1、糖尿病的综合治疗之二（优选）糖尿病的综合治疗之二糖尿病药物治疗糖尿病药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类磺酰脲类 第一代甲苯磺丁脲（第一代甲苯磺丁脲（D860D860），氯磺丙脲），氯磺丙脲 第二代格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）第二代格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）格列吡嗪（瑞易宁），格列喹酮（糖适平）格列吡嗪（瑞易宁），格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲（亚莫利）第三代格列美脲（亚莫利）非磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（唐力），那格列奈（诺和龙）瑞格列奈（唐力），那格列奈（诺和龙）双胍类双胍类 苯乙双胍，二甲双胍（格华止）苯乙双胍，二
2、甲双胍（格华止）糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇列醇胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 曲格列酮，罗格列酮（文迪雅），吡格列酮曲格列酮，罗格列酮（文迪雅），吡格列酮各类口服降糖药的作用部位格列奈类磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂口服降糖药适应证用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2 2型糖尿病出现以下情况，应采用型糖
3、尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗胰岛素治疗：1.1.酮症酸中毒酮症酸中毒2.2.高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷3.3.合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术4.4.妊娠妊娠5.5.使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者（1 1）安全、有效）安全、有效（2 2）依从性佳）依从性佳（3 3）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（4 4）降低）降低HbAHbA1 1C C（5 5）避免避免严重低血糖严重低血糖（6 6）个体化，合理选择病人）个体化，合理选择病人口服药的选择原则口服药的选择原则磺脲类药物磺脲类药物 第一代磺酰脲类第一
4、代磺酰脲类 甲磺丁脲Tolbutamide,D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲类第二代磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖)格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵)格列吡嗪(Glipizide,美吡哒)格列喹酮(Gliquidone,糖适平)第三代磺酰脲类第三代磺酰脲类 格列美脲（大多数2型糖尿病患者开始应用时有效 空腹及餐后血糖可降低 HbA1c可下降12 随着疗程延长，效果渐差磺脲类继发性失效(效差)每年约10患者失效(效差)5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制 UKPDS第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显 升高，以后血糖逐年上升，胰
5、岛素逐年下降，至第6年 两者恢复至用SU治疗前的水平 磺酰脲类主要副作用为低血糖有关诱发因素如下 进餐延迟 体力活动加剧，尤其二者兼有 药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖 低血糖一般不严重，进食大多可缓解 年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量 对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡磺脲类药物药代动力学化学成分化学成分 格列苯脲格列苯脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片格列喹酮格列喹酮达峰时间达峰时间 3-4h3-4h3-4h3-4h1-2h1-2h6-12h6-12h2-3h2-3h半衰期半衰期6-12h6-12h6-12h6-12h2-4h2-4h
6、2-4h2-4h3h3h维持时间维持时间 16-24h16-24h10-20h10-20h8-12h8-12h8-12h8-12h清除途径清除途径50%-50%-尿尿50%-50%-粪便粪便60-70%-60-70%-尿尿20%-20%-粪便粪便90%-90%-尿尿10%-10%-粪便粪便90%-90%-尿尿10%-10%-粪便粪便5%-5%-尿尿95%-95%-粪便粪便代谢物代谢物代谢物有代谢物有降糖作用降糖作用代谢物抑代谢物抑制血小板制血小板聚集聚集降血脂降血脂代谢物抑代谢物抑制血小板制血小板聚集聚集降血脂降血脂 非磺脲类胰岛素促分泌剂（餐时促泌剂）瑞格列奈 由于其快速作用，快速代谢的特点
7、，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活 治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性 主要由肝脏代谢并排出，因此肾功能不全的患者仍可安全使用 研究发现这类药物不会引起B细胞功能衰竭瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正血糖、尿糖和糖化血红蛋白升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年最大作用时间412小时1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者甲磺丁脲Tolbutamide,D860Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)礼来：中效优泌林 Humulin准确性差。酗酒(抑制拮抗激素反应)药物剂量过
8、大，尤其长效制剂，如优降糖促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉最大作用时间412小时Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.两种合成方式：甘精胰岛素（来得时）第一代甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲胰岛素泵治疗的基本原理服用苯乙双胍的患者相对多见胰 岛 素 分 泌 减 少Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)双胍类药物双胍类药物种类种类二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤
9、其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994二甲双胍药代动力学 摄取摄取6 6小时内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收 达峰时间为达峰时间为1
10、12 2小时小时 半衰期为半衰期为4 48 8小时小时 从肾脏中清除从肾脏中清除双胍类药物不良反应常见有消化道反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见双胍类药物 由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者重，临床适用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见双胍少见噻唑烷二酮类
