1、皮肤病治疗的一般原则皮肤病治疗的一般原则如何达到正确的诊断，这是正确治疗的前提。如何达到正确的诊断，这是正确治疗的前提。一、一、“准准”1、病史2、体检3、实验室检查 哺乳期的使用建议在哺乳后（且为1天中间隔最长的1次)立即使用。黏膜干燥：口干、鼻干、唇炎、口角炎、鼻出血、鼻敏、苯海拉明较为安全。（2）直接杀伤病毒感染细胞5 49利罗唑以竞争方式抑制表皮CYP26和睾丸微粒体中的CYP17以及抑制一些其他的细胞色素P450依赖的甾类生物合成反应。消化道：恶心、腹痛、便秘、腹泻、里急后重、149100 Daltons他克莫司分子量=822道尔顿，属大环内酯类化合物短程用药：治疗阶段和减量阶段2、
2、Efalizumab疾病，如糖尿病等。6、抗组胺药的合理使用丙酸氯倍他索 特美肤、恩肤霜等 0.外用糖皮质激素的剂型不同，药物的透皮吸收能力也不同，并能影响药物的作用强度。用途：预防、诊断和治疗受体-抗体融合蛋白（特殊人源化抗体）5、某些皮肤病对常规治疗无效，可试用免疫抑制剂。3、9顺维甲酸(9-cisRA)通用名：注射用重组人型TNF-受体抗体融合蛋白。1952年第一个皮质类固醇软膏上市转换为普特彼治疗12个月，维甲酸 高VitA（mg/kg）抗乳头瘤作用（mg/kg）治疗指数组织学上见表皮颗粒层增厚，黑素减少，细胞及细胞周围某些结构发生改变。BAS10%（10个手掌面积)或进行外科手术需暂
3、时停止用药转换为普特彼治疗12个月，致畸主要发生在怀孕前3个月内的服药者，主要表现为脊椎、中枢神经系统及内脏畸形，发生率约占25%，胚胎毒性主要出现流产和死胎。2、要抓住主要矛盾，选准主攻方向。依那西普(Etanercept)是一个包含有TNF受体与IgG抗体Fc段结合的融合蛋白。结构类型不同的药物搭配，以增强疗效。1、银屑病：RAMBA增加细胞内内源性RA的水平，使上皮细胞正常增生和分化，因此，可治疗银屑病。（1）急性阶段 水粉剂或粉剂或应用溶液长期应用全反式维甲酸霜能使光老化皮肤的临床症状和病理变化发生改变，修复许多结构改变和紊乱，使原有损害好转或消退，并可预防老化。口服利罗唑的不良反应轻
4、微，主要为瘙痒症、唇炎、干燥症及高血脂症。与MTX相比，总不良反应发生率并没有增高（1）一般浅部真菌病首选外用抗真菌药；他克莫司与FK-结合蛋白12(FKBP-12)结合形成复合物，通过阻断钙调磷酸酶/NFAT信号通路抑制T细胞的活化，从而抑制一系列细胞因子的产生，如：IL-2,3,4,5,GM-CSF,TNF-和INF-等，恢复Th1/Th2平衡维甲酸受体（retinoic acid receptor RAR）外用糖皮质激素的合理应用外用糖皮质激素的合理应用 外用糖皮质激素是治疗皮肤病最有用的药物之一，目前有很多外用糖皮质激素可供选择，它们在剂型和强度上有较大差异。外用糖皮质激素的药效强度外
5、用糖皮质激素的药效强度 药效强度是选择外用糖皮质激素必须要考虑的因素之一，目前公认血管收缩实验室评价外用糖皮质激素药效强度的金标准。关于外用糖皮质激素药效强度的分类，国内较常用的为四级分类法四级分类法(超强效、强效、中效及弱效），美国普遍用七级分类().但四级分类实用性强，相对容易掌握。二者对应的关系是超强效为级，强效为级和级，中效为级和级，弱效为级和级。外用糖皮质激素强度分类表外用糖皮质激素强度分类表药效强度 药名 商品名 浓度（%）-超强效 卤米松 奥能、适确得（sicorten)0.05 丙酸氯倍他索 特美肤、恩肤霜等 0.05 双醋二氟拉松 索康 0.05 二丙酸倍他米松 迪安松（力言
6、佳）0.05强效 安西奈德 cyclocort 0.1 哈西奈德 哈乐特 0.1 去羟米松 desoxi,topicort 0.25 氟轻松 lidex,仙乃乐 0.05-0.25 戊酸二氟米松 乐佳美，乃利爽 0.1 丙酸倍氯米松 0.025 中效 糠酸莫米松 艾洛松 0.1 氟轻松 肤轻松 0.025 丙酸倍替米松 克廷肤 0.05 戊酸倍他米松 集美高 0.1 丁酸氢化可的松 尤卓尔 0.1 丁酸氯倍他松 0.05弱效 地奈德 力言卓 0.05 阿氯米松 0.05 地塞米松 0.05 氢化可的松 来可得 1.25-不同强度外用糖皮质激素的适应症不同强度外用糖皮质激素的适应症1、外用糖皮质
