1、肝癌病人护理查房肝癌病人护理查房12概概 述述常见的常见的恶性肿瘤恶性肿瘤 发病高发病高男女之比男女之比25:1 我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万万人，占人，占全世界的全世界的45%。肝细胞肝细胞或或 肝内肝内胆管细胞胆管细胞发生的癌肿发生的癌肿31 病因及 病毒性肝炎遗 传环境、化学及物理因素 黄曲霉素等病 因发病机理4病理生理 大体分型大体分型组织学分型组织学分型转移途径转移途径小肝癌型小肝癌型 弥漫型弥漫型 块状型块状型 结节型结节型 肝细胞型癌肝细胞型癌 胆管细胞型癌胆管细胞型癌混合型混合型肝内转移肝内转移肝外转移肝外转移种植转移种植转移5 v大体形态分型：大体形态分型：
2、块状型块状型：5cm,10cm5cm,10cm称巨块型称巨块型 74%74%6大体形态分型：大体形态分型：结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5cm,22.2%7 弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2%1.2%小肝癌小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.3cm.8v组织学类型：组织学类型：肝细胞型肝癌肝细胞型肝癌（HCCHCC）90%90%胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌（CCCCCC）10%10%混合型混合型：罕见：罕见 9 v肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、
3、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外转移肝外转移：占：占50%50%血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结骨上淋巴结 v种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔10 v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。期。v亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFP普查发普查发现。现。v自然病程自然病程：过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424
4、个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月11 v肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛痛 v肝大：进行性大肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节结节v消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等等 v黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。v肝硬化征象肝硬化征象 v全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症伴癌综合症：自发性低血糖症、
5、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。v转移灶症状转移灶症状12并发症 1、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 13 1、甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：对诊断肝）：对诊断肝 细胞癌有相对专一性（细胞癌有相对专一性（正常值正常值：20ug/L
6、 20ug/L）广广泛用于泛用于普查普查 2、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。3、肝功能及乙肝抗体系统检查、肝功能及乙肝抗体系统检查14vB型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法vX线检查线检查vCT 平扫平扫+增强增强 vMRIv核素扫描核素扫描 单光子发射计算机断层仪单光子发射计算机断层仪(SPECT）v肝穿刺活检肝穿刺活检 v剖腹探查剖腹探查 15v我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段v5060年代年代 大
7、肝癌切除大肝癌切除v7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除v8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除v治疗原则治疗原则:早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。16v首先肝叶切除术首先肝叶切除术v肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)v肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗v3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗v导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)v无水酒精注射无水酒精注射 (PEI)(PEI)v微波、冷冻微波、冷冻
8、微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)v中西结合、免疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗17v手术疗法手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。v术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。v规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。v肝癌
9、根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm v手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻肛门阻断在断在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面v肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。处理原则处理原则 18病史简介v患者蒋志清，男性，59岁，农民，住院号109826，因“发现右肝占位半月余”于2015年11月5日门诊拟右肝癌收住入院。v患者半月余前因头部外伤等检查时，在嵊州人民医院CT发现右肝占位，后至本院查CT增强示：肝右叶肝癌考虑，肝硬化。血
