1、护理文件常见书写缺护理文件常见书写缺点及对策点及对策_培训课件培训课件护理记录护理记录 病历中所有有关护理文书资料统称为护理 记录。指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。2护理记录质量护理记录质量 指护理活动记录的 客观性 真实性 及时性 准确性 完整性护理记录的重要性护理记录的重要性 1、护理记录是法律证据，具有举证责任2、护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量做和 写是护理活动的两个方面，是有机的整体护理记录 质量是衡量护理人员素质、护理管理水
2、平、护理技 术水平和工作效果的重要标志之一 3、规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每 个护理执业人员的基本职责，应引起每个护理执业 人员的高度重视 基本要求基本要求1、护理记录应客观、真实、及时、完整。2、使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，标点和页数正确。3、书写过程中出现错字(句)时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字(句)并在右上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。基本要求基本要求4、护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应 的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员 书写记录，必须由合法执业的带教老师经过
3、审阅、修改并注明修改日期签全名。5、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班 护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录 时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记 时间。存在的隐患存在的隐患 对书写护理记录的重要性认识不足 1、由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书 写护理记录有厌倦心理，认为护理、治疗到位 就是效果，把护理记录当成包袱；2、护理人员法律意识淡薄，对护理记录没有足够 的重视。存在的隐患存在的隐患护理记录不规范护理记录不规范 1、目前护理记录书写的形式和内容不统一、不规范，跟着框架走，、目前护理记录书写的形式和内容不统一、不规范，跟着框架走，使护理记录简化、千篇一律
4、、内涵不深，不能够反映疾病的特使护理记录简化、千篇一律、内涵不深，不能够反映疾病的特 点；点；2、记录的内容不连贯，重点不突出，通过记录看不出有价值的内、记录的内容不连贯，重点不突出，通过记录看不出有价值的内 容、病情变化或护理措施，下一班无及时观察和及时的效果评容、病情变化或护理措施，下一班无及时观察和及时的效果评 价记录；价记录；3、护理记录不能够完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，、护理记录不能够完全反映患者的住院情况，护士做了大量工作，在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的治疗、生命体征、在记录中不能够反映，记录内容大多为患者的治疗、生命体征、生理情况，忽视疾病转归中特征性的指
5、标和心理活动。生理情况，忽视疾病转归中特征性的指标和心理活动。存在的隐患存在的隐患护理记录不规范护理记录不规范 4、护理记录与其他医疗文件记录不一致护理记录常常、护理记录与其他医疗文件记录不一致护理记录常常 出现与其他医疗文件记录不一致的现象，如与医生出现与其他医疗文件记录不一致的现象，如与医生 的病历上的年龄、主诉、病史及主要的症状体征不的病历上的年龄、主诉、病史及主要的症状体征不 符，与体温单上的体温、脉搏、大便次数等不符等。符，与体温单上的体温、脉搏、大便次数等不符等。5、出院指导笼统出院指导笼统 许多护理记录的出院指导内容简单、许多护理记录的出院指导内容简单、抽象、套用医学术语，使用模
6、糊语言，起不到对病抽象、套用医学术语，使用模糊语言，起不到对病 人的指导作用，使患者不知所从，使护理记录的指人的指导作用，使患者不知所从，使护理记录的指 导作用得不到发挥。导作用得不到发挥。存在的隐患存在的隐患 护理记录存在不真实、不客观现象 护理人员缺乏，护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通、交谈甚少，忽视了病人阳性体征的发现。医院对护理人员培训相对滞后 使护理人员的知识更新缓慢，人性化服务观念转变缓慢，对病人的心理需求、心理障碍不能够很好的解决。涂改：病历书写基本规范中规定，严禁涂改伪造病历，有的护士在书写过程中出现错误用刀片刮去原字迹或整项抄写，尤其对一些关键词及数据，一旦发生纠
7、纷在可信度上大打折扣。对策对策加强法律知识的学习，提高认识，加强自我保护加强法律知识的学习，提高认识，加强自我保护 护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意护理部应定期组织学习相关法律、法规，树立法律意识使护士意识到护理记录不仅作为法律依据，也反映护识使护士意识到护理记录不仅作为法律依据，也反映护士的士的 理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的理论水平，从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。认识。对策对策规范护理记录书写标准规范护理记录书写标准 护理记录要求客观如实记录观察的患者的情况，不要带有主观性；护理记录要求客观如实记录观察的患者的情况，不要带有主观性；及时记录嘱咐患者的内