7、激素反应不敏感的皮肤病要采用强至超强效糖皮质激素，如慢性湿疹、慢性单纯性苔癣、硬化性苔癣、银屑病和严重手部湿疹等；2、外用糖皮质激素敏感或较敏感的皮肤病选用弱效或中效糖皮质激素，其中中效适用于特应性皮炎、钱币型湿疹、干性湿疹、硬化性萎缩性苔癣、脂溢性皮炎和淤积性皮炎等；弱效糖皮质激素适用于面部皮炎、眼睑皮炎、尿布皮炎、肛周湿疹。剂型与吸收性能剂型与吸收性能 外用糖皮质激素理想的剂型基质应能使药物有效地渗入表皮和真皮内，以便发挥疗效，同时，又能最大限度地减少药物吸收到血液循环尽量减少不良反应。优良的基质除了要保证药物的稳定性、溶解性和可释放性，还必须具有水化角质层的能力，并能保持药物效力不减。外
8、用糖皮质激素的剂型不同，药物的透皮吸收能力也不同，并能影响药物的作用强度。软膏良好的封闭性适合干燥、肥厚和角化的损害；乳膏的润滑性和吸收性也非常好，易清除，可用于亚急性湿疹和间擦部位；凝胶有收敛性能，适合于有渗出的皮损，也可用于头皮和有毛发的部位。使用频率和疗程 外用糖皮质激素通常推荐每日使用1次或2次。使用次数过多不会产生更好的疗效，而长期外用糖皮质激素会产生耐受和快速抗药。超强效糖皮质激素连续使用不应超过3周，如果疗程较长，应采取逐渐减量再停药的方法，以防症状反弹。如要继续使用糖皮质激素至少在停用糖皮质激素1周以后，可以反复采用这种间断的治疗程序，直到症状完全缓解。只要不用于面部、颈部和不
9、采取封包，弱至强效糖皮质激素使用3个月以内，一般很少发生不良反应。剂 量 外用糖皮质激素用在身体某个部位的准确剂量可采用指尖单位(FTU)来确定。FTU是指相当于食指第一指节长度的软膏用量，1 FTU相当于0.5g的软膏。该方法为患者提供较为精确的外用药物剂量计算方法。外用糖皮质激素的量太少，疗效不佳，而用量太多，以产生不良反应，因此应精确计算用量。新合成的二种苯并噻唑胺：血清浓度曲线特性与成年患者相似（2）激活NK细胞和巨噬细胞，间接发挥作用另外，普乐可复(口服/注射剂)广泛应用于器官移植领域抗排斥治疗由于他克莫司可通过细胞因子调控AMP的产生，从而减少金黄色葡萄球菌的定植。此外至少要满足下
10、列一条:2、感染:皮肤感染加重、婴儿臀部肉芽肿、不典型感染和继发感染。毛囊和皮脂腺细胞均主要表达 RAR-和 RXR-6、IL-8等13顺维甲酸全反式维甲酸依曲替酯芳香甲乙酸尤其是肘、膝和骶尾部；（2）直接杀伤病毒感染细胞全身情况：头痛、疲乏无力、发热、肌无力、食TNF：活化的T细胞产生，亦称淋巴毒素。干扰素(Interferon,IFN)凝胶有收敛性能，适合于有渗出的皮损，也可用于头皮和有毛发的部位。利罗唑主要用于治疗角化过渡性疾病和肿瘤。1%普特彼：对常规治疗反应较差或不能耐受的成人中至重度特应性皮炎、面部脂溢性皮炎或激素依赖型皮炎的治疗。4、依那西普（Etanercept）15例肾功衰，
11、9例肝衰，药代动力学无改变肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF)外用糖皮质激素的剂型不同，药物的透皮吸收能力也不同，并能影响药物的作用强度。依据指尖单位的软膏用量依据指尖单位的软膏用量-部位 指尖单位 软膏量（）1周用量（每日2次）-头皮 3 1.5 21面+颈部 2.5 1.25 17.5躯干(前或后)7 3.5 49上肢(单侧）3 1.5 21手部（单侧）0.5 0.25 3.5下肢(单侧)6 3 42 单足 2 1 14-不不 良良 反反 应应1、萎缩性改变萎缩性改变:皮肤易损伤、皮肤脆性增加、紫癜、星状假瘢痕、糖皮质激素性萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、溃疡。2
12、、感染感染:皮肤感染加重、婴儿臀部肉芽肿、不典型感染和继发感染。3、变应性不良反应变应性不良反应:接触性皮炎、光敏感。4、皮肤附属器改变皮肤附属器改变:色素沉着、色素减退、多毛症、口周皮炎、痤疮、玫瑰痤疮样皮疹（糖皮质激素依赖性皮炎）。5、用于眼周用于眼周引起眼压升高、青光眼或白内障6、其他其他:快速耐受、病情反跳、伤口延迟愈合和激活Kaposi 肉瘤。7、系统不良反应：系统不良反应：局部应用强效和超强效糖皮质激素能吸收到体内引起系统性不良反应，如抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、青光眼、股骨头无菌性坏死、高血糖、高血压等。外用糖皮质激素在妇女特殊时期的应用外用糖皮质激素在妇女特殊时期的应用关于孕妇
