1、内容内容 糖尿病简介胰岛素简介 口服降糖药简介服用方法认识糖尿病定义：糖尿病（DM）是一组由遗传遗传和环境环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏敏感性降低感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。国际糖尿病联盟2011年统计，全球糖尿病患病人数为亿，预计2030年将达到亿，相当于每十秒钟增加一名糖尿病患者，或者每年增加一千万名患者。在我国，糖尿病的患病率在近10年翻了近两倍。糖尿病的分型（WHO，1999）1
2、 1型糖尿病型糖尿病：1、特发性 2、免疫介导性2 2型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病其他特殊类糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的诊断标准IFGIFG+IGTIGT血糖正常7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l糖尿病的危害代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等急性并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症：慢性并发症：糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病的治疗糖尿病
3、的饮食治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育降糖药分类胰岛素促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双胍 胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药GLP-1类似物:利拉鲁肽 DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀 胰岛素的发展史胰岛素的发展史1 胰岛素的分类胰岛素的分类2 胰岛素的储存和携带胰岛素的储存和携带3 胰岛素的使用方法胰岛素的使用方法4赖脯胰岛素（优泌乐）赖脯胰岛素（
4、优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）（无色澄清）普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵 （无色澄清）（无色澄清）诺和灵诺和灵N N（NPHNPH）（白色混悬）（白色混悬）PZIPZI、甘精胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）（无色澄清）诺和锐诺和锐30 30 诺和灵诺和灵30R30R（50R50R）优泌林优泌林70/30.70/30.优泌乐优泌乐25 25（5050）（白色混悬）（白色混悬）胰岛素的分类（按作用时间分类）短效胰岛素胰岛素-诺和灵诺和灵R R餐前餐前30min注注射，促射，促进葡萄进葡萄糖的利糖的利用和储用和储存，控存，控制餐后制
5、餐后高血糖高血糖中效胰岛素-诺和灵N餐前餐前1小时小时或睡前注或睡前注射，抑制射，抑制两餐间和两餐间和夜间血糖夜间血糖的产生；的产生；控制空腹控制空腹血糖血糖预混人胰岛素-诺和灵30R餐前30min注射，30%短效控制早餐后，70%中效控制午餐 前后血糖，晚餐前注射后分别控制晚餐后和凌晨、空腹的血糖 不同胰岛素的作用时间类型速效胰岛素(IA)短效胰岛素(RI)中效胰岛素(NPH)长效胰岛素(PZI)起始作用时间20-40 min 30-120 min1.5-6 hr6-14 hr最大作用时间30-120 min2-4 hr4-14 hr14-24 hr作用持续时间4-6 hr3-8 hr10-
6、24 hr18-36 hr预混胰岛素-诺和锐30R诺和锐30是一种可溶的门冬胰岛素和精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相释放剂型 包括包括30%30%的门冬胰岛素的门冬胰岛素,70%,70%的精蛋白结合的的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素结晶门冬胰岛素 餐前立即注射餐前立即注射可溶的门冬胰岛素可被迅速吸收，从而满足可溶的门冬胰岛素可被迅速吸收，从而满足餐时胰岛素餐时胰岛素的需求，精蛋白结合的需求，精蛋白结合的结晶门冬胰岛素释放缓慢，作用时间长，能满足的结晶门冬胰岛素释放缓慢，作用时间长，能满足基础胰岛素基础胰岛素需要量需要量 胰岛素的保存瓶装胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，可以保存2 2年半年半笔芯胰岛素，
7、可以保存笔芯胰岛素，可以保存2 2年半年半特充特充,可以保存可以保存2 2年半年半瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存6 6周周 笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存4 4周周 诺和锐诺和锐3030特充，诺和锐特充，甘精特充，诺和锐特充，甘精 保存保存6 6周周胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置2828天，特充，甘精放置天，特充，甘精放置4242天。天。避免阳光直射避免阳光直射避免用干冰避免用干冰避免长时间振荡避免长时间振荡需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素乘飞机时要随身携带乘飞机时要随身携带在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓在携带胰岛素
8、时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。胰岛素的携带胰岛素的携带诺和笔 3的构造注射注射推键推键笔帽笔帽笔芯架笔芯架机械装置机械装置剂量剂量选择选择环环剂量显剂量显示窗示窗回弹回弹装置装置检查窗检查窗刻度刻度活塞杆活塞杆用酒精棉签用酒精棉签将橡皮膜消将橡皮膜消毒毒垂直装上针垂直装上针头并拧紧头并拧紧确定剂量选择环设在零的位置确定剂量选择环设在零的位置旋转剂量选择环，调拨旋转剂量选择环，调拨2 2个单位个单位将安装好针的笔直立竖起，用手将安装好针的笔直立竖起，用手 指轻轻弹笔芯架数次，指轻轻弹笔
9、芯架数次，推下注射推键，有一滴胰岛素出推下注射推键，有一滴胰岛素出 现在针头尖，现在针头尖，如果没有出现上述情况，重复这如果没有出现上述情况，重复这 一程序直到一滴胰岛素出现为止一程序直到一滴胰岛素出现为止在距肚脐在距肚脐公分的两侧的一个手掌距离内注射公分的两侧的一个手掌距离内注射.越越往身体两侧皮下层越薄往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层越容易扎至肌肉层只能由前面或外侧面进行大腿注射只能由前面或外侧面进行大腿注射,内内侧有较多的血管和神经分布侧有较多的血管和神经分布人体正面人体正面人体背面人体背面注意事项-1在旋回活塞杆时，如果回弹装置被在旋回活塞杆时，如果回弹装置被卡住，应往两边轻轻摇
10、动，直到回卡住，应往两边轻轻摇动，直到回弹装置出来为止弹装置出来为止活塞杆只能旋回，不能往回推活塞杆只能旋回，不能往回推当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量笔的损坏会影响治疗，不要强行用力去压推键，应及时换上新笔芯注意事项-2检查窗检查窗有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药量注入每次注射后，必须将针头从诺和笔3上取走。否则气温的变化可能
