1、 病历的书写病历的书写n中山眼科中心中山眼科中心 眼底外科眼底外科 n朱朱 晓晓 波波眼科病历的书写1目目 的的n了解眼科病历的组成、特点和书写要点n了解病历书写的注意事项和常用问题眼科病历的书写2病历的重要意义病历的重要意义n患者病情和医生诊治最原始的记载最原始的记载n教学、科研活动最基础的资料最基础的资料n解决医患纠纷最必须的依据最必须的依据眼科病历的书写3眼科病历组成眼科病历组成n病史的采集n视功能的检查n眼部形态学的检查n初步临床诊断n处理方案（症状、体征、诊断、处理）（症状、体征、诊断、处理）眼科病历的书写4眼病的症状学眼病的症状学n视力障碍视力障碍 急或缓、持续长短、远或近 视物变
2、形变色、昼夜朦、复 视或重影、视野缩小、黑影n感觉异常感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、骚痒、干涩、异物感、疲劳n外观异常外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块 眼突出或偏斜 眼科病历的书写5病史的采集n一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联系方式 n主诉 最主要的自觉症状、持续时间 简明扼要简明扼要 概括现病史概括现病史 反应第一诊断反应第一诊断 注意眼别注意眼别n现病史 主要症状的性质、伴随情况、病情发展 经过、治疗情况、效果如何 注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系n既往病史 其它眼病和全身病史 用药史n生活史或家族史 遗传性疾病史眼科病
3、历的书写6视功能的检查视功能的检查n视觉心理物理视觉心理物理n视力n远视力/近视力n矫正视力n光感、光定位n视觉电生理视觉电生理眼科病历的书写7眼部形态学的检查眼部形态学的检查眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态泪器 泪腺、泪囊、泪湖结膜 乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡巩膜 颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、角膜 大小、透明度、KP、NV前房 房水、深度虹膜 颜色、纹理、瞳孔晶体 透明度、位置眼底 视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜眼位和眼球运动眼科病历的书写8上睑下垂眼睑色素性肿瘤瘢痕性睑外翻眼睑眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、
4、内外翻、睫毛情况眼科病历的书写9泪器泪器：泪小点外翻或闭塞泪小点外翻或闭塞 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少泪湖泪河积泪多少眼科病历的书写10结膜结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、异物、睑球粘连、变性增厚等异物、睑球粘连、变性增厚等结膜充血、出血结膜充血、出血眼科病历的书写11巩巩 膜膜颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、隆起、压痛、新生物及外伤等新生物及外
5、伤等眼科病历的书写12角膜角膜：大小、透明度、大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色、异物、荧光素着色正常角膜外观正常角膜外观正常角膜厚度正常角膜厚度角膜溃疡形成角膜溃疡形成角膜厚度变薄角膜厚度变薄眼科病历的书写13角膜角膜角膜浸润水肿角膜浸润水肿角膜异物角膜异物角膜穿通伤角膜穿通伤角膜荧光素染色阳性角膜荧光素染色阳性眼科病历的书写14前房前房：双侧轴双侧轴/边深度、房水边深度、房水 有无积血、渗出、积脓有无积血、渗出、积脓前房消失 正常前房深度 前房变浅 前房积脓眼科病历的书写15虹膜虹膜:颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根 部离
6、断、震颤、部离断、震颤、NV等等虹膜后粘连虹膜根部离断眼科病历的书写16瞳孔瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射双侧是否等圆、等大、居中、对光反射正常瞳孔瞳孔闭锁眼科病历的书写17晶体晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置透明度（混浊位置、形态）、位置透明晶体晶体脱位晶体脱位眼科病历的书写18玻璃体玻璃体有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等眼科病历的书写19眼底眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 中心凹、视网膜（平伏中心凹、视网膜（平伏/隆起、出血、渗出、隆起、出血、渗出、变性、裂孔）变性、裂孔）正常眼底眼科病
7、历的书写20眼 底杯盘比增大视网膜渗出视网膜出血裂孔性视网膜脱离眼科病历的书写21眼位、眼球运动眼位、眼球运动眼科病历的书写22初步诊断初步诊断n诊断术语规范n眼别清楚n第一诊断反映主诉n诊断齐全、先主后次n诊断示范诊断示范眼科病历的书写23处理方案处理方案n书面医嘱书面医嘱n进一步的检查n治疗方案（手术、药物、激光、观察）n必须扼要记载必须扼要记载的口头医嘱的口头医嘱n病情告诉（严重程度、治疗意义）n重要的药物注意事项n复诊、随访情况眼科病历的书写24病历书写常用问题病历书写常用问题n1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色n2、首页缺项n3、主诉欠准确n4、现病史无重点、不反映疾病发展过程n5、视力记录不准确（缺乏近视力、针孔 和矫正视力、光定位）n6、缺乏重要的阳性和阴性体征n7、诊断不全、漏眼别n8、处理不规范、遗漏重要的处理意见眼科病历的书写25