10、AFP2492.08ng/ml,白蛋白28.7g/L，为进一步治疗收住入院。v患者既往有乙型肝炎病史，半月前因脑外伤行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。v入院时患者精神良好，情绪稳定，表情淡漠，寡言少语，头部左侧颅骨缺损，局部凹陷，无不适主诉，入院后协助完善辅助检查，积极完善各项术前准备，于11月7日下午在全麻下行右肝癌根治术，术后入ICU治疗，于11月8日上午转入病房，患者神志清，精神良好，切口敷料干燥，切口疼痛，NRS3分，静脉止痛泵维持，腹腔引流引出血性液体300ml，胃肠减压引出少量黄绿色液体，留置导尿通畅，尿色清，无腹痛腹胀等不适，遵医嘱于一级护理，心电监护，吸氧，禁食，抗炎止血营养对症输
11、液治疗，晚患者躁动明显，时不时念叨要起床解小便，劝说不理，予双上肢约束呆固定，彻夜未眠。11月9日晨患者自行拔掉胃管及吸氧管，不配合治疗，腹腔引流24小时引出淡血性液体600ml，生命体征平稳，诉有腹胀，矢气未通，遵医嘱予改流汁饮食，患者不配合进食。v辅助检查：11月6日血常规示血红蛋白105g/L,血小板54 10*9/L，生化示白蛋白33.1g/L。v11月8日血常规示血红蛋白95g/L,血小板59 10*9/L，生化示白蛋白26.7g/L。v患者家庭经济一般，育有两子，其妻子陪护，家庭支持系统完善，享受农保。1920v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v知识缺乏：缺乏相关知
12、识知识缺乏：缺乏相关知识21 知识缺乏：缺乏相关知识知识缺乏：缺乏相关知识做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，建立良好护患关系。建立良好护患关系。指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事项。指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事项。做好患者健康宣教和指导。做好患者健康宣教和指导。22护理措施v营养失调：低于机体需要量v指导病人饮食宜高热量，高蛋白，高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。v遵医嘱给予营养支持治疗，纠正低蛋白血症。23 术后护理诊断术后护理诊断 1 潜在并发症：出血潜在并发症：出血 2 引流管有效能
13、下降的可能引流管有效能下降的可能 3 疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关 4营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间与术后禁食时间长长 及摄入量不足有关及摄入量不足有关 5睡眠形态的紊乱：与手术刺激，情绪有关睡眠形态的紊乱：与手术刺激，情绪有关 6生活自理能力下降生活自理能力下降 7潜在并发症：感染，肝性脑病潜在并发症：感染，肝性脑病24护理措施v潜在并发症出血:v密切观察病情变化，动态观察病人生命体征的变化。观察切口敷料有无渗血，及引流液的颜色性状量，保持引流通畅。v术后一般不鼓励早期活动，术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起出血。25护理措施v引流管
14、有效能下降的可能v观察引流液的颜色性状量等，防止引流管折叠，扭曲，滑脱，防止意外拔管。26 疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关v耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心加强心理护理理护理v于半卧位，咳嗽时按压切口。于半卧位，咳嗽时按压切口。v保证镇痛泵的有效使用保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度并注意评估病人疼痛程度v必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛27v潜在并发症：感染潜在并发症：感染v执行各项操作时，严格无菌操作执行各项操作时，严格无菌操作v 遵医嘱积极给予抗炎药遵医嘱积极给予抗炎药v定时监
15、测体温和血常规的变化定时监测体温和血常规的变化v 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力28营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄入量与术后禁食时间长及摄入量不足有关不足有关v 2、“三高一低三高一低”饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。v 3、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多食、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。v 4、静脉补充营养、静脉补充营养29护护理理v 睡眠形态紊乱：与环境，情绪，有关睡眠形态
16、紊乱：与环境，情绪，有关v给病人创造良好的睡眠环境给病人创造良好的睡眠环境v予以心理支持，取得信任予以心理支持，取得信任v各种护理集中进行各种护理集中进行30313233v保持心情愉快保持心情愉快v保证足够休息保证足够休息v做好饮食管理做好饮食管理v遵医嘱保肝遵医嘱保肝v定期复查。定期复查。34肝癌治疗新进展v1.肝癌治疗最新进展体现在，很多种治疗方法的综合运用，在各种治疗方法中，目前仍以手术切除的效果最好，除了手术之外，也有其他的治疗选择，正因为治疗手段的丰富，现在肝癌早期以及中期的死亡率已经有所下降了。5年生存率达75%。v2.肝癌治疗最新进展体现在，肝癌的晚期治疗和早期治疗的方法不一样，肝癌的早期切除，切除范围由局部切除取代规则性切除，可以进行局部切除。v3.如果肝癌再次复发，可以再切除，等肝癌缩小后，二步切除，根据不同的部位，以及肝癌的大、小不同，肝癌切除的方法也随之变化，总之，不会只有一种治疗的手段。v4.非手术的局部治疗也是对于手术治疗的一个补充，毕竟有的人是不太适合做手术治疗的，只有采用其他的配合治疗，对于不适合做手术治疗的人也是一个补充。v5.如果确实不能做手术，那就只能在早期进行肝癌肝移植了，移植的范围也是比较广的，就算是肝癌的肝脏移植之后再次复发，也可以再次切除，围手术期处理，包括术前、术中及术后处理等。3536
