1、耳鼻咽喉科急耳鼻咽喉科急症思维症思维周勇森周勇森 随着医学科学的迅速发展，特别随着医学科学的迅速发展，特别是某些学科如心血管、神经外科领域是某些学科如心血管、神经外科领域的多方面突破性发展，使急救医学这的多方面突破性发展，使急救医学这一年轻学科在近年来更为专业化，更一年轻学科在近年来更为专业化，更引起了医学界的关注。经济的迅猛发引起了医学界的关注。经济的迅猛发展带来了社会节奏的提速，对急救医展带来了社会节奏的提速，对急救医学的要求也越来越高。作为耳鼻咽喉学的要求也越来越高。作为耳鼻咽喉科专业的急救也随着急救医学的进步科专业的急救也随着急救医学的进步而趋于完善。而趋于完善。有人将急救工作中先救治
2、病人有人将急救工作中先救治病人后明确诊断的过程称为后明确诊断的过程称为“先开枪后先开枪后瞄准瞄准”。在实际生活中，不得不先。在实际生活中，不得不先采取措施然后寻找原因的例子比比采取措施然后寻找原因的例子比比皆是皆是。在平时我们的临床思维是：在平时我们的临床思维是：诊断上：追求准确定位、定性。诊断上：追求准确定位、定性。时间时间治疗上：强调对因举措。治疗上：强调对因举措。在急救医学的思维上恰恰要抢的就在急救医学的思维上恰恰要抢的就是时间。是时间。耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科 急症特点急症特点 耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈部是人体感觉器官头颈部是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，最集中的部位，血管
3、丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉与颅内、气管、等重要生理功能，耳鼻咽喉与颅内、气管、食管、眼眶相邻，所以耳鼻喉科的疾病与食管、眼眶相邻，所以耳鼻喉科的疾病与这些器官的疾病的关系是密切却易混淆。这些器官的疾病的关系是密切却易混淆。近十余年来国际国内将耳鼻喉与头颈近十余年来国际国内将耳鼻喉与头颈外科逐步融成了耳鼻咽喉外科逐步融成了耳鼻咽喉头颈外科，头颈外科，已是一种必然趋势。耳鼻咽喉科急症是本已是一种必然趋势。耳鼻咽喉科急症是本学科范畴内一个很
4、重要的方面，倘若一位学科范畴内一个很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科医生在急症方面的处理能力很差，耳鼻喉科医生在急症方面的处理能力很差，即使在其他方面成绩斐然，那么他至少不即使在其他方面成绩斐然，那么他至少不是一位优秀的耳鼻喉科医生，或者说是一是一位优秀的耳鼻喉科医生，或者说是一位位“畸形发展畸形发展”的耳鼻喉科医生。的耳鼻喉科医生。耳鼻喉科急症耳鼻喉科急症的特点如下的特点如下 1 起病急骤，无先兆起病急骤，无先兆：大部分耳鼻喉急症起病突然，大部分耳鼻喉急症起病突然，如气道异物、食道异物、鼻出血、如气道异物、食道异物、鼻出血、小儿急性喉炎、耳源性眩晕等。可小儿急性喉炎、耳源性眩晕等。可以没有任何的
5、先兆症状下突发疾病，以没有任何的先兆症状下突发疾病，即使给予针对性处理，短则即使给予针对性处理，短则1-2天长天长则数星期方能奏效。则数星期方能奏效。2 体征隐蔽，易忽视：体征隐蔽，易忽视：有不少耳鼻喉急症存在着相当有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在性危险性，但由于体征隐大的潜在性危险性，但由于体征隐蔽，极易误诊、漏诊。蔽，极易误诊、漏诊。因口咽部没有明显的体征将因口咽部没有明显的体征将急性急性会厌炎会厌炎作一般处理而导致喉梗阻；因作一般处理而导致喉梗阻；因颈部没有明显的伤口而忽视喉腔内的颈部没有明显的伤口而忽视喉腔内的出血肿胀而窒息；因鼻后部的出血咽出血肿胀而窒息；因鼻后部的出血咽入而误作为
