1、v 临床药学室 邓 娇v -9-12一例一例帕金森帕金森患者便秘的病例分析患者便秘的病例分析病情简介病情简介 患者，女，61岁 便秘8年，加重3月 患者于8年前开始无明显诱因出现便秘，3-5天排便1次，最长可达1周，伴有腹胀。近3月便秘加重。患者帕金森10年，长期口服美多巴等药物（具体不详），服药后有上腹部疼痛，使用法莫替丁、多潘立酮等药物，可自行缓解。-7-22胃镜检查提示：充血渗出性胃炎、胃潴留，为进一步诊治入我院。其他：1996年因乳腺囊肿行手术治疗，2001年因颈椎病于行手术治疗，2007年行胃间质瘤结扎术。青霉素及磺胺类过敏史。入院诊断：便秘原因待查 病情简介病情简介 诊疗过程：患者
2、入院后行胃镜示：慢性浅表性胃炎，结肠镜检查未见明显异常。全消化道泛影葡胺造影示：全消化道动力慢。药物：埃索美拉唑钠粉针40mg+NS100ml 静脉输液 1/日 瑞巴派特片100mg 口服 3/日；莫沙必利片(合资)10mg 口服 3/日；乳果糖口服溶液15ml 口服 2/日；聚乙二醇4000散10g 口服 2/日；地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5g 口服 3/日；患者偶有服药后上腹部不适及易动，调整用药：停聚乙二醇4000散口服，改莫沙必利片(合资)5mg 口服 1/日，患者上腹部不适明显缓解，无其他明显不适主诉。疾病概述疾病概述 慢性便秘：便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难；排便次
3、数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。帕金森病（Parkinsons Diease,PD）：是由中脑黑质多巴胺能神经元退行性变而引起的一种进行性的中枢神经系统疾病。主要表现：静止性震颤、动作迟缓，肌张力增高；姿势平衡障碍。兴奋性递质兴奋性递质抑制性递质抑制性递质DAAch便秘与帕金森便秘与帕金森功能性疾病功能性便秘；功能性排便障碍；便秘型肠易激综合征器质性疾病肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿
4、病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化药物抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药慢性便秘常见病因与相关因素慢性便秘常见病因与相关因素提高脑内DA功能的药物：耻骨直肠肌、盆腔平滑肌功能不良引起肠麻痹。、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低
5、钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛恩他卡朋：抑制左旋多巴代谢，增加生物利用度。腹肌、膈肌收缩致腹压增高提高脑内DA功能的药物：患者偶有服药后上腹部不适及易动其病理生理机制极为复杂，在支配从食管上段到直肠间的副交感神经核及神经(包括迷走神经与肠肌层神经丛)中发现有Lewy小体，同时有多巴胺类神经元的变性或消失。卡比/左旋多巴控释片：50mg:200mg，3/4片，1/晚入院诊断：便秘原因待查禁食，将加快药物自胃中排空，当莫沙必利、甲氧氯普安等与左旋多巴同
6、服时，会加快这个过程，因而可增加小肠对左旋多巴的吸收量或(和)速度，建议至少错开2h服用。较少见的不良反应有：高血压、心律失常、溶血性贫血。提示：卡比/左旋多巴控释片，该药半片后一般不可再掰开服用，将造成药物突释，影响持续起效。抗帕金森综合征药物使胃和肠腔内多巴活化为多巴胺，经羟基化形成去甲肾上腺素，进一步降低结肠的运动，导致结肠传输时间延长，形成慢传输便秘。-7-22胃镜检查提示：充血渗出性胃炎、胃潴留，为进一步诊治入我院。帕金森病（Parkinsons Diease,PD）：是由中脑黑质多巴胺能神经元退行性变而引起的一种进行性的中枢神经系统疾病。胆道功能紊乱有关的疼痛；帕金森与便秘帕金森与
7、便秘 便秘是帕金森综合征患者最常见的伴发症状之一，帕金森综合征患者便秘的发生率50，有的报道达80。其病理生理机制极为复杂，在支配从食管上段到直肠间的副交感神经核及神经(包括迷走神经与肠肌层神经丛)中发现有Lewy小体，同时有多巴胺类神经元的变性或消失。抗帕金森综合征药物使胃和肠腔内多巴活化为多巴胺，经羟基化形成去甲肾上腺素，进一步降低结肠的运动，导致结肠传输时间延长，形成慢传输便秘。帕金森伴便秘的机制帕金森伴便秘的机制v 疾病因素非运动症状 肌力异常影响胃肠道，导致为肠平滑肌过度紧张，运动缓慢，相互协调不良；与置产个、肛门肌紧张异常反应和收缩；耻骨直肠肌、盆腔平滑肌功能不良引起肠麻痹。v 药
8、物因素抗帕金森病药物使胃和肠腔内的多巴活化为多巴胺，经羟基化形成去甲肾上腺素，进一步地降低结肠的运动，导致结肠传输时间延长，形成慢传输便秘。v 其他杨维佳;刘庆宪,帕金森病伴便秘的临床研究进展.神经病学与神经康复学杂志-(1).45-47中枢神经直肠通常情况下呈空虚状态直肠感受器脊髓排便中枢粪便传入神经便 意 排便动作传出神经帕金森与便秘帕金森与便秘直肠平滑肌推动性收缩肛门内、外括约肌松弛腹肌、膈肌收缩致腹压增高帕金森病便秘的治疗帕金森病便秘的治疗1 1、一般治疗、一般治疗补充足量的蔬菜和水果、水分、运动锻炼、心理健康宣教2 2、药物治疗、药物治疗现无针对帕金森便秘的特效药，一般选用促胃肠动力
9、药物和轻型泻药。（1）多潘立酮多潘立酮（2）莫沙必利莫沙必利（3）聚乙二醇聚乙二醇40004000（4）骨盆底横纹肌局部注射阿扑吗啡3 3、肉毒杆菌毒素注射治疗、肉毒杆菌毒素注射治疗4 4、电刺激治疗、电刺激治疗5 5、针灸、针灸6 6、手术治疗、手术治疗PDPD药物治疗药物治疗v 提高脑内提高脑内DADA功能的药物：功能的药物：DA替代药物：左旋多巴 促进突触体中的DA释放：金刚烷胺 DA受体激动剂：溴隐亭、普拉克索v 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 苯海索 对缓解震颤效果较好PDPD的治疗策略的治疗策略病例分析病例分析1.多巴丝肼：苄丝肼：左旋多巴=50:200mg，该患者使用3/8片，4/日2
10、.卡比/左旋多巴控释片：50mg:200mg，3/4片，1/晚3.恩他卡朋：抑制左旋多巴代谢，增加生物利用度。100mg，4/日4.吡贝地尔：多巴胺能激动剂（刺激多巴胺受体和大脑多巴胺能通路），50mg，2/日。患者用药情况：患者帕金森病多年，近一年联合使患者用药情况：患者帕金森病多年，近一年联合使用四种抗癫痫药物治疗，具体如下用四种抗癫痫药物治疗，具体如下：病例分析病例分析对于患者行肠镜检查的几点提示：对于患者行肠镜检查的几点提示：1.禁食，将加快药物自胃中排空，当莫沙必利、甲氧氯普安等与左旋多巴同服时，会加快这个过程，因而可增加小肠对左旋多巴的吸收量或(和)速度，建议至少错开2h服用。2.
