1、疼痛的规范化治疗疼痛的规范化治疗疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！Major Impediment to the Assessment of Pain is the Failure to Implement What is Already Known!2疼痛的规范化治疗全面诊断评估癌痛 常规评估常规评估 量化评估量化评估 全面筛查全面筛查 动态评估动态评估“常规、量化、全面、动态”3疼痛的规范化治疗NCCN成人癌痛指南全面筛查和评估疼痛筛查与肿瘤急症无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器
2、官梗阻或穿孔（急腹症）l确定疼痛强度和性质l重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗l进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理NCCN Adult Cancer Pain.2013.4疼痛的规范化治疗癌症疼痛诊疗规范常规评估 常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录规评估疼痛病情，并进行
3、相应的病历记录 应当在患者入院后应当在患者入院后8 8小时内完成小时内完成 应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛所致的疼痛癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司5疼痛的规范化治疗筛查和常规评估的意义 及时及时将患者纳入规范的癌痛诊疗过程将患者纳入规范的癌痛诊疗过程 避免避免仅凭经验公式化镇痛仅凭经验公式化镇痛 确定确定癌痛的病因学诊断和疼
4、痛程度定性癌痛的病因学诊断和疼痛程度定性癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司6疼痛的规范化治疗全面评估：内容患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史疼痛病史社会心理因素社会心理因素医疗史医疗史体格检查体格检查相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查 疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCN Adult Cancer Pain.2013.7疼痛的规范化治疗初始或后续疼痛评估疼痛病史要点 部位部位 主述主述 强度强度 时间长短时间长短 发作发作 持续时间持续时间 与
5、按时服用镇痛药的关系与按时服用镇痛药的关系 加剧加剧/缓解因素缓解因素 当前及以前镇痛方案的效果当前及以前镇痛方案的效果 对身体功能的影响对身体功能的影响8疼痛的规范化治疗疼痛评估 病史每一次疼痛每一次疼痛问题示例问题示例部位哪儿疼？到哪儿？性质是什么样的感觉？强度疼得多厉害？持续时间你疼多久了？稳定性这个疼是时有时无呢？还是总疼？诱因什么会引起疼痛？加重什么会让疼痛变得更厉害？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？功能疼痛会不会影响你的睡眠？9疼痛的规范化治疗疼痛性质说明病理生理学原因 躯体伤害性疼痛躯体伤害性疼痛 -部位明确部位明确 -锐痛锐痛，酸痛，搏动性，压迫样，酸痛，搏动性，压迫样 内脏伤害
6、性疼痛内脏伤害性疼痛 -弥散弥散 -噬咬（不断侵蚀），绞痛，酸痛，锐噬咬（不断侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样痛，搏动样 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 -灼痛，麻，刀割样（电击）灼痛，麻，刀割样（电击）Cherny N.Pain assessment and cancer pain syndromes(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th Edition,10.1.2,600 许多癌症患者的疼痛有各种潜在病理生理原因10疼痛的规范化治疗全面评估：意义癌痛属于全方位疼痛癌痛属于全方位疼痛全面掌握情况是治疗癌痛的基础全面掌握情况是治疗癌痛
7、的基础全面评估基础上制定的治疗方案更有针对性和全面评估基础上制定的治疗方案更有针对性和较好的疗效较好的疗效癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司11疼痛的规范化治疗量化评估根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）数字分级法（数字分级法（NRSNRS）视觉视觉模拟法（模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸评分法脸评分法癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础和定性12疼痛的规范化治疗13疼痛的规范化治疗动态评估 动态评估是指持续
8、、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等加重因素，以及止痛治疗的不良反应等 客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 NCCNNCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估
9、，以确保所选用的治疗达到了期望的结果以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司14疼痛的规范化治疗药物的滴定与选择 -工欲善其事 必先利其器15疼痛的规范化治疗临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁
10、药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等16疼痛的规范化治疗第一阶梯(轻度癌痛)用药 规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs 可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物)-可待因-曲马多-羟考酮-羟可酮-氢吗啡酮 也可使用低剂量强阿片类药物 17疼痛的规范化治疗对乙酰氨基酚的肝毒性 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积 即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 建议处方：-成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过3g/日 退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天 -儿童常用量：口服，按体重10-15m
11、g/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天18疼痛的规范化治疗 NSAIDs的胃肠道副作用 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/120019疼痛的规范化治疗 NSAIDs的心血管副作用 NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应