8、容，所采取的护理措施及健康教育的内容，及时记录嘱咐患者的内容，所采取的护理措施及健康教育的内容，记录时间精确到分钟，记录时间精确到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记，并加以注明。内如实补记，并加以注明。要正确记录，避免使用含糊词语；要正确记录，避免使用含糊词语；书写内容要精确，与医疗行为相符；书写内容要精确，与医疗行为相符；记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需修改的记录认真，书写准确，严禁涂改，如需要修改时用双线划在需修改的 地方，修改后能辨认原字迹，并签署名和日期。地方，修改后能辨认原字迹，并签署名和日期。对策对策提高护士的观察能力提高护
9、士的观察能力 护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察收集资料，督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察收集资料，加强护理记录的内涵。加强护理记录的内涵。对策对策护士素质的高低决定了护理记录书写的质量。护士素质的高低决定了护理记录书写的质量。护理管理者应鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论护理管理者应鼓励护士进行专科及本科学习，提高理论知识水平，开展各种新理论新技术讲座，定期组织学习知识水平，开展各种新理论新技术讲座，定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规，提高护理记录质量。疾病护理常规和专科护理常
10、规，提高护理记录质量。重视护士的继续教育，提高护士的综合素质重视护士的继续教育，提高护士的综合素质 对策对策严格质量监控严格质量监控 护理管理者要高度重视护理记录的书写，在质量上要护理管理者要高度重视护理记录的书写，在质量上要实行层层把关，从基层抓起。实行层层把关，从基层抓起。逐层检查，做到层层严把质量关，发现问题及时整改，逐层检查，做到层层严把质量关，发现问题及时整改，从而确保护理记录书写质量。从而确保护理记录书写质量。呼吸科护理文件书写备忘录呼吸科护理文件书写备忘录n医嘱单医嘱单n1所有的医嘱单眉栏和页尾都必须填全所有的医嘱单眉栏和页尾都必须填全n2.所有的医嘱都必须有上级签名所有的医嘱都
11、必须有上级签名n3.首次医嘱开始的时间不能超过体温单上的入院时间首次医嘱开始的时间不能超过体温单上的入院时间n4.长期医嘱满长期医嘱满3页后需重整，重整医嘱签名核对必须规范页后需重整，重整医嘱签名核对必须规范n5.医嘱中的药物必须写化学名，最好备注商品名医嘱中的药物必须写化学名，最好备注商品名n6.临时医嘱单一页的取消医嘱不能大于临时医嘱单一页的取消医嘱不能大于3个个n7.取消医嘱使用红笔，必须是开医嘱的医生取消自己的医嘱取消医嘱使用红笔，必须是开医嘱的医生取消自己的医嘱n8.长期医嘱不能取消，开错后即开即停长期医嘱不能取消，开错后即开即停n9.所有医嘱单均使用蓝黑笔书写，不能涂改所有医嘱单均
12、使用蓝黑笔书写，不能涂改呼吸科护理文件书写备忘录呼吸科护理文件书写备忘录护理记录护理记录每班及时打印护记并签名（上班前后各每班及时打印护记并签名（上班前后各5分钟）分钟）健康教育及时到位，一级护理每周两次，二级护理每周健康教育及时到位，一级护理每周两次，二级护理每周次，有问题是随时记录反馈次，有问题是随时记录反馈管床护士每日及时完成所管床位的护记，完成包干床位病管床护士每日及时完成所管床位的护记，完成包干床位病历护理文件的检查并打钩历护理文件的检查并打钩夜班抢救的护理记录、意外事件的上报填写需请高年资的夜班抢救的护理记录、意外事件的上报填写需请高年资的护士、总责或护长看后方可打印签名护士、总责
13、或护长看后方可打印签名呼吸科文件书写注意事项呼吸科文件书写注意事项1.长期医嘱的护记不能遗漏，如吸氧、吸痰、雾化、特殊药物等长期医嘱的护记不能遗漏，如吸氧、吸痰、雾化、特殊药物等2.所有的临时用药护记时间必须与医嘱时间一致，用药后要所有的临时用药护记时间必须与医嘱时间一致，用药后要有健康宣教及跟踪反馈。病人主诉不适时应有相应的生命体有健康宣教及跟踪反馈。病人主诉不适时应有相应的生命体征及反馈征及反馈3.护记上面的所有药名都必须使化学名或是化学名和商品名都有，不能护记上面的所有药名都必须使化学名或是化学名和商品名都有，不能只出现一个商品名只出现一个商品名4.一个病人的护记中不应出现中英文夹杂，如
14、氧气的一个病人的护记中不应出现中英文夹杂，如氧气的3升升/分和分和3分等分等5.首次护记中的内容，如主诉，既往史等应与医生保持一致首次护记中的内容，如主诉，既往史等应与医生保持一致6.首次护记的时间，体温单、入院管理中的入院时间，三者保持一致；首次护记的时间，体温单、入院管理中的入院时间，三者保持一致；护记中的生命体征与体温单上的也要保持一致护记中的生命体征与体温单上的也要保持一致7.所有病人的体重除了具体数值就是卧床所有病人的体重除了具体数值就是卧床8.记录首次记录首次24小时出入量时，体温单上需标注多少小时小时出入量时，体温单上需标注多少小时呼吸科文件书写注意事项呼吸科文件书写注意事项9.体温单上的出院时间统一，今日出院写16时整，明日出院写明日8时整10.体温单上大便3日未解或一日超过三次者，须有相关的措施、记录、汇报医生及跟踪反馈11.各种皮试的结果均须反应在体温单上，除了试验12.体温单上的脉搏、大便次数，应与护记相符，特别是灌肠、人工肛门、大便失禁的病人，应书写正确13.所有的高热病人应有降温措施，及时反馈，包括护记及体温单20谢谢观赏！2020/11/521