13、的安全性妊娠前3个月应慎用哺乳期的使用建议在哺乳后（且为1天中间隔最长的1次)立即使用。内用药治疗原则内用药治疗原则抗组胺药抗组胺药H1受体拮抗剂H2受体拮抗剂1、药理作用、药理作用 多数抗组胺药与组胺均有2 2胺基团胺基团（X-CH2-CH2-N）的化学结构，因而可与组胺竞争性地与效应细胞上的组胺受体相结合，抑制组胺的产生，而发挥药理作用。抗组胺类药物的作用是和组胺争夺或受体，使组胺不能与或受体结合，从而对抗了组胺的作用此外，受体拮抗剂尚有抑制中枢神经系统、局部麻醉和阿托品样作用，但较微弱其中如赛庚啶尚有抗羟色胺和抗激肽作用2、体内过程、体内过程3、适应症、适应症（1）由型变态反应引起的皮肤
14、病，如荨麻疹、血管 性水肿、异位性皮炎等；（2）伴发疹的变态反应性皮肤病，包括皮炎、湿疹、药疹，过敏性皮炎等；（3）瘙痒性皮肤病，如皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮 炎等；（4）亦常用于过敏性鼻炎、支气管哮喘的治疗（5）常与解热镇痛药等配伍成为复方制剂用于感冒的 治疗；（6）利用本类药物的中枢神经抑制作用，可用作镇 静、安眠药。4、不良反应、不良反应（1）传统H1受体拮抗剂可产生中枢抑制作用。（2）患者可出现口干、心率加快等不适，这是由于药 物的抗胆碱能作用；（3）偶可引起药疹，吩噻嗪类的异丙嗪可引起光敏性 皮肤病；（4）哌嗪类药物如安泰乐、去氯羟嗪等有致畸作用；（5）个别可引起粒细胞减少及贫血；（
15、6）阿司眯唑、特非那丁长期应用可能有心脏毒性。5、药物相互作用、药物相互作用（1）联合使用两种抗组胺药可增强疗效。（2）同时不应服用可引起组胺非免疫释放的药 物，如多黏菌素、含阿片制剂、肼苯达嗪 等。6、抗组胺药的合理使用、抗组胺药的合理使用（1）单一用药：常用于轻症的过敏性疾病，特别是型变态反应为主的疾病。如患者需白天工作，则最好选用新型抗组胺药；小儿以选用扑尔敏、苯海拉明较为安全。（2）联合用药：为目前常采用的方式。适用于中度以 上的过敏性疾患。但应注意联合用药时最好选择 结构类型不同的药物搭配，以增强疗效。（3）维持用药。糖皮质类固醇激素糖皮质类固醇激素1 1、药理作用、药理作用（1 1
16、）抗炎作用）抗炎作用（抑制细胞膜磷脂中的花生四烯酸经环氧合酶和脂氧合酶的代谢途径；稳定肥大细胞和溶酶体酶，减少组胺和溶酶体酶的释放；直接血管收缩；减少炎性组织粘连)（2 2）免疫抑制作用）免疫抑制作用(抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；干扰和阻断淋巴细胞的识别；抑制一些炎性因子如IL-1、IL-2及干扰素生成。2、体内过程、体内过程3、适应症、适应症（1）自身免疫性疾病（2）有明确发病原因的变态反应性皮肤病：过 敏性休克、药疹、变态反应性接触性皮炎 等；（3）利用其抗炎症、抗毒、抗过敏及免疫抑制 作用，可用于一些重症非感染性的炎症性 皮肤病；（4）MF的斑块期或肿瘤期、淋巴瘤等。4、不良反应、不良反
17、应（1）长期大量物质代谢及水盐代谢紊乱（2）诱发及加重感染（3）诱发及加重胃、十二指肠溃疡（4）高血压、骨质疏松，伤口愈合迟缓（5）反跳现象5 5、禁忌症：、禁忌症：活动性溃疡病，严重高血压、中等程度以上糖尿病、骨质疏松或骨折、活动性结核、肾上腺皮质功能亢进、严重精神病和癫痫，抗菌药物不能控制的细菌或真菌感染。孕妇慎用。（2）直接杀伤病毒感染细胞如要继续使用糖皮质激素至少在停用糖皮质激素1周以后，可以反复采用这种间断的治疗程序，直到症状完全缓解。药效强度是选择外用糖皮质激素必须要考虑的因素之一，目前公认血管收缩实验室评价外用糖皮质激素药效强度的金标准。体表受累面积(BSA)10%（10个手掌面
18、积)或人 IgG1 的Fc 段如何达到正确的诊断，这是正确治疗的前提。2、要抓住主要矛盾，选准主攻方向。-另外，普乐可复(口服/注射剂)广泛应用于器官移植领域抗排斥治疗（3）用药过程中如有刺激或过敏反应应立即停1998FDA：类风湿关节炎(单用或联用MTX)（3）瘙痒性皮肤病，如皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮皮肤、黏膜、甲、毛发的影响2003FDA：强直性脊柱炎(单用或联用MTX)该药不良反应程度均较轻，且耐受性较好。无效：经抗TNF-治疗3个月，患者未能获得满意疗效严重程度程度分类(10分规则)（2）药物的理化性质和作用方式（药物的极（5）个别可引起粒细胞减少及贫血；第二代 单芳香族维甲酸适 应
