1、机械通气的撤离机械通气的撤离1概述n呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。n大部分病人撤机非常快捷和方便，但有的病人如存在严重肺疾病，神经肌肉病变，多器官衰竭等撤机较困难，需要慢速的周密计划撤机。2概述n撤机时机的把握 n撤机过程 n不同疾病撤机特点 n呼吸机依赖 n撤机后护理3临床指标n病人一般情况好转、稳定，原发病得到控制，循环平稳，营养状态及肌力良好。n各脏器功能改善：意识清楚或脑干功能稳定，呼吸功能明显好转，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，对吸痰耐受较好，无缺氧及CO2潴留表现，血压、心率稳定，减低机械通气量，病人能自主代偿。4临床指标n内环境稳定：血气分析稳定，酸碱平衡得到纠正，水、
2、电解质平衡，血红蛋白维持在10g/dL以上，吸氧浓度降至40以下，通气频率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。n较大年龄组患儿心理状态良好，能理解并配合撤机。5肺功能指标 n气体交换(氧合)：PaO260mmHg（FiO2200；n通气指标6通气指标RSBI:RR/sVTCROP index:Cdyn NIF (PaO2/PAO2)/RR JRCCM 1999;160:15621566.7通气指标 Odile Noizet,etal.Critical Care 2005,9:R798-R8078通气指标nV(D)/V(T)0.50 nV(D)/V(T)0.65 nV(D)/V(T
3、)range(0.51-0.65)Hubble CL,etal.Crit Care Med.2000 Jun;28(6):2034-40 9通气指标 Albert Bousso,etal.J Pediatr(Rio J).2006;82(5):347-5310通气指标n250 children received mechanical ventilation n24.4%met the criteria for extubation failure.nThe mean VD/VT ratio for all cases was 0.62(0.18)nMean VD/VT ratios for p
4、atients with successful and failed extubations were 0.62(0.17)and 0.65(0.21)(p=0.472),respectively.11通气指标NRDS患儿nVT6 mL/kgnMV309 mL/kg/minnWOB8分)；n无代偿性过渡通气、自主呼吸节律规则，氧合佳。n撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。24颈髓损伤n同神经肌肉疾患n膈肌起搏刺激系统 Raymond P.Onders,etal.J Spinal Cord Med.2007;30:S25S2925胸部外伤n撤机指征：如合并创伤性湿肺
5、，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。n撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或CPAP撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。26腹部外伤n撤机指征：n无活动性出血、血流动力学稳定；n不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；n呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。n撤机策略：直接通过SIMV或CPAP撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。27新生儿 n指征：n原发病控制或好转，病情稳定。n自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主呼吸的作用。n呼吸道分泌物不多，能
6、耐受每2小时1次的吸痰操作，无全身情况恶化。nFiO20.4，PIP1.96kPa(20cmH2O)，血气正常。nRDS患儿日龄3天。28新生儿n步骤：n先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O。n再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6。29新生儿进一步降低PIP，直到低于20cmH2O，并可同时降低PEEP，每次降12 cmH2O，直至降到4cmH2O。进一步降低FiO2，每次0.05，直到低于0.4。30新生儿降低RR，每次5cycle/min，直到降低至510 cycle/min。间断地置患儿于CPAP，并逐渐延长置于CPAP的时间，以诱导患儿自主呼吸。如能耐
7、受CPAP1小时以上，应每小时吸痰，复苏气囊加压给氧1次，以防肺不张。逐渐降低、撤出PSV。31新生儿n注意事项n每次降级10分钟后，须作血气分析。n如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停。n如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值。n撤除失败的原因BPD、PDA伴心衰、中枢神经系统损伤等。32早产儿n孕龄n机械通气时间33早产儿n茶碱n甲基黄嘌呤类能增加机械通气时间小于1周早产儿拔管成功率，特别是极低出生体重儿。（Cochrane Database Syst Rev.2003;(1):CD000139.）n液体34呼吸机依赖 n原因n通气功能降低n通气需求增加35呼吸机依赖
8、n处理n提供充足的营养支持n纠正酸碱、电解质和代谢紊乱n识别和纠正撤机失败的原因n根据不同病人的具体情况确定个体化撤机方案n降低附加的呼吸功36镇静剂n机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗n持续静脉注射Vs间断推注n对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时导致机械通气时间不必要的延长37拔管后的误吸与喉头水肿 n是拔管后重新插管的主要原因n拔管后误吸的预防措施n体位可能是最重要的n胃的张力、容量及蠕动情况与之相关，因而应积极处理，比如鼻饲时应用胃肠泵持续泵入、适当的胃动力药物等n抑酸剂的应用可能与之有关，故应限制应用n尽量避免应用镇静药物38拔管后的误吸与喉头水肿n喉头水肿预防（插管、固定、留置）n喉头水肿处理n 拔管前应用地塞米松并不能有效预防喉头水肿的发生，拔管后应用地塞米松雾化吸入的作用亦未被证实。（Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD001000）39撤机与拔管的护理问题 n监护问题包括一般监护、脉氧饱和度、心率、呼吸动度、频率与方式、肺部体征、精神状态等。40撤机与拔管的护理问题n禁食n体位 n呼吸道湿化使痰液粘稠度在度度之间n翻身、拍背、吸痰n避免呼吸抑制剂n24小时内控制液量414243