12、提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告 20疼痛的规范化治疗第二阶梯用药 适宜人群：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移21疼痛的规范化治疗Lancet Oncol.2012;13:e58-68.特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物
13、：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(e g，30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(e g，4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识22疼痛的规范化治疗第三阶梯用药强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别 口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善23疼
14、痛的规范化治疗最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度 2.现行的镇痛治疗 3.伴随疾病 常用阿片类药物 阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡 不推荐用于癌痛的药物 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂(地佐辛)部分激动剂 安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物24疼痛的规范化治疗药物的滴定与选择一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定25疼痛的规范化治疗为什么要进行滴定 Why?1234充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗
15、剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量26疼痛的规范化治疗何时需要滴定 When?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S.European Journal of Pain.200728疼痛的规范化治疗如何进行滴定 How?Mercadante S.European Journal of Pain.2007 阿片滴定 -关键在于选药、用药29疼痛的规范化治疗NCCN即释吗啡（
16、口服和静脉）滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%30疼痛的规范化治疗NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：31疼痛的规范化治疗传统的即释阿片药物滴定方法传统的即释阿片药物滴定方法第一步：起始剂量第一步：起始剂量首次给药后，注意动态评估首次给药后，注意动态评估第二步：根据前第二步：根据前2424小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物并小时短效阿片剂量，切换至长效阿片类药物并处方短
17、效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛处方短效阿片类药物进行进一步滴定或治疗爆发性疼痛IIII阶梯阿片类药物不能阶梯阿片类药物不能有效控制疼痛的成人有效控制疼痛的成人高龄、重病或未用过高龄、重病或未用过阿片类药物的患者阿片类药物的患者非常高龄和体质弱非常高龄和体质弱2.5-5mg 2.5-5mg 吗啡吗啡每每4 4小时一次小时一次5-10mg 5-10mg 吗啡吗啡每每4 4小时一次小时一次2.5mg 2.5mg 吗啡吗啡每每4 4小时一次小时一次32疼痛的规范化治疗 受体在内脏痛中地位非常重要，尤其在周围神经，缺乏受体的小鼠易患肠炎 外周受体激动剂显效，不引起中枢样的不良反应 受体激动剂
18、不会抑制肠道蠕动或引起便秘 受体激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还有很好的保护作用，优于受体激动剂 受体在慢性内脏炎症时较受体更易上调内脏痛与受体关系密切33疼痛的规范化治疗内脏痛的特点及性质 弥散牵涉痛：内脏痛的独特表现，是中枢痛觉加工使疼痛范围扩展的结果，是中枢神经系统敏化的重要临床指标 敏化(放大)作用：外周损伤后逆行导致中枢神经有所改变，使传入信号强度比实际大得多 钝痛或绞痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛 部位不确切，性质难描述：部分患者(老人、儿童等特殊群体)对疼痛与不适区分困难 受情感及植物神经功能障碍的影响 加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应
19、34疼痛的规范化治疗NCCN：羟考酮对神经病理痛的镇痛作用 与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛 神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素 预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗 神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用35疼痛的规范化治疗阿片滴定策略（阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量奥施康定20mgq12
20、hQ12h（每日给药2次）吗啡注射液5mg（日剂量的10%-20%）4次20 x 2+5 x4x31.5=80mg奥施康定40mg q12h吗啡注射液10mg for BT注：BT：Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网 36疼痛的规范化治疗滴定效果 国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时)37疼痛的规范化治疗滴定总结正确的阿片药物滴定方法非常重要滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂量以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全38疼痛的规范化治
21、疗总结总结癌痛普遍存在，但尚未得到足够治疗止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因重视癌痛的全面诊断评估优化癌痛患者的治疗策略：积极适当的阿片类药物药物剂量滴定，达到充分镇痛的目的针对肿瘤治疗，控制肿瘤进展，有效缓解疼痛 39疼痛的规范化治疗行胜于言行胜于言 王阳明：王阳明：知是行之始，行是知之成。知是行之始，行是知之成。知中有行，知中有行，行中有知。行中有知。自觉的行，自觉的行，也就是知。也就是知。以知为行，以知为行，知决定行。知决定行。刘庭芳：刘庭芳：听到听到知道知道 知道知道理解理解 理解理解会用会用 会用会用愿用愿用 愿用愿用常用常用 清华大学医院管理研究院清华大学医院管理研究院40疼痛的规范化治疗没有没有不能控制不能控制的疼痛的疼痛只有只有不被控制不被控制的疼痛的疼痛There is no such thing as uncontrollable pain,only pain that has yet to be controlled.-by:Dr.Ira Byock,president of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine（On Dying Well）41疼痛的规范化治疗