19、 症 (中国银屑病治疗指南)服药后恶心、呕吐、食欲不振，烧灼感，皮疹。6、制剂及用法、制剂及用法一般将疗程分为阶段性短程用药：治疗阶段和减量阶段长程用药：首剂量、控制量及维持量三个阶段。免疫抑制剂免疫抑制剂 皮肤科应用免疫抑制剂的皮肤科应用免疫抑制剂的适应症适应症：1、大量使用皮质类固醇激素治疗无效的病人；2、使用皮质类固醇激素有禁忌症的病人；3、急性期用皮质类固醇激素症状缓解后加用免疫抑 制剂可减少激素用量；4、大量应用皮质类固醇激素后产生不良反应而不能继 续使用时，可用免疫抑制剂代替，使激素逐渐减量 或停用；5、某些皮肤病对常规治疗无效，可试用免疫抑制剂。碘化钾疗法碘化钾疗法1、药理作用药
20、理作用 可以使梅毒或某些深部真菌病的肉芽肿 溶解和吸收。2、适应症适应症 晚期梅毒、胞子丝菌病、放线菌病等。3、不良反应不良反应 胃肠道不适、流涕、头痛、咽喉炎，服药后恶心、呕吐、食欲不振，烧灼感，皮疹。4、禁忌症禁忌症 甲状腺肿大，活动期结核。5、制剂及用法制剂及用法 10%碘化钾溶液成人2-3g（20-30ml）/日，儿童每日20-50mg/kg，疗程一个月以 上。一般饭后服用，应从小剂量开始服用，如 5ml/次，1日3次，逐渐增加至10ml/次，每日3 次。反应较重时，应停药，多饮水。抗真菌药物的合理使用抗真菌药物的合理使用1、浅部真菌病、浅部真菌病（1）一般浅部真菌病首选外用抗真菌药；
21、（2）反复发作，需加强用药，口服三唑类药 物如氟康唑。（3）有无并发疾病：如合并糖尿病，需长期 服用皮质类固醇激素者，应选用较强抗真 菌药物，且要长期治疗。同时治疗基础性 疾病，如糖尿病等。2、深部真菌病、深部真菌病（1）正确诊断（2）避免耐药的产生（3）合并用药（4）注意药物不良反应 皮肤病药物治疗新进展皮肤病药物治疗新进展皮肤性病学取得了巨大的进展皮肤性病学取得了巨大的进展(Great achievement)维甲酸类药物及其皮肤科维甲酸类药物及其皮肤科应用进展应用进展维甲酸（维甲酸（Retinoic Acid RARetinoic Acid RA）是一组视黄醇，）是一组视黄醇，即维生素即
22、维生素A A的衍生物，包括天然和合成两大类，的衍生物，包括天然和合成两大类，后者具有特殊的生物学活性。后者具有特殊的生物学活性。最初发现用于治疗白血病，近最初发现用于治疗白血病，近2020余年，余年，越来越广泛地应用于各类角化性皮肤病等其越来越广泛地应用于各类角化性皮肤病等其它皮肤病的治疗，为许多难治性皮肤病提供它皮肤病的治疗，为许多难治性皮肤病提供了新的治疗途径。了新的治疗途径。外用糖皮质激素的剂型不同，药物的透皮吸收能力也不同，并能影响药物的作用强度。分类：多肽类、蛋白类、核酸类等（2）激活NK细胞和巨噬细胞，间接发挥作用148000 Daltons血清浓度曲线特性与成年患者相似（4）亦常
23、用于过敏性鼻炎、支气管哮喘的治疗6、IL-8等眼睛：眼痛、畏光、视力障碍、流泪、白内障、药方式，提高外用药的治疗效果。25 3.2005 益赛普在中国上市(单用或联用MTX)（1）外用药疗法较之内用疗法有着无可比拟的型变态反应为主的疾病。（2）伴发疹的变态反应性皮肤病，包括皮炎、湿疹、应用维甲酸类的妇女，应在用药前12月至停药后36个月内采取避孕措施。用药12-24周疗效明显。结构类型不同的药物搭配，以增强疗效。（1）传统H1受体拮抗剂可产生中枢抑制作用。转换为普特彼治疗12个月，6、患有严重的红皮病型脓疱性银屑病；凝胶有收敛性能，适合于有渗出的皮损，也可用于头皮和有毛发的部位。它可剂量依赖性
24、、高度选择性抑制CYP26.维甲酸类化合物分类维甲酸类化合物分类第一代第一代 非芳香族维甲酸非芳香族维甲酸 1 1、全反式维甲酸（、全反式维甲酸（ATRAATRA）2 2、1313顺维甲酸或异维顺维甲酸或异维A A酸酸 （13-cisRA)13-cisRA)3 3、9 9顺维甲酸顺维甲酸 (9-cisRA)(9-cisRA)第二代第二代 单芳香族维甲酸单芳香族维甲酸 1 1、依曲替酯或阿维、依曲替酯或阿维A A酯（酯（tigasontigason）2 2、依曲替酸或阿维、依曲替酸或阿维A A（ncotigasonncotigason）第三代第三代 多芳香族维甲酸多芳香族维甲酸1 1、芳维甲酸已
25、脂或阿罗神（、芳维甲酸已脂或阿罗神（aroshenaroshen）2 2、阿达帕林（、阿达帕林（Adapelene)Adapelene)3 3、他扎罗汀或倍扎罗汀（、他扎罗汀或倍扎罗汀（BexaroteneBexarotene，LGD1069,Targretin)LGD1069,Targretin)4 4、ArotinoidArotinoid或或Ro-15-0778Ro-15-0778维甲酸受体维甲酸受体维甲酸受体（维甲酸受体（retinoic acid receptor RARretinoic acid receptor RAR）维甲酸类受体（维甲酸类受体（retinoic X recept