6、上消化道出血处理；并不入而误作为上消化道出血处理；并不起眼的鼻前庭感染（危险三角）而直起眼的鼻前庭感染（危险三角）而直接导致颅内感染。以上事例并不鲜见。接导致颅内感染。以上事例并不鲜见。3 累及邻近，症状多变：累及邻近，症状多变：耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致；急性鼻窦炎会引起脓性中耳炎所致；急性鼻窦炎会引起眼球突出、视力减退或失明；反复发眼球突出、视力减退或失明；反复发生的肺部感染是否有气道异物；食道生的肺部感染是否有气道异物；食道异物可致纵隔感染、大出血而致命。异物可致纵隔感染、大出血而
7、致命。4 全身疾病，局部表现：全身疾病，局部表现：鼻出血除了鼻部本身原因外鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致；病、糖尿病引起的血管病变所致；突发性耳聋有大部分为内突发性耳聋有大部分为内耳的微小血管阻塞或出血，故有耳的微小血管阻塞或出血，故有的书中将其称为的书中将其称为“耳卒中耳卒中”（耳（耳中风）；中风）；反复的发热、咽喉肿痛溃疡反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈，可能为系统性结核病在局不愈，可能为系统性结核病在局部的表现，也可能为血液病、性部的表现，也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。病、甚至是艾滋病在局部的体现
8、。耳鼻喉科急症范围耳鼻喉科急症范围耳鼻喉科外伤：耳鼻喉科外伤：鼻窦、颞骨（面瘫）、喉部骨折鼻窦、颞骨（面瘫）、喉部骨折（窒息），（窒息），锐器伤、钝性伤（相应部位及疾病特点）锐器伤、钝性伤（相应部位及疾病特点）耳鼻喉科蜂窝织炎：耳鼻喉科蜂窝织炎：鼻前庭（危险三角），耳部，颜面鼻前庭（危险三角），耳部，颜面部部鼻出血：局部或全身的原因鼻出血：局部或全身的原因 急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦（发热，上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦（发热，头痛难忍，视力下降）头痛难忍，视力下降）咽后壁脓肿：有咽后壁脓肿：有“冷或热冷或热”脓肿脓肿之分（引起纵膈脓肿，切开的体位，时机把握）急性扁桃体炎，扁桃
9、体周围急性扁桃体炎，扁桃体周围 炎、炎、周围脓肿（蔓延周边），扁桃体术后出周围脓肿（蔓延周边），扁桃体术后出血血 急性喉阻塞急性喉阻塞（气管切开）（气管切开）炎性、外伤性、炎性、外伤性、占位性、异物性占位性、异物性急性中耳炎，乳突炎，急性外急性中耳炎，乳突炎，急性外 伤性鼓膜穿孔，急性耳源性颅伤性鼓膜穿孔，急性耳源性颅 内颅内颅 外并发症外并发症耳鼻咽喉、气管、食管异物耳鼻咽喉、气管、食管异物耳源性眩晕，突发性耳聋耳源性眩晕，突发性耳聋 耳鼻咽喉科急症处理耳鼻咽喉科急症处理 炎炎 症症耳鼻咽喉科急性炎症涉及面很广耳鼻咽喉科急性炎症涉及面很广 A.急性会厌炎（解剖特点）急性会厌炎（解剖特点）变化
10、快、危险大、口咽部体征不明变化快、危险大、口咽部体征不明 显，备气管切开）显，备气管切开）致病菌较为特殊（嗜血杆菌、致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌）厌氧菌）激素的应用（注意副作用问题）激素的应用（注意副作用问题）诊断要点：症状与体征不符诊断要点：症状与体征不符 重视间接喉镜的检查重视间接喉镜的检查B.咽喉部的特殊性炎症：咽喉部的特殊性炎症：结核病、血液病、性病、艾滋病结核病、血液病、性病、艾滋病 溃疡深、范围广、局部污秽溃疡深、范围广、局部污秽 局部病损重、全身情况轻或反之局部病损重、全身情况轻或反之 白血球过高或过低白血球过高或过低 有毒瘾的表现有毒瘾的表现 外外 伤伤警惕致命的颅内出血及
