1、神经系统疾病症状学神经系统疾病症状学意意 识识 障障 碍碍Disturbance of ConsciousnessDisturbance of Consciousness定定 义义脑干网状结构脑干网状结构上行性网状激活系统上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System意识障碍发生机制嗜睡 somnolence昏睡昏睡 stuporstupor昏迷昏迷 comacoma轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷深度昏迷深度昏迷意识模糊 confusion谵谵 妄妄 delirium 谵妄的临床表现谵妄的临床表现谵妄的常见病因谵妄的常见病因去皮质综合征去皮质综合
2、征失失 睡睡眠眠觉觉醒醒周周期期存存在在 无无意意识识的的睁睁闭闭眼眼 大大小小便便失失禁禁 四四肢肢肌肌张张力力高高,锥锥体体束束征征阳阳性性 双双上上肢肢屈屈曲曲,双双下下肢肢伸伸直直无动性缄默症无动性缄默症系系统统受受损损能能注注视视不不能能活活动动不不能能言言语语大大小小便便失失禁禁睡睡眠眠觉觉醒醒周周期期存存在在植物状态植物状态醒醒周周期期存存在在认认知知功功能能丧丧失失原原始始反反射射存存在在意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断认知障碍认知障碍行行功功能能障障碍碍 计计算算力力障障碍碍 失失用用 失失认认记忆障碍记忆障碍失语失语的的语语言言交交流流能能力力障障碍碍 自自发发谈谈话话
3、、听听理理解解、复复述述、命命名名、阅阅读读、书书写写能能力力丧丧失失临床分类临床分类 语言中枢语言中枢额下回后部（44、45区）受损产生运动性失语听觉性语言中枢auditory speech area颞上回后部（22区）受损产生感觉性失语（不理解）视觉性语言中枢visual speech area角回（30区）受损产生失读症书写中枢writing area额中回后部（8区）受损产生失写症关于大脑半球的功能不对称性：左右半球的发育在功能上各有优势，左侧半球以语言、意识、数学分析等活动为主；右侧半球以非语言信息，如音乐、图形、时空概念等为主BrocaBroca失语失语 典型非流利型口语，表达障碍
4、最突出 语量少，找词困难，口语理解较好 复述、命名、阅读及书写不同程度受损 优势半球Broca区(额下回后部)或相应皮质下白质病变wernickewernicke失语失语 口语理解严重障碍，流利型口语 语量多，发音清晰 但错语多，空话连篇，难以理解 答非所问，复述及听写障碍 优势侧颞上回后部病变 传导性失语传导性失语 口语清晰，听理解正常 自发语言正常 复述不呈比例受损是其最大特点 自发讲话能说出的词也不能复述 为优势半球缘上回皮质或白质病变 经皮质性失语经皮质性失语 可为运动性、感觉性或混合性失语 共同特点为复述相对较好 为分水岭区病变所致命名性失语命名性失语 不能命名，但能描述物品功能 口
5、语表达表现找词困难、赘语和空话 听理解和复述正常 优势侧颞中回后部病变 完全性失语完全性失语 所有的语言功能明显障碍，口语近于哑 只能发出吗、吧、哒等声音(刻板性语言)听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍 预后差，优势半球大范围病变所致失用失用apraxiaapraxia解解检检查查者者的的命命令令不不能能准准确确执执行行命命令令完完成成自自己己熟熟悉悉的的动动作作但但不不经经意意时时可可自自发发进进行行为为左左侧侧缘缘上上回回、胼胼胝胝体体前前部部或或右右侧侧皮皮层层下下白白质质病病变变所所致致观念运动性失用症观念性失用症 结构性失用症肢体运动性失用症 面-口失用症 穿衣失用症 失认证失