26、or RXRretinoic X receptor RXR）表皮全层表达表皮全层表达RXR-RXR-RXR-RXR-RAR-RAR-RAR-RAR-其中其中RXRRXR水平比水平比RARRAR高高5 5倍倍成纤维细胞的表达类似表皮细胞成纤维细胞的表达类似表皮细胞毛囊和皮脂腺细胞均主要表达毛囊和皮脂腺细胞均主要表达 RAR-RAR-和和 RXR-RXR-维甲酸的主要药理作用维甲酸的主要药理作用调节表皮细胞增殖、分化调节表皮细胞增殖、分化抗增生、抗肿瘤作用抗增生、抗肿瘤作用调调 节节 免免 疫疫抑制皮脂分泌抑制皮脂分泌抗炎作用抗炎作用其它作用其它作用各种维甲酸的治疗指数比较各种维甲酸的治疗指数比较
27、维甲酸维甲酸 高高VitAVitA（mg/kgmg/kg）抗乳头瘤作用（抗乳头瘤作用（mg/kgmg/kg）治疗指数治疗指数-全反式维甲酸全反式维甲酸 80 400 80/400=080 400 80/400=0.2.2-13-13-顺维甲酸顺维甲酸 400 800 400/800=0.5400 800 400/800=0.5-阿维阿维A A酯酯 50 25 50/25=2.050 25 50/25=2.0-阿维阿维A 100 50 100/50=2.0A 100 50 100/50=2.0-莫维莫维A A胺胺 100 50 100/50=2.0100 50 100/50=2.0-芳香维甲酸已
28、酯芳香维甲酸已酯 0.1 0.05 0.1/0.05=2.00.1 0.05 0.1/0.05=2.0-三代维甲酸比较三代维甲酸比较一般疗效：一般疗效：依曲替酯依曲替酯1313顺维甲酸顺维甲酸 全反式维甲酸全反式维甲酸 抗乳头瘤作用：抗乳头瘤作用：芳香甲乙酸芳香甲乙酸 依曲替酯依曲替酯 全反式维甲酸全反式维甲酸1313顺维甲酸顺维甲酸 副作用：副作用：1313顺维甲酸顺维甲酸 全反式维甲酸全反式维甲酸 依曲替酯依曲替酯 芳香甲乙酸芳香甲乙酸主要临床应用进展主要临床应用进展银屑病银屑病角化性皮肤病（鱼鳞病，毛囊角化病，汗管角化角化性皮肤病（鱼鳞病，毛囊角化病，汗管角化 症，毛发红糠疹）症，毛发红
29、糠疹）痤疮痤疮肿瘤与癌前病变肿瘤与癌前病变日光性皮肤病与美容治疗日光性皮肤病与美容治疗其它疾病：其它疾病：瘢痕疙瘩，硬皮病，光泽苔癣，瘢痕疙瘩，硬皮病，光泽苔癣，DLEDLE，SCLESCLE，扁平，扁平苔癣，皮肤淀粉样变，酒渣鼻，掌跖脓疱病，扁平苔癣，皮肤淀粉样变，酒渣鼻，掌跖脓疱病，扁平疣等皮肤病。疣等皮肤病。日光性皮肤病及美容治疗日光性皮肤病及美容治疗维甲酸是强有力的细胞增殖、分化、基因表维甲酸是强有力的细胞增殖、分化、基因表达的生物调节剂，对表皮、真皮的老化性损达的生物调节剂，对表皮、真皮的老化性损伤有较长远的影响，具有抗氧化、脱色、溶伤有较长远的影响，具有抗氧化、脱色、溶解角质作用，
30、主要用于皮肤老化和皮肤日光解角质作用，主要用于皮肤老化和皮肤日光性老化，对雀斑、黄褐斑也有一定疗效。性老化，对雀斑、黄褐斑也有一定疗效。第一代 非芳香族维甲酸血清浓度曲线特性与成年患者相似乳膏的润滑性和吸收性也非常好，易清除，可用于亚急性湿疹和间擦部位；作用，可用于一些重症非感染性的炎症性1990年新一代激光技术产生了，脉冲激光和染料激光问世。5、用于眼周引起眼压升高、青光眼或白内障孕妇禁用，以防致畸。-（6）阿司眯唑、特非那丁长期应用可能有心脏毒性。病情持续6个月，治疗无效，需要系统治疗；对症治疗，并注意治本与治标的关系，可以吸收半衰期T1/2Ka2004年批准用于治疗寻常型银屑病。病情持续
31、6个月，治疗无效，需要系统治疗；调节表皮细胞增殖、分化（4）注意药物不良反应现以常见的皮炎、湿疹类皮肤病为例：1、银屑病：RAMBA增加细胞内内源性RA的水平，使上皮细胞正常增生和分化，因此，可治疗银屑病。他克莫司与FK-结合蛋白12(FKBP-12)结合形成复合物，通过阻断钙调磷酸酶/NFAT信号通路抑制T细胞的活化，从而抑制一系列细胞因子的产生，如：IL-2,3,4,5,GM-CSF,TNF-和INF-等，恢复Th1/Th2平衡依曲替酯对肝脏有不一致的毒性，它通过门脉吸收，胆道代谢为葡萄糖-视黄苷酸，随胆汁排泄，它主要存在于肝脂肪及其它部位脂肪组织中。2 通过与其受体结合而发挥效应，量微而