11、（噻唑烷二酮类（TZD)TZD)罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮TZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占经肾脏排泄占6464经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄2323噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。可加重水肿可加重水肿可增加心脏负荷可增加心脏负荷可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能治疗时需监测肝功能葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位主要不良反应为消化道反应，
12、结肠部位未未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹腹胀、腹痛、腹泻痛、腹泻 个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸胰岛素治疗胰岛素治疗上左：上左：Frederick G.BantingFrederick G.Banting (1891-1941)(1891-1941)上右：上右：James B.CollipJames B.Collip (1892-1965)(1892-1965)下左：下左：Charles H BestCharles H Best (1899-1978)(1899-1978)下右：下右：(1876-1935)(1876-1935)升高，以后血糖逐年上
13、升，胰岛素逐年下降，至第6年Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。诺和锐最大作用时间412小时低血糖一般不严重，进食大多可缓解安万特：来得时 Lantus,Glargine大多数2型糖尿病患者开始应用时有效诺和：诺和灵N Novolin第一代甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲准确性差。与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体纯度较差，易引起过敏反应合并感染、创伤或大手术促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉随着疗程延长，效果渐差磺脲类继发性失效(效差)门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素 (优泌乐）补充大剂量，解决高血糖酗酒(抑制拮抗激素反应)第
14、一代甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲胰岛素治疗前胰岛素治疗后胰岛素的按来源分类胰岛素的按来源分类动物胰岛素 动物胰岛素来源有限制1470每年每年每年每年1 型糖尿病型糖尿病动物胰岛素的缺点 与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体 纯度较差，易引起过敏反应纯度较差，易引起过敏反应 容易引起注射部位脂质营养不良萎缩或肥胖容易引起注射部位脂质营养不良萎缩或肥胖 规格少，不能满足患者的需求规格少，不能满足患者的需求人工基因合成人胰岛素常规常规 R中效中效NPH预混预混70/30 胰岛素 作用时间短效胰岛素 起始作用时间30分钟 最大作用时间13小时 作用维持时间8小时礼来
15、：常规优泌林 Humulin诺和：诺和灵R Novolin中效胰岛素 起始作用时间1.5小时 最大作用时间412小时 作用维持时间14.5小时（1024小时）礼来：中效优泌林 Humulin诺和：诺和灵N Novolin低血糖一般不严重，进食大多可缓解(1876-1935)安万特：来得时 Lantus,Glargine合并感染、创伤或大手术血糖、尿糖和糖化血红蛋白UKPDS第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显作用机理尚未完全阐明，包括水平。作用机理尚未完全阐明，包括合并感染、创伤或大手术诺和：诺和灵30R Novolin2型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗：2型糖尿病胰岛素治疗方案急性并发症
16、或严重慢性并发症两种合成方式：促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉礼来：优泌乐 Humalog,Lispro2型糖尿病胰岛素治疗方案30/70预混胰岛素 起始作用时间30分钟 最大作用时间28小时 作用维持时间14.5小时（1024小时）礼来：优泌林30/70,Humulin诺和：诺和灵30R Novolin024681012141618202224（小时）小时）50/50预混胰岛素 起始作用时间30分钟 最大作用时间28小时 作用维持时间14.5小时（1024小时）礼来：优泌林50/50,Humulin诺和：诺和灵50R,Novolin胰岛素类似物速效胰岛素 门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素 (优泌
17、乐）长效胰岛素 甘精胰岛素（来得时）速效胰岛素速效胰岛素024681012141618202224速效胰岛素 起始作用时间10分钟 最大作用时间11.5小时 作用维持时间3.5小时礼来：优泌乐 Humalog,Lispro诺和：诺和锐 Novolog,Aspart长效胰岛素 起始作用时间30分钟 作用维持时间24小时安万特：来得时 Lantus,Glargine诺和：Determir治疗目的治疗目的胰岛素给药方法 皮下注射 肌肉注射 静脉输注 胰岛素泵输注 其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗致胰岛素治疗致低血糖低血糖的原因的原因1
18、 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病动物胰岛素注射后的反应胰岛素治疗方案正常胰腺 正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小时小时Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.1型糖尿病胰岛素治疗方案示例示例基础餐前加强胰岛素注胰岛素注射时间射时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前(10(10pm)pm)每日注射2次预混
19、胰岛素胰岛素注胰岛素注射时间射时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前(10(10pm)pm)时间时间4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型7550250GlucoseBolus InsulinBase InsulinSkyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）胰岛素泵治疗的基本原理基础率预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal
20、 Bolus12 pm654321运动时使用减量的基础率增加基础率，克服黎明现象2型糖尿病胰岛素治疗方案示例示例2型糖尿病胰岛素治疗方案 Glargine或NPH每日注射一次，OHA 其他方法同1型糖尿病治疗方案糖尿病病情监测主要监测内容 血糖、尿糖和糖化血红蛋白 定期肝、肾功能和血脂检查 定期眼底和尿蛋白等检查 血糖、尿糖和糖化血红蛋白（HbA1c)血糖反映某一点（当时）的血糖水平。尿糖反映过去几小时（上次排尿到这 次排尿）中血 糖的平均水平。准确性差。HbA1c反映过去23 月血糖的平均 水平。糖尿病患者往往还合并其它心血管危险因素。因此经常对糖尿病合并心血管及其他危险因素进行评价，详细记录各种并发症发生情况，定期随访尿蛋白、尿微量白蛋白和血脂情况，积极治疗高血压、高血脂和戒烟等与控制血糖（包括空腹血糖和餐后血糖）同等重要。尿蛋白检查 常规尿蛋白检查阳性表示已有明显的肾病 尿微量白蛋白检查反映早期肾病,尿常规检查蛋白是阴性。