6、认证agonosiaagonosia体感和智能障碍 不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体 但通过其它感觉可辨认，如患者看到手表不知何物，触摸外形或听表声却可知视觉失认视觉失认 看到原来熟悉的物品不认识，不能命名 如物品失认、面孔失认 为后枕叶、纹状体周围区和角回病变 听觉失认听觉失认 听力正常却不能辨别原来熟悉的声音 为颞叶病变 触觉失认触觉失认 深浅感觉正常 但通过触摸不能辨别原来熟悉的物体 双侧顶叶角回、缘上回病变 体象障碍体象障碍 患者视觉、本体觉正常，但对躯体各个部位的存在、空间位置及各组成部分的关系不能认识，表现自体部位失认、一侧肢体忽视、病觉缺失和幻肢症等 非优势半球(右侧)顶叶病变
7、智能障碍智能障碍语语言言，视视空空间间功功能能和和人人格格等等至至少少三三项项受受损损 主主要要症症状状 记记忆忆障障碍碍 思思维维判判断断力力障障碍碍 性性格格改改变变 情情感感障障碍碍智能障碍分类智能障碍分类 获获得得性性智智能能障障碍碍痴痴呆呆是是最最常常见见的的获获得得性性进进行行性性智智能能障障碍碍 视觉障碍视觉障碍 视神经损伤：同侧盲 视交叉中部损伤：双颞侧偏盲视交叉外侧部损伤：同侧眼鼻侧半偏盲视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢损伤：双眼对侧同向性偏盲视野缺损视野缺损 视神经病变引起全盲，视交叉及其后视径路病变产生偏盲或象限盲 双颞侧偏盲 垂体瘤、颅咽管瘤等损伤视交叉中部来自双眼鼻侧
8、视网膜纤维 对侧同向性偏盲 视束、外侧膝状体、视辐射或视中枢病变，使病变对侧视野同向偏盲。视中枢病变中心视野常保留，称黄斑回避，可能黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质 单眼视力障碍单眼视力障碍见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞颈内动脉系统TIA或典型偏头痛先兆可导致一过性黑蒙 数小时或数日达到高峰球后视神经炎、脱髓鞘疾病先有视野缺损，逐渐出现视力障碍和失明为视神经压迫性病变同侧原发性视神经萎缩对侧视乳头水肿(Foster-Kennedy综合征)见于额叶底部肿瘤 双眼视力障碍双眼视力障碍如双侧枕叶视中枢TIA。皮质盲是双侧视中枢病变所致的视力障碍，不伴瞳孔扩大，光反射存在。中毒或营养缺乏性神经病慢性视乳
9、头水肿脑肿瘤、血肿和炎症等引起颅内压增高，导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，视乳头充血，边界模糊 眼球震颤眼球震颤眼源性眼震眼源性眼震前庭性眼震前庭性眼震听觉传导路感受器螺旋器 蜗螺旋神经节第第1 1级神经元级神经元蜗神经蜗神经核第第2 2级神经元级神经元斜方体、外侧丘系交叉与不交叉下丘第第3 3级神经元级神经元下丘臂内侧膝状体第第4 4级神经元级神经元听辐射经内囊后肢颞横回耳聋耳聋变 感音（神经）性耳聋耳蜗性聋神经性聋中枢性聋耳鸣耳鸣到到持持续续性性响响声声高高调调耳耳鸣鸣提提示示感感音音器器病病变变低低调调耳耳鸣鸣提提示示传传导导径径路路病病变变眩晕（眩晕（vertigovertigo）的