32、作用强RA代谢阻断剂(RAMBA)：可以暂时升高组织中的RA水平，在局部产生RA类药物效应，在保证疗效的同时，较好地解决RA类药物的不良反应。长期应用全反式维甲酸霜能使光老化皮肤的长期应用全反式维甲酸霜能使光老化皮肤的临床症状和病理变化发生改变，修复许多结临床症状和病理变化发生改变，修复许多结构改变和紊乱，使原有损害好转或消退，并构改变和紊乱，使原有损害好转或消退，并可预防老化。可预防老化。有人报告外用全反式维甲酸（有人报告外用全反式维甲酸（0.025%0.025%0.05%0.05%）3 3个月以上可使皮肤细小皱纹明显减个月以上可使皮肤细小皱纹明显减少，颜面斑状色沉消退，雀斑减轻，黄褐斑少，
33、颜面斑状色沉消退，雀斑减轻，黄褐斑消退，皮肤粗糙度降低。消退，皮肤粗糙度降低。组织学上见表皮颗粒层增厚，黑素减少，组织学上见表皮颗粒层增厚，黑素减少，细胞及细胞周围某些结构发生改变。故主张细胞及细胞周围某些结构发生改变。故主张0.025%0.025%0.05%0.05%全反式维甲酸配成晚霜或润肤全反式维甲酸配成晚霜或润肤霜使用，可防治皮肤老化，使皮肤变柔嫩，霜使用，可防治皮肤老化，使皮肤变柔嫩，达到美容效果。达到美容效果。维甲酸的副作用及注意事项维甲酸的副作用及注意事项皮肤、黏膜、甲、毛发的影响皮肤、黏膜、甲、毛发的影响皮肤干燥：面部红斑、掌跖脱屑、皮肤萎缩、光敏皮肤干燥：面部红斑、掌跖脱屑、
34、皮肤萎缩、光敏 感、皮肤脆性增加、瘙痒、感觉异常等。感、皮肤脆性增加、瘙痒、感觉异常等。黏膜干燥：口干、鼻干、唇炎、口角炎、鼻出血、鼻黏膜干燥：口干、鼻干、唇炎、口角炎、鼻出血、鼻 炎及结膜炎等。炎及结膜炎等。甲改变：甲剥离、甲营养不良、甲沟炎等。甲改变：甲剥离、甲营养不良、甲沟炎等。毛改变：毛囊炎、毛发脱落。毛改变：毛囊炎、毛发脱落。致畸性：致畸性：致畸主要发生在怀孕前致畸主要发生在怀孕前3 3个月内的服药者，个月内的服药者，主要表现为脊椎、中枢神经系统及内脏畸形，主要表现为脊椎、中枢神经系统及内脏畸形，发生率约占发生率约占25%25%，胚胎毒性主要出现流产和死，胚胎毒性主要出现流产和死胎。
35、胎。避免措施：避免措施：孕妇禁用，以防致畸。孕妇禁用，以防致畸。应用维甲酸类的妇女，应在用药前应用维甲酸类的妇女，应在用药前1 12 2月至停药后月至停药后3 36 6个月内采取避孕措施。如用个月内采取避孕措施。如用阿维阿维A A，则应在治疗前，则应在治疗前4 4周，治疗期间及停药周，治疗期间及停药2 2年内，严格避孕。年内，严格避孕。哺乳期禁用或慎用：有研究证实应用维甲酸哺乳期禁用或慎用：有研究证实应用维甲酸后，乳液中存在相当于后，乳液中存在相当于1.5%1.5%的原药力。的原药力。肝脏：肝脏：长期用药可有肝功能异常，碱性磷酸酶、转氨酶长期用药可有肝功能异常，碱性磷酸酶、转氨酶一过性升高，发
36、生率在一过性升高，发生率在141428%28%之间，程度多为之间，程度多为轻中度异常，停药可恢复，一般无持续毒性，但轻中度异常，停药可恢复，一般无持续毒性，但也有报告引起脂肪肝的。也有报告引起脂肪肝的。依曲替酯对肝脏有不一致的毒性，它通过门脉吸依曲替酯对肝脏有不一致的毒性，它通过门脉吸收，胆道代谢为葡萄糖收，胆道代谢为葡萄糖-视黄苷酸，随胆汁排视黄苷酸，随胆汁排泄，它主要存在于肝脂肪及其它部位脂肪组织中。泄，它主要存在于肝脂肪及其它部位脂肪组织中。处理对策：处理对策：用药用药1 1月后查肝功，以后每月后查肝功，以后每3 3月复查一次，月复查一次，如发现异常值超过正常如发现异常值超过正常2 2倍
37、以上，且持续存在（倍以上，且持续存在（1 1周）则应停药。治疗期间忌酒，低脂饮食，必要周）则应停药。治疗期间忌酒，低脂饮食，必要时服药。时服药。肌肉骨骺影响：肌肉骨骺影响：长期用药可引起骨肥大，骨膜、韧带及肌长期用药可引起骨肥大，骨膜、韧带及肌腱钙化，儿童会出现骨骺提前闭锁，骨生长腱钙化，儿童会出现骨骺提前闭锁，骨生长延迟，骨质疏松等，出现关节痛、肌痛、关延迟，骨质疏松等，出现关节痛、肌痛、关节炎及肌张力增高等。节炎及肌张力增高等。处理对策：处理对策：7 7岁以下儿童尽量避免使用，长期用药应每岁以下儿童尽量避免使用，长期用药应每6 61212月定期进行月定期进行X X线检查，主要查脊柱及长线检
38、查，主要查脊柱及长骨改变，注意骨骼、身高及生长率的变化。骨改变，注意骨骼、身高及生长率的变化。中枢神经系统：中枢神经系统：可引起头痛、头昏、抑郁症，出现强直，步态不可引起头痛、头昏、抑郁症，出现强直，步态不稳及假脑瘤改变。稳及假脑瘤改变。其它副作用：其它副作用：眼睛：眼痛、畏光、视力障碍、流泪、眼睛：眼痛、畏光、视力障碍、流泪、白内障、白内障、夜视力下降等。夜视力下降等。消化道：恶心、腹痛、便秘、腹泻、里急后重、消化道：恶心、腹痛、便秘、腹泻、里急后重、胰腺炎、消化不良等。胰腺炎、消化不良等。全身情况：头痛、疲乏无力、发热、肌无力、食全身情况：头痛、疲乏无力、发热、肌无力、食 欲增加、性欲减退
