1、病例讨论病例讨论 1病病 例例 介介 绍绍生后天男婴生后天男婴主因呼吸促、吐奶伴发热天主因呼吸促、吐奶伴发热天生后天（入院前天）发现患儿呼吸急促、吐奶，反应弱、纳奶差、体温增高至生后天（入院前天）发现患儿呼吸急促、吐奶，反应弱、纳奶差、体温增高至未出现阵发性青紫、呻吟与吐沫未出现阵发性青紫、呻吟与吐沫曾接受曾接受“氨基苄青霉素氨基苄青霉素”治疗，效果不明显治疗，效果不明显2妊娠生产史妊娠生产史母亲患妊娠高血压，经硫酸镁治疗效果不佳，故行剖腹产母亲患妊娠高血压，经硫酸镁治疗效果不佳，故行剖腹产出生体重出生体重生后评分：生后评分：、分钟均为分、分钟均为分3物理检查物理检查体重：体重：身长：身长：头
2、围：头围：呼吸：次分呼吸：次分心率：次分心率：次分血压：血压：早产儿貌，反应可，呼吸促，早产儿貌，反应可，呼吸促，未吸氧下口周发绀，自动体位，未吸氧下口周发绀，自动体位，皮肤光滑，无黄染、皮疹与出血点皮肤光滑，无黄染、皮疹与出血点浅表淋巴结未与浅表淋巴结未与头、眼、耳、鼻、颈部未见异常头、眼、耳、鼻、颈部未见异常4呼吸促，双肺呼吸音粗、未闻干湿罗音呼吸促，双肺呼吸音粗、未闻干湿罗音心前区无膨隆，心音有力，未闻病理性杂音心前区无膨隆，心音有力，未闻病理性杂音腹平软，未见肠型与蠕动波，肠鸣音存在，肝肋下与边，脾未与腹平软，未见肠型与蠕动波，肠鸣音存在，肝肋下与边，脾未与四肢活动自如，新生儿生理反射
3、弱四肢活动自如，新生儿生理反射弱肛门存在，男婴外生殖器肛门存在，男婴外生殖器物理检查物理检查5门诊辅助检查门诊辅助检查血常规血常规 ：胸部正位片：胸部正位片：双肺纹理多，毛糙，双肺纹理多，毛糙，左上肺、右下肺可见片状影，左上肺、右下肺可见片状影，心影丰满，双膈（）心影丰满，双膈（）6住院诊断：住院诊断：新生儿肺炎新生儿肺炎早产儿（适于胎龄儿）早产儿（适于胎龄儿）诊疗计划：诊疗计划：鼻导管吸氧鼻导管吸氧“舒氨西林舒氨西林”抗感染抗感染保温保温经口胃肠外营养经口胃肠外营养维生素预防出血维生素预防出血7入院后病情变化（一）入院后病情变化（一）月日住院后小时出现腹壁与双下肢硬肿体温胃潴留明显血气分析与
4、微量生化微量血糖 8诊断与治疗（一）诊断与治疗（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒低钠血症低钠血症低钙血症低钙血症低糖血症低糖血症 呼吸性酸中毒？呼吸性酸中毒？9代谢性酸中毒的治疗原则代谢性酸中毒的治疗原则判定酸中毒程度判定酸中毒程度所需量（所需量（)（期望实测）（期望实测）确定酸中毒的性质确定酸中毒的性质 正常性正常性高性高性改善缺氧状态改善缺氧状态终止无氧代谢终止无氧代谢监测或纠正通气功能监测或纠正通气功能控制的水平控制的水平10低钠血症的治疗原则低钠血症的治疗原则需钠量（需钠量（)(血清钠期望值血清钠实测值）血清钠期望值血清钠实测值）体重（体重（)代表总体水的估计值代表总体水的估计值血清钠期望
5、值一般为血清钠期望值一般为与的区别与的区别11低钙血症的治疗原则低钙血症的治疗原则在心电监测下静脉滴注或推注在心电监测下静脉滴注或推注负荷量：负荷量：维持量：元素钙，维持量：元素钙，天天口服钙片维生素口服钙片维生素注意低镁血症注意低镁血症12入院后病情变化（二）入院后病情变化（二）月日月日硬肿加重硬肿加重呼吸促、不规则呼吸促、不规则眼睑抽动眼睑抽动血气与微量生化血气与微量生化微量血糖：微量血糖：13为何代谢性酸中毒纠正不理想？为何代谢性酸中毒纠正不理想？为何水平在升高？为何水平在升高？为何氧分压在降低？为何氧分压在降低？是否还可应用纠正酸中毒？是否还可应用纠正酸中毒？禁食禁食机械通气机械通气