11、喉梗阻警惕致命的颅内出血及喉梗阻 处理上以脑外伤为先，其次为处理上以脑外伤为先，其次为 本科疾病本科疾病 预测喉外伤（尤其是钝性伤预测喉外伤（尤其是钝性伤 拐杖）拐杖）开放性开放性喉外伤喉外伤 气管切开气管切开 闭合性闭合性 喉及气管成形术喉及气管成形术 （保护喉支架、软组织）（保护喉支架、软组织）异异 物物 A：咽、食道异物咽、食道异物 尖刺状异物易停留在尖刺状异物易停留在 咽喉部咽喉部 间接喉镜间接喉镜 骨、团、块状异物易嵌顿在骨、团、块状异物易嵌顿在 食道内食道内 食道钡透（或食道钡透（或 钡棉透）钡棉透）病史的长短对处理意义较大，尤病史的长短对处理意义较大，尤 应注意并发症应注意并发症
12、 咽、食道异物异物咽、食道异物异物注意注意 1 病史细问病史细问 2 检查到位检查到位 3 解释要留有余地解释要留有余地 B：喉、气管异物喉、气管异物 病史、听诊、透视病史、听诊、透视三步曲三步曲 若有声音嘶哑、喘鸣，可行颈若有声音嘶哑、喘鸣，可行颈 侧位摄片侧位摄片 喉、气管异物喉、气管异物 注意注意 1 诊断标准上宁紧勿松诊断标准上宁紧勿松 2 处理上抓紧时间，每处理上抓紧时间，每 一秒钟都是珍贵的一秒钟都是珍贵的 3 气道异物不过夜（绿气道异物不过夜（绿 色通道的体现）色通道的体现）凡疑气道、食道异物的病人接凡疑气道、食道异物的病人接诊时告知禁食，以备手术诊时告知禁食，以备手术 收住入院
13、时告知病情及手术的收住入院时告知病情及手术的危险性（病人知情权，医生告知权）危险性（病人知情权，医生告知权）鼻鼻 出出 血血 首先注意有否休克情况：血压？首先注意有否休克情况：血压？开放静脉通道？开放静脉通道？血、心电图检查：掌握原始情况，血、心电图检查：掌握原始情况，及时处理（尤其应及时发现血液及时处理（尤其应及时发现血液 系统疾病）系统疾病）填塞掌握适应症（收敛、表麻、填塞掌握适应症（收敛、表麻、后鼻孔纱球固定线保护）后鼻孔纱球固定线保护）填塞后并发症的防治（感染、填塞后并发症的防治（感染、CO2麻醉、饮食、低钾症）麻醉、饮食、低钾症）张口受限的后鼻孔填塞张口受限的后鼻孔填塞内镜下的处理（
14、电凝，微填塞）内镜下的处理（电凝，微填塞）颅、鼻外伤后的鼻出血（外伤性颅、鼻外伤后的鼻出血（外伤性 动脉瘤）动脉瘤）精神安慰的重要性精神安慰的重要性 对出血原因的考虑思路广些，治对出血原因的考虑思路广些，治 疗全面些（心血管、糖尿病、疗全面些（心血管、糖尿病、血液病、药物）血液病、药物）颅内外并发症颅内外并发症 耳鼻咽喉外伤、感染，均可产耳鼻咽喉外伤、感染，均可产 生颅内并发症生颅内并发症 由于抗生素的广泛使用，并发症由于抗生素的广泛使用，并发症 的临床表现不典型，易忽视的临床表现不典型，易忽视 充分利用充分利用CT检查（往往医生未想检查（往往医生未想 到）到）喉喉 阻阻 塞塞 炎症炎症尽可能
15、通过药物，尤尽可能通过药物，尤 其是激素治疗，其次气管切开其是激素治疗，其次气管切开 异物异物尽早取出异物尽早取出异物 肿瘤肿瘤气管切开指征放宽，气管切开指征放宽，尽早手术（尽早手术（“定时炸弹定时炸弹”）外伤外伤尽早气管切开尽早气管切开眩眩 晕晕突突 发发 性性 耳耳 聋聋 首先排除心、脑血管疾病（心电首先排除心、脑血管疾病（心电 图、眼底检查、肢体运动）图、眼底检查、肢体运动）应视为急症处理，因大部分原因应视为急症处理，因大部分原因 是为耳微血管循环障碍，治疗方是为耳微血管循环障碍，治疗方 法虽无突破，但时机掌握十分重要法虽无突破，但时机掌握十分重要 应排除听神经肿瘤所引起的眩晕、应排除听