39、等。欲增加、性欲减退等。实验室改变：尿酸、实验室改变：尿酸、BUNBUN、血象异常。、血象异常。一般来说不良反应与药物用量相关，除骨骼系一般来说不良反应与药物用量相关，除骨骼系统影响为不可逆反应外，其余不良反应均可在停药统影响为不可逆反应外，其余不良反应均可在停药后消失或恢复正常。后消失或恢复正常。维维A A酸代谢阻断剂酸代谢阻断剂维A酸（RA）在调节基因表达、细胞分化和增值等方面发挥着效应。RA类药物已应用于角化异常皮肤病、光老化性皮肤病及多种肿瘤的治疗。但此类药物存在的不良反应，如致畸性、高血脂、RA类皮炎等受到限制。RA代谢阻断剂(RAMBA)：可以暂时升高组织中的RA水平，在局部产生R
40、A类药物效应，在保证疗效的同时，较好地解决RA类药物的不良反应。维维A A酸代谢阻断剂的阻断途径酸代谢阻断剂的阻断途径维维A A酸的体内代谢：酸的体内代谢：视黄醇视黄醛RA细胞色素P450-依赖酶(CYP)分解 4-OH-RA 氧化还原酶氧化 4-oxo-RA RAMBA CYP转化 延缓RA的血清清除率，提高细胞内RA 浓度（RA在组织中水平的调节可以 限制全身毒性)代谢终产物维维A A酸代谢阻断剂酸代谢阻断剂早期RAMBA克霉唑和酮康唑等无特异性抑制CYP26的作用。利罗唑（利罗唑（liarozoleliarozole）为代表的细胞色素P450抑制剂，已成为评价RAMBA的标准。利罗唑是一
41、种咪唑类的衍生物，它没有第一代RAMBA的抗真菌作用，但能特异性地抑制CYP26，增强内源性ATRA水平，降低血浆ATRA的清除率。利罗唑以竞争方式抑制表皮CYP26和睾丸微粒体中的CYP17以及抑制一些其他的细胞色素P450依赖的甾类生物合成反应。利罗唑主要用于治疗角化过渡性疾病和肿瘤。维维A A酸代谢阻断剂酸代谢阻断剂新合成的二种苯并噻唑胺：他拉罗唑他拉罗唑（talarozole）:利罗唑的衍生物,它的效力是利罗唑的750倍之多。它可剂量依赖性、高度选择性抑制CYP26.R116010R116010（他拉罗唑的二甲氨基衍生物)为第二代的RA代谢阻断剂，不仅可以抑制RA在肿瘤细胞中的代谢，与
42、RA结合后还可以增强RA介导的抗增殖活性。特点：选择性强，药效高。维维A A酸代谢阻断剂在皮肤科的应用酸代谢阻断剂在皮肤科的应用1、银屑病：银屑病：RAMBA增加细胞内内源性RA的水平，使上皮细胞正常增生和分化，因此，可治疗银屑病。利罗唑在降低银屑病严重评分方面的效力与阿维A相似，其最低有效剂量为75mg/次，bid，这一剂量作为治疗掌跖脓疱病的推荐剂量。口服利罗唑的不良反应轻微，主要为瘙痒症、唇炎、干燥症及高血脂症。他拉罗唑比利罗唑更具有选择性和有效性，可以更小的剂量治疗斑块状银屑病。6例斑块状银屑病患者口服他拉罗唑1mg次日，治疗8周，斑块严重性降低了34%。推测延长治疗周期和加大剂量可能
43、会增加他拉罗唑的疗效。该药不良反应程度均较轻，且耐受性较好。2、鱼鳞病鱼鳞病:利罗唑是目前唯一被美国食品药品管理局和欧委会批准的RAMBA类药物，用于治疗先天性鱼鳞病。比较利罗唑（75mg/次，2次/日)与阿维A（35mg/日)治疗鱼鳞病12周的临床试验，结果发现在治疗前利罗唑治疗组的病情较阿维A组重，但疗效更明显，同时不良反应也更少且程度轻，主要为口唇干燥及皮肤病症。研究证明：利罗唑乳膏可以作为治疗遗传性鱼鳞病的药物。3、痤疮：痤疮：他拉罗唑因为RA作用于表皮和皮脂腺细胞生长和分化的调节及抗炎作用，对皮脂分泌/产生过盛的痤疮也有治疗作用。一项研究：17例严重痤疮口服他拉罗唑1mg/日，连续1
44、2周后炎性皮损评分下降77.4%，非炎性皮损下降58,3%，全部皮损下降76%。治疗结束后4周，皮损仍在好转，证明药效持续发挥。实验过程中不良反应偶发且程度轻，患者能较好的耐受。4、其他皮肤病：其他皮肤病：根据RAMBA的药理和药代动力学，RAMBA同样可用于治疗对RA类药物有积极反应的其他皮肤病，如慢性手部(增生性）湿疹、光老化、年龄相关性色素沉着和光化性角化病等。研究表明，RAMBA可作为新型抗癌剂用于治疗不同类型的肿瘤。结语：结语：RAMBA作为近年来发展的药物，具有比RA类药物更高的患者依从性，虽然仍有干燥、瘙痒和唇炎等皮肤方面的不良反应，但程度明显减轻，发生率也下降。（3）其他（温度
