1、支气管哮喘的诊断1 目录支气管哮喘的诊断支气管哮喘的诊断鉴别诊断临床评估2 哮喘的定义ADD YOUR TITLE HERE 由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构结构的改变，即气道重构 哮喘是一种异质性疾病异质性疾病粘液高分泌增生嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2 细胞血管扩张
2、（新血管形成）血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞气道平滑肌细胞气道上皮支气管收缩肥大/增生皮下组织层中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.3 2016版中国指南哮喘诊断标准（一）典型哮喘的临床症状和体征一）典型哮喘的临床症状和体征1.反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。应原、冷空
3、气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）可变气流受限的客观检查（二）可变气流受限的客观检查 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率平均每日昼夜变异率10%PEF周变异率周变异率20%符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急
4、、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.4 诊断标准不典型哮喘无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现 长期存在气道反应性增高 随访发现14-58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘 咳嗽变异性哮喘 胸闷变异性哮喘 隐匿性哮喘 咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征局部可变气流受限客观检查中任一条 除外其它疾病所引起咳嗽 胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征局部可变气流受限客观检查中任一条 除外其它疾病所引起胸闷 中华医学会呼吸病学分会
5、哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.5 呼吸道症状模式指导诊断：存在以下特征时诊断为哮喘的概率增加l 以下症状出现一种以上：喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽特别是有以下情况时：l 在夜间和清晨时加重l 接触过敏原、运动或吸入冷空气时发作l 使用阿司匹林或受体阻滞剂后l 特应性疾病的病史l 哮喘或特应性疾病家族史l 听诊及喘鸣音l 原因不明的低 PEF 或 FEV1l 原因不明的血液嗜酸性粒细胞增多症British Thoracic Society,Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Av
6、ailable from https:/www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/(Accessed 1 November 2014)6 呼吸道症状模式指导诊断：存在以下特征时诊断为哮喘的概率降低l 明显头晕、头重脚轻、外周刺痛感l 咳嗽伴咳痰，无喘息或呼吸困难l 呼吸困难时，重复检查结果正常l 发音障碍l 症状仅在感冒时出现l 大量吸烟史(20 包/年)l 心脏病l 有症状，但PEF或FEV1正常British Thoracic Society,Scottish Intercolleg
7、iate Guidelines Network.Available from https:/www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/(Accessed 1 November 2014)7 8 平均PEF日变异率与PEF日变异率阳性标准：成人：平均每日PEF昼夜变异率10%儿童：平均每日PEF昼夜变异率13%检测方法：1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值；2、连续测定2周，计算连续7天每日PEF日变异率；PEF日变异率=X100%（高值+低值）/2 3、PEF平均日变异
8、率=连续7天PEF日变率之和/7高值-低值Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 20179 相关诊断试验的临床意义l肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一l气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘l呼出气一氧化氮(FENO)：单次测量结果应谨慎判读，目前不推荐FENO决定对诊断或疑似哮喘的患者使用ICS治疗。l变应原皮试或血清特异性IGE测定：可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导
9、致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者10Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2017.有呼吸道症状的患者 这些是哮喘的典型症状吗？YES进行详细的病史询问/检查病史/检查支持哮喘的诊断？YES进行肺功能测定/PEF及可逆性试验结果支持哮喘的诊断？治疗哮喘YESICS和prn SABA的经验治疗回顾疗效1到3个月内的试验性治疗No进一步的病史询问和检查，确定有无其他诊断确定其他诊断？NoYES治疗其他诊断再次重复或安排其他检
10、查确定哮喘的诊断NoYESNo对于最有可能的诊断，考虑治疗尝试，或转诊进一步的检查NoGlobal Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2017.临床紧迫性，其他诊断不太可能哮喘临床诊断流程图初诊11 老年人哮喘诊断l 老年人群中较多漏诊：l 对气流受限的感知力较低l 认为呼吸困难是正常的l 缺乏锻炼l 活动减少l 详细史和体格检查，结合心电图和胸部X线检查，有助于哮喘的诊断。l 结合血BNP和超声心动图评估心脏功能l 有吸烟/生物燃料暴露史、职业暴露史的老年人中，
