冠脉l胸片：胸片：主动脉阴影进行性增宽，“钙征”lUCGUCG：升主动脉扩张42mm，壁分裂成 二层，可见真假二腔及撕裂的内膜lCTCT及及MRIMRI：l血管造影：血管造影：注意多投照位造影18主动脉夹层主题医学知识19主动脉夹层主题医学知识20主动脉夹层主题医学知识l临床表现临床表现：突发剧烈持续撕裂样胸痛向背部放射且具备下述一种或几
6、种表现者：1）突发主动脉关闭不全；2）突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；3）主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。21主动脉夹层主题医学知识l急诊256 CTA+肺部CTlECG、X-ray、NT-proBNP、床边UCG、心肌损伤标记物、血常规、淀粉酶等l请示二线急会诊22主动脉夹层主题医学知识主动脉夹层急性冠脉综合症肺栓塞气胸急性胆囊炎急性胰腺炎23主动脉夹层主题医学知识lDebakey分型lStandfond分型例：主动脉夹层（Debakey 型）24主动脉夹层主题医学知识u有创血压监测u中心静脉压力测定（右侧）u镇静、止痛u心率、血压的严格控制25主
7、动脉夹层主题医学知识l手术通知单的填写：手术时间、术者、造影剂名称、传染病情况l麻醉科会诊：书写规范、项目齐全、时间l外科会诊l术前准备（心肺功能评价，血液常规、生化检查等）l预防性抗生素的应用26主动脉夹层主题医学知识血压、心率呼吸机的脱机镇静药物的应用营养支持防止感染（呼吸道、手术切口）27主动脉夹层主题医学知识并发症防治l神经系统：脑梗、截瘫l消化系统：肠系膜上、下动脉栓塞l泌尿系统：肾动脉栓塞l发热内瘘28主动脉夹层主题医学知识29主动脉夹层主题医学知识l检查结果检查结果：1）胸片示主动脉阴影进行性增宽；2）超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜；3）CT或MR
8、I造影示真假腔 4）主动脉造影显示破口和真假腔。30主动脉夹层主题医学知识l急性心肌梗死：急性心肌梗死：1）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定；2）心电图的动态变化；3）心肌酶谱的动态变化；4）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；5）CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。31主动脉夹层主题医学知识l急性肺栓塞：急性肺栓塞：1）有手术后、产后长期卧床史或骨折史；2）呼吸急促，血氧饱和度降低；3）咳嗽、咯血；4）D-二聚体阳性；5）肺部核素通气灌注扫描；6）肺动脉造影32主动脉夹层主题医学知识l急腹症：急腹症：1）急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠
9、梗阻等）一般腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征；2）CT和主动脉造影可以鉴别。33主动脉夹层主题医学知识l其他鉴别诊断：其他鉴别诊断：其他尚须与非主动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全（如主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破裂）鉴别，与脑血管意外及急性心包炎、纵隔肿瘤等鉴别，一般较易。34主动脉夹层主题医学知识l一般治疗一般治疗：生命体征及血压监测，镇静，镇痛；l降压治疗：降压治疗：l降低心肌收缩力及收缩速度（降低心肌收缩力及收缩速度（dv/dtdv/dt）；35主动脉夹层主题医学知识l介入治疗介入治疗（主动脉支架植入）：适应症适应症：1）DeBakey 型夹层；2）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾
10、动脉由真腔供血；3）导丝能从下面进入真腔；4）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。36主动脉夹层主题医学知识37主动脉夹层主题医学知识38主动脉夹层主题医学知识39主动脉夹层主题医学知识40主动脉夹层主题医学知识41主动脉夹层主题医学知识42主动脉夹层主题医学知识l外科手术治疗：主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时，需行急诊手术治疗；累及升主动脉的夹层即使无合并症，手术的效果优于药物治疗。手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣人造血管置换）及冠脉搭桥。44主动脉夹层主题医学知识45主动脉夹层主题医学知识46主动脉夹层主题医学知识47主动脉夹层主题医学知识48主动脉夹层主题医学知识49主动脉夹层主题医学知识50主动脉夹层主题医学知识51主动脉夹层主题医学知识52主动脉夹层主题医学知识53主动脉夹层主题医学知识54主动脉夹层主题医学知识55主动脉夹层主题医学知识56主动脉夹层主题医学知识谢谢！谢谢！57主动脉夹层主题医学知识