45、、湿度）普特彼的作用机制-其它免疫相关的细胞肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF)（4）MF的斑块期或肿瘤期、淋巴瘤等。乙型、丙型病毒肝炎活动期对症治疗，并注意治本与治标的关系，可以溶解和吸收。无效：经抗TNF-治疗3个月，患者未能获得满意疗效国外案例报道：益赛普（通用名为依那西普）有效治疗泛发性脓疱型银屑病角化性皮肤病（鱼鳞病，毛囊角化病，汗管角化BAS10%（10个手掌面积)或银屑病面积与严重程度指数(PASI)10 或 皮肤病生活质量指数(DLQI)10为重度银屑病重度银屑病 BAS10分）；病情持续持续6 6个月，治疗无效，需要系统治疗个月，治疗无效，需要系
46、统治疗；此外至少要满足下列一条:1、病情处于高风险水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；2、不能耐受标准系统治疗；3、对标准治疗疗效不好；4、必须反复住院才能控制病情；5、因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用；6、患有严重的红皮病型脓疱性银屑病；7、患有关节病性银屑病与与MTX相比，总不良反应发生率并没有增高相比，总不良反应发生率并没有增高症状MTX组益赛普组P值上呼吸道感染13%4%0.13 白细胞减少1%6%0.37 肝功能异常7%3%0.44 尿路感染1%3%1.00 尿常规异常1%0%1.00 不良反应29%26%0.85 益赛普不适宜人群益赛普不适宜人群感染发作期潜在性结核病
47、恶性肿瘤或者癌前病变脱髓鞘病变充血性心力衰竭(3-4级)乙型、丙型病毒肝炎活动期使用本品出现过敏反应者，包括血管性水肿、荨麻疹等终止治疗终止治疗恶性肿瘤严重药物相关毒性妊娠(暂时停止用药)并发重症感染(暂时停止用药)进行外科手术需暂时停止用药无效：经抗TNF-治疗3个月，患者未能获得满意疗效 谢谢！2、体内过程、体内过程3、适应症、适应症（1）由型变态反应引起的皮肤病，如荨麻疹、血管 性水肿、异位性皮炎等；（2）伴发疹的变态反应性皮肤病，包括皮炎、湿疹、药疹，过敏性皮炎等；（3）瘙痒性皮肤病，如皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮 炎等；（4）亦常用于过敏性鼻炎、支气管哮喘的治疗（5）常与解热镇痛药等配
48、伍成为复方制剂用于感冒的 治疗；（6）利用本类药物的中枢神经抑制作用，可用作镇 静、安眠药。2、体内过程、体内过程3、适应症、适应症（1）自身免疫性疾病（2）有明确发病原因的变态反应性皮肤病：过 敏性休克、药疹、变态反应性接触性皮炎 等；（3）利用其抗炎症、抗毒、抗过敏及免疫抑制 作用，可用于一些重症非感染性的炎症性 皮肤病；（4）MF的斑块期或肿瘤期、淋巴瘤等。致畸性：致畸性：致畸主要发生在怀孕前致畸主要发生在怀孕前3 3个月内的服药者，个月内的服药者，主要表现为脊椎、中枢神经系统及内脏畸形，主要表现为脊椎、中枢神经系统及内脏畸形，发生率约占发生率约占25%25%，胚胎毒性主要出现流产和死，
49、胚胎毒性主要出现流产和死胎。胎。避免措施：避免措施：孕妇禁用，以防致畸。孕妇禁用，以防致畸。应用维甲酸类的妇女，应在用药前应用维甲酸类的妇女，应在用药前1 12 2月至停药后月至停药后3 36 6个月内采取避孕措施。如用个月内采取避孕措施。如用阿维阿维A A，则应在治疗前，则应在治疗前4 4周，治疗期间及停药周，治疗期间及停药2 2年内，严格避孕。年内，严格避孕。哺乳期禁用或慎用：有研究证实应用维甲酸哺乳期禁用或慎用：有研究证实应用维甲酸后，乳液中存在相当于后，乳液中存在相当于1.5%1.5%的原药力。的原药力。维维A A酸代谢阻断剂酸代谢阻断剂新合成的二种苯并噻唑胺：他拉罗唑他拉罗唑（tal
50、arozole）:利罗唑的衍生物,它的效力是利罗唑的750倍之多。它可剂量依赖性、高度选择性抑制CYP26.R116010R116010（他拉罗唑的二甲氨基衍生物)为第二代的RA代谢阻断剂，不仅可以抑制RA在肿瘤细胞中的代谢，与RA结合后还可以增强RA介导的抗增殖活性。特点：选择性强，药效高。由于他克莫司可通过细胞因子调控由于他克莫司可通过细胞因子调控AMPAMP的产生，的产生，从而减少金黄色葡萄球菌的定植。从而减少金黄色葡萄球菌的定植。减少细菌定植可降低对超抗原的超敏反应。减少细菌定植可降低对超抗原的超敏反应。普特彼有效逆转外用糖皮质激素引起的皮肤萎缩长期使用外用糖皮质激素导致皮肤萎缩长期使