11、需考虑到慢阻肺及哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠的情况Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2017.12 哮喘的诊断应基于:特征性症状模式的病史从支气管扩张剂可逆性试验或其他试验得到的不同程度的气流受限的证据 在患者的备注中记录诊断的证据，最好在开始控制药物治疗前记录治疗开始后，确诊往往更困难 哮喘通常以气道炎症和气道高反应性为特征，但这些并不是诊断哮喘的必要或充分条件。Global Initiative for Asthma.Global strategy
12、for asthma management and prevention.Updated 2017.哮喘的诊断13 目录支气管哮喘的诊断鉴别诊断鉴别诊断临床评估14 不同年龄段患者的鉴别诊断 慢性上呼吸道咳嗽综合征 异物吸入 支气管扩张6-11岁 慢性上呼吸道咳嗽综合征 声带功能紊乱 过度换气症候群12-39岁 声带功能紊乱 过度换气症候群 呼吸性功能障碍 慢阻肺40岁以上原发纤毛运动障碍 先天性心脏疾病支气管肺发育不良囊泡性纤维症呼吸性功能障碍支气管扩张囊性纤维化先天性心脏疾病 1-抗胰蛋白酶缺乏异物吸入支气管扩张心力衰竭药物相关性咳嗽薄壁组织肺疾病肺栓塞大气道阻塞Global Initia
13、tive for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2017.15 有哮喘样症状的其他疾病16o慢性上气道咳嗽综合征o声带功能障碍o过度换气与惊恐发作o支气管扩张症o囊性纤维化o左心衰竭o慢阻肺o上气道阻塞o肺栓塞o药物相关咳嗽（如ACEI）哮喘作为系统性疾病的一种表现嗜酸性肉芽肿性血管炎变应性支气管肺曲霉病 鉴别诊断-声带障碍17Idrees M,et al.J Asthma.2015 May;52(4):327-35.l 吸气时声带出现反常内收，导致胸外可变性气道阻塞，出现类似哮喘发作。l
14、 声带功能障碍误诊为哮喘的几率为32.4%，导致不必要的哮喘治疗。l 声带功能障碍在哮喘患者中的发病率为10.5%74%不等，女性较多。发病理论l胃食管返流和喉咽返流l鼻窦炎和鼻后滴流l刺激物18l 由延髓、中脑和前额皮质中枢活动维持的自发平衡状态发生改变。l 炎症刺激引发喉高反应性，再次刺激诱发局部突触前反射，导致气道狭窄。诱发因素鉴别诊断-声带障碍Idrees M,et al.J Asthma.2015 May;52(4):327-35.l运动l社会心理因素、压力 l与哮喘的关系：l重症哮喘患者呼气中晚期可能出现生理性声带内收，以维持一定的呼气末压力，避免气道塌陷。l气道高反应性基础上刺激
15、物重复刺激诱发气道缩窄，发生在声门为VCD，发生在下气道为哮喘。l哮喘与声带自发变化高反应性之间的关联在重症哮喘更加明显。l在有咳嗽、气喘或呼吸困难症状的441例患者中，40.6%同时存在支气管高反应性（B-HR）和胸外气道高反应性（ET-HR）。胸外气道病变可出现哮喘样症状，或与哮喘共存。19鉴别诊断-声带障碍Idrees M,et al.J Asthma.2015 May;52(4):327-35.什么时候考虑声带障碍？吸气性呼吸困难伴响亮喘鸣音急性发作时氧饱和度正常，流量-容积环吸气曲线扁平 辅助检查发作时喉镜检查是诊断金标准，呈现吸气和/或呼气时声带内收。320层动态螺旋CT显示吸气与
16、呼气时声带直径比30%，吸气或呼气时声带直径与气管直径之比2次/周?是 否 夜间因哮喘憋醒？是 否 无存在1-2项存在3-4项 使用缓解药次数2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 正确评估哮喘控制水平是制定治疗方案和调整治疗药物以维持哮喘控制水平的基础。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.28 评估的方法当前症状ACT问卷及其评分标准问题12345在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动所有时间大多数时间有些时候极少时候没有在过去4周内，您有多少次呼吸困难每天不止1次每天一次每周3
17、6次每周12次完全没有在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒每周4个晚上或更多每周23个晚上每周1次12次没有过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）每天3次以上每天12次每周23次每周1次或更少没有您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况没有控制控制很差有所控制控制良好完全控制注：第1步：记录每个问题的得分；第2步：将每一题的分数相加得出总分；第3步（ATC评分的意义）：评分2025分，代表哮喘控制良好；1619分，代表哮喘控制不佳；515分，代表哮喘控制很差症状 哮喘控制测试（ACT）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气
18、管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.29 评估的方法辅助检查呼出气一氧化氮（FeNO）FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可用于判断吸入激素治疗的反应。肺功能临床上用于哮喘诊断和评估的通气功能指标主要为FEV1和PEF。外周血嗜酸粒细胞计数外周血嗜酸粒细胞计数增高3%，提示嗜酸粒细胞增高为主的哮喘炎症表型。痰嗜酸粒细胞计数大多数哮喘患者诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增高（2.5%），且与哮喘症状相关。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.30 31写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