11、会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗）胰岛素的副作用体重增加水肿注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生低 血糖视力模糊过敏反应过敏反应副作用副作用口服降糖药促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类 双胍类双胍类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂促泌剂使用条件适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。促泌剂作用机制诱导胰岛素分泌磺酰脲类药物与细胞膜结合，关闭ATP敏感的钾离子通道 细胞内钾离子外流受阻，细胞膜去极化 开放钙离子通道，细胞
12、内钙离子增加 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素磺脲类降糖药第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮 剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛 素抵抗磺脲类使用注意事项磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生潜在心血管风险：UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗
13、5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的倍。小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量非磺脲类促泌剂瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖可与其他口服降糖药物联合使用 92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (mg/l)(mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效时间
14、为起效时间为 0-30min 达峰时间为达峰时间为1h 半衰期约为半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代谢快速吸收、迅速起效、快速代谢餐时降糖药餐时降糖药促泌剂不良反应低血糖是严重不良反应体重增加常见胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少双胍类二甲双胍直接作用于糖代谢过程，不经胰岛直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用细胞起作用促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖抑制肠道吸收葡萄糖抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生增加靶细胞对胰岛素的敏感性优点优点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。二
15、甲双胍作用效果主要降低空腹高血糖为主改善脂质代谢不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关单用不易引起低血糖双胍类不良反应胃肠道反应常见乳酸酸中毒双胍类禁忌（或慎用）双胍类过敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、肾功能损害者糖尿病并发急性并发症血管造影前后48h暂停服用维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用胰岛素增敏剂药物噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD)TZD)罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮噻唑烷二酮类作用特点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2
16、-8W）对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖TZD应用注意事项肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件风险肝、肾功能不全者禁用增加骨折风险糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式空肠空肠回肠回肠大肠大肠十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖时间时间时间时间血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高糖吸收障碍的模式未吸收的糖糖糖由于肠内细菌的分解由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(CO
17、2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低 渗透压增高渗透压增高水份贮留水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间时间双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-伏伏格格列列波波糖糖-阿卡波糖作用特点不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收可以单独使用，也可以联合其他药物使用不增加体重良好的安全性、耐受性，禁忌症少 无低血糖发生 胃肠道症状随治疗的持续而消失阿卡波糖注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖各类降糖药物安全性比较不良不良反应反应及注及注意事意事项项心功心
18、功能不能不全全心血心血管疾管疾病慎病慎用用肝功肝功能不能不全慎全慎用用肾功肾功能不能不全慎全慎用用老年老年患者患者慎用慎用单独单独应用应用导致导致低血低血糖糖乳酸乳酸酸中酸中毒毒水肿水肿体重体重增加增加胃肠胃肠道反道反应应不能不能与造与造影剂影剂合用合用TZD双胍类磺脲类格列奈类胰岛素糖苷酶抑制剂在饭前30分钟服用的药物主要是指磺脲类降糖药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。这类降糖药主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。在餐前520分钟内服用的药物如非磺脲类胰岛素促泌剂，包括瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）
19、。此类药物起效快，作用时间短，其作用前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛细胞分泌，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐前520分钟口服为好。在饭后口服的降糖药如二甲双胍类，其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物如阿卡波糖（拜唐苹）、优利波糖（倍欣），主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。在清晨空腹时服用的药物如胰岛素增敏剂(罗格列酮、吡格列酮等)，主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。