11、制酸药，特别是含有钙、镁或碳酸氢钠的药，与左旋多巴同用时可增加左旋多巴的吸收，尤其是胃排空缓慢的患者。3.提示：卡比/左旋多巴控释片，该药半片后一般不可再掰开服用，将造成药物突释，影响持续起效。v 患者偶有服药后上腹部不适及易动1.莫沙必利片几种促动力药的比较几种促动力药的比较药品药品适应症适应症作用机制作用机制作用部位作用部位不良反应不良反应特点特点甲氧氯甲氧氯普胺普胺用于各种原因引起用于各种原因引起的恶心呕吐的恶心呕吐中枢性兼外周性中枢性兼外周性D D2 2受体阻滞剂受体阻滞剂上消化道上消化道锥体外锥体外系反应系反应多潘多潘立酮立酮用于各种原因引起的胃轻用于各种原因引起的胃轻瘫、功能性消化
12、不良、胃瘫、功能性消化不良、胃食管返流、恶心、呕吐等食管返流、恶心、呕吐等外周性多巴胺受外周性多巴胺受体阻滞剂体阻滞剂不作用不作用于结肠于结肠轻度腹部痉轻度腹部痉挛、口干，挛、口干，血清泌乳素血清泌乳素水平升高水平升高特别适用于多特别适用于多巴胺受体激动巴胺受体激动剂（如左旋多剂（如左旋多巴）所引起的巴）所引起的恶心、呕吐恶心、呕吐莫沙莫沙必利必利适用于功能性消化不良，适用于功能性消化不良，胃食管反流病、糖尿病性胃食管反流病、糖尿病性胃轻瘫及部分胃切除胃轻瘫及部分胃切除选择性选择性5-HT5-HT4 4受体受体激动剂激动剂上消化道上消化道转氨酶升高转氨酶升高伊托伊托必利必利适用于功能性消化不良
13、引适用于功能性消化不良引起的各种症状起的各种症状多巴胺多巴胺D D2 2受体阻滞受体阻滞和乙酰胆碱酯酶和乙酰胆碱酯酶抑制的双重作用抑制的双重作用全胃肠道全胃肠道匹维匹维溴铵溴铵肠易激综合征肠易激综合征；胆道功能；胆道功能紊乱有关的疼痛；钡灌肠紊乱有关的疼痛；钡灌肠做准备做准备选择性胃肠道钙选择性胃肠道钙离子拮抗剂离子拮抗剂肠道、胆肠道、胆道解痉道解痉腹泻、便秘；腹泻、便秘；头痛、睡眠头痛、睡眠障碍；白细障碍；白细胞减少胞减少见效快，作用见效快，作用显著，但停药显著，但停药后易复发，疗后易复发，疗效不巩固。效不巩固。伊托必利伊托必利2.聚乙二醇电解质散3.左旋多巴【不良反应】恶心，呕吐，直立性低
14、血压，头、面部、舌、上肢和身体上部的异常不随意运动，精神抑郁、排尿困难。较少见的不良反应有：高血压、心律失常、溶血性贫血。抗帕金森综合征药物使胃和肠腔内多巴活化为多巴胺，经羟基化形成去甲肾上腺素，进一步降低结肠的运动，导致结肠传输时间延长，形成慢传输便秘。其病理生理机制极为复杂，在支配从食管上段到直肠间的副交感神经核及神经(包括迷走神经与肠肌层神经丛)中发现有Lewy小体，同时有多巴胺类神经元的变性或消失。（3）聚乙二醇4000埃索美拉唑钠粉针40mg+NS100ml 静脉输液 1/日DA替代药物：左旋多巴（4）骨盆底横纹肌局部注射阿扑吗啡选择性5-HT4受体激动剂入院诊断：便秘原因待查-7-22胃镜检查提示：充血渗出性胃炎、胃潴留，为进一步诊治入我院。恩他卡朋：抑制左旋多巴代谢，增加生物利用度。疾病因素非运动症状 肌力异常影响胃肠道，导致为肠平滑肌过度紧张，运动缓慢，相互协调不良；