6、诊断与治疗（二）诊断与治疗（二）14提高功能残气量提高功能残气量改善氧合改善氧合扩张小气道扩张小气道改善通气状态改善通气状态气道内振动气道内振动利于分泌物排出利于分泌物排出15月日月日脓血便脓血便全身少许出血点全身少许出血点？出、凝血时间延长出、凝血时间延长微剂量肝素微剂量肝素 次次冰冻血浆冰冻血浆入院后病情变化与治疗（三）入院后病情变化与治疗（三）16弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（）发生在多种疾病过程中的一种严重的病理过程发生在多种疾病过程中的一种严重的病理过程感染、缺氧是引起的基础病因感染、缺氧是引起的基础病因其症状多变，出血为主要临床表现其症状多变，出血为主要临床表现临床观察中难
7、以区分高凝期、低凝期和纤溶亢进期临床观察中难以区分高凝期、低凝期和纤溶亢进期诊断标准明确，临床治疗困难诊断标准明确，临床治疗困难早期诊断早期诊断早期预防早期预防早期治疗早期治疗17的防治原则的防治原则病因治疗病因治疗替代治疗替代治疗补充凝血因子补充凝血因子新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆凝血因子凝血因子 血小板血小板血小板血小板 冷凝集物冷凝集物纤维蛋白原纤维蛋白原 抗凝治疗抗凝治疗肝素的应用肝素的应用18肝素的应用肝素的应用经典肝素剂量：次，经典肝素剂量：次，肝素钙优于肝素钠肝素钙优于肝素钠小剂量肝素持续静脉滴注：小剂量肝素持续静脉滴注：负荷量负荷量维持量维持量生理盐水稀释，以防降低肝素活性生理盐水
8、稀释，以防降低肝素活性微剂量肝素皮下注射：微剂量肝素皮下注射：次，次，操作简单，吸收缓慢而均匀，操作简单，吸收缓慢而均匀，不需实验室监测，出血性副作用极少不需实验室监测，出血性副作用极少19临床与实验室相结合临床与实验室相结合动态监测化验结果动态监测化验结果预防、诊断、治疗相依托预防、诊断、治疗相依托的诊断原则的诊断原则20血气与微量生化检查结果血气与微量生化检查结果入院后病情变化（四）入院后病情变化（四）时间时间21低钾血症出现的时间低钾血症出现的时间如何与早诊断低钾血症如何与早诊断低钾血症低钾血症的危害低钾血症的危害低钾血症的治疗低钾血症的治疗（)诊断与治疗（四）诊断与治疗（四）22高浓度
9、氯化钾疗法高浓度氯化钾疗法（)指征：指征：急性严重低钾血症，急性严重低钾血症，洋地黄中毒伴低钾，洋地黄中毒伴低钾，病理生理机制：病理生理机制：低钾血症低钾血症心肌收缩力下降，传导异常心肌收缩力下降，传导异常使血压下降，休克加重使血压下降，休克加重23举例举例高浓度氯化钾疗法高浓度氯化钾疗法治疗药物：治疗药物：氯化钾氯化钾离子型溶液离子型溶液靶效应监测：靶效应监测：血钾（）分钟一次血钾（）分钟一次 心电图心电图、心率、血压和血电解质、心率、血压和血电解质到达指标的时间：小时到达指标的时间：小时24举例举例高浓度氯化钾疗法高浓度氯化钾疗法用药途径：持续静脉递增剂量滴注用药途径：持续静脉递增剂量滴注用药方法：用药方法：速度速度 ：浓度：浓度：传统补钾浓度（传统补钾浓度（)注意事项：注意事项：当血钾时，改用传统补钾方法，可静脉、口服并用血液标本的溶血当血钾时，改用传统补钾方法，可静脉、口服并用血液标本的溶血25最最 后后 诊诊 断断新生儿肺炎合并呼吸衰竭新生儿肺炎合并呼吸衰竭新生儿硬肿症合并新生儿硬肿症合并新生儿败血症合并休克新生儿败血症合并休克水、电酸碱失衡水、电酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性酸中毒低钠血症低钠血症低钾血症低钾血症低钙血症低钙血症低血糖症低血糖症2627