16、神经肿瘤所引起的眩晕、耳聋耳聋急诊工作急诊工作注意事项注意事项 古言道古言道“医为仁者医为仁者”、“医乃医乃生命所寄，责任非轻生命所寄，责任非轻”。作为一名。作为一名急诊工作人员必须理解病人的心情，急诊工作人员必须理解病人的心情，家属的心情，工作再忙再紧张要化家属的心情，工作再忙再紧张要化一点时间去做一些解释工作。一点时间去做一些解释工作。“磨刀不误砍柴功磨刀不误砍柴功”，当病人与家属，当病人与家属理解了你的一切做法后，矛盾就会大大理解了你的一切做法后，矛盾就会大大减少。减少。“人处疾则贵医人处疾则贵医”说得就是人在说得就是人在病中大多十分尊重医生的，病中大多十分尊重医生的，“良言一句良言一句
17、三冬暖，恶语伤人六月寒。三冬暖，恶语伤人六月寒。”在医患纠在医患纠纷中无理取闹则为少数，而往往是纷中无理取闹则为少数，而往往是“有有理取闹理取闹”。因此我们的行为举止对病因此我们的行为举止对病人的病情影响很大，对医院的形人的病情影响很大，对医院的形象影响也很大，所以应克服以下象影响也很大，所以应克服以下“七大不足七大不足”：对疾病认识不足：对疾病认识不足：如对会厌炎，喉部钝性伤可能如对会厌炎，喉部钝性伤可能 发生喉阻塞而估计不足。发生喉阻塞而估计不足。对社会了解不足：对社会了解不足：医生是个社会工作者，工作中对医生是个社会工作者，工作中对 社会的治安纠纷、交通事故、吸社会的治安纠纷、交通事故、
18、吸 毒、凶杀、性病应了解、应警惕。毒、凶杀、性病应了解、应警惕。（犯人吞食旅行剪刀、打火机、（犯人吞食旅行剪刀、打火机、手表、筷子）（协查某些特殊伤手表、筷子）（协查某些特殊伤 的嫌疑人）不要被毒瘾发作的怪的嫌疑人）不要被毒瘾发作的怪 异表现所迷惑或不知所措。异表现所迷惑或不知所措。医患沟通不足：医患沟通不足：医生的举止、言语使病人不医生的举止、言语使病人不 信任，抵触、投述。如电脑信任，抵触、投述。如电脑 上看武狭小说；听着耳机接上看武狭小说；听着耳机接 待病人。待病人。临床思维不足：临床思维不足：先入为主、偏重局部、习惯思先入为主、偏重局部、习惯思 维（非个体化）忽视全身疾病维（非个体化）
19、忽视全身疾病 可局部表现，局部疾病可影响可局部表现，局部疾病可影响 全身，全身，一种疾病在各个个体上一种疾病在各个个体上 可表现不同。（肝炎患者鼻出血）可表现不同。（肝炎患者鼻出血）治疗不当治疗不当：粗暴操作：如鼻腔填塞。粗暴操作：如鼻腔填塞。主次不分：主次不分：对一个病人而言：对一个病人而言：区分轻重缓急区分轻重缓急 对一群病人而言：对一群病人而言：用药不当用药不当：针对性用药，不要被医：针对性用药，不要被医 药代表所左右，盲目使药代表所左右，盲目使 用新技术用新技术 病史书写不当：病史书写不当：病史的书写应病史的书写应 尽可能完整。尽可能完整。急不等于乱，急不等于缺，急不等于乱，急不等于缺
20、，急诊工作中应及时记录、完整记急诊工作中应及时记录、完整记 录（病程录、时间、用药、剂录（病程录、时间、用药、剂 量量）既是医疗质量的需要）既是医疗质量的需要 也是自我保护的需要。也是自我保护的需要。解释工作不当：解释工作不当：急诊工作中有许多想不到的急诊工作中有许多想不到的 意外，在解释除了立足医学、意外，在解释除了立足医学、医德的角度外，也要考虑病医德的角度外，也要考虑病 人接受的程度，这就是技巧人接受的程度，这就是技巧 和艺术。和艺术。急诊工作是一个医院、一个城急诊工作是一个医院、一个城市、甚至是一个国家的窗口，在市、甚至是一个国家的窗口，在工作中要时刻重视工作中要时刻重视 “窗口意识，急诊意识窗口意识，急诊意识”。