10、的自自我我感感知知错错误误，感感受受自自身身或或外外界界物物体体的的运运动动性性幻幻觉觉 按按眩眩晕晕的的性性质质分分为为真真性性和和假假性性 按按病病变变部部位位分分为为系系统统性性和和非非系系统统性性晕厥及癫痫发作晕厥及癫痫发作晕厥晕厥少少，导导致致发发作作性性短短暂暂意意识识丧丧失失伴伴姿姿势势性性张张力力丧丧失失综综合合征征 分分类类 反射性晕厥：血管迷走性晕厥最常见 心源性晕厥 脑源性晕厥 其他晕厥晕厥的临床表现晕厥的临床表现癫痫发作癫痫发作导导致致短短暂暂神神经经功功能能异异常常 癫癫痫痫发发作作与与晕晕厥厥的的鉴鉴别别 发作前驱症状或初始症状 发作时跌倒 发作后状态 脑电图临床体
11、征临床体征 癫痫发作癫痫发作 晕厥晕厥先兆症状先兆症状发作与体位关系发作与体位关系发作时间发作时间皮肤颜色皮肤颜色尿失禁和舌咬伤尿失禁和舌咬伤发作后意识模糊发作后意识模糊神经系统定位体征神经系统定位体征心血管异常心血管异常发作间期脑电图异发作间期脑电图异常常无或短无或短无关无关睡眠时较多睡眠时较多青紫或正常青紫或正常常见常见常见常见可有可有无无常有常有可较长可较长通常发作于站立时通常发作于站立时白天较多白天较多苍白苍白少见少见无或少见无或少见无无常有常有罕见罕见躯体感觉障碍躯体感觉障碍1.普通感觉普通感觉*包括浅感觉包括浅感觉(痛、温度觉和痛、温度觉和触觉触觉)、深感觉、深感觉(运、位置觉和振
12、动觉运、位置觉和振动觉)、复合觉或皮质觉复合觉或皮质觉(实体觉、图形觉、两点实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉和重量觉等辨别觉、皮肤定位觉和重量觉等)2.特殊感觉特殊感觉 如嗅觉、视觉、味觉和听觉如嗅觉、视觉、味觉和听觉痛、温觉和粗略触觉传导通路躯干、四肢的痛、温觉和触觉传躯干、四肢的痛、温觉和触觉传导路导路感受器脊神经（周围突）脊神经节第第1级神经元级神经元后根中枢突皮肤 后角固有核（、层）第2级神经元损伤及表现损伤及表现脊神经、脊神经节、后根损伤：同侧分布区的节段性痛温觉障碍后角损伤：同侧支配区下节的节段性痛温觉障碍白质前连合损伤：双侧对称性节段性痛温觉障碍脊髓外侧索损伤：对侧损伤平面
13、以下（下节段）的痛温觉障碍脑干损伤累及脊髓丘脑束、腹后外侧核损伤：对侧躯干及上、下肢痛温觉障碍。内囊损伤：对侧半身痛温觉障碍大脑皮质损伤：对侧相应支配区的感觉障碍深感觉传导通路深感觉传导通路 感受器 肌、肌腱、骨膜、关节皮肤的精细触觉脊神经（周围突）脊神经节第第1级神经元级神经元内侧丘系交叉、内侧丘系经延髓、脑桥、中脑 腹后外侧核第第3级神经元级神经元丘脑上辐射经内囊后肢 中央后回中、上部中央旁小叶后部中央前回第第2级神经元级神经元薄、楔束核（中枢突）经脊髓后索 后根 、薄、楔束损伤及其表现损伤及其表现脊神经、脊神经节、后根损伤：同侧相应分布区的本体感觉及精细触觉障碍。延髓后索损伤：同侧损伤平
14、面以下的本体感觉、精细触觉障碍。延髓薄束核、楔束核损伤：同侧半身本体感觉、精细触觉障碍。延髓内侧丘系交叉处损伤：双侧上下肢及躯干本体感觉、精细触觉障碍。内侧丘系、腹后外侧核、内囊损伤：对侧半身本体感觉、精细触觉障碍。大脑皮质损伤：对侧相应支配区本体感觉、精细触觉障碍。头面部痛、温、触觉传导路感受器皮肤粘膜三叉神经（周围突）三叉神经节第第1 1级神经元级神经元三叉神经根、三叉神经脊束（中枢突）三叉神经脑桥核、三叉神经脊束核第第2 2级神经元级神经元 损伤及表现损伤及表现：三叉神经、三叉神经节、三叉神经根、三叉神经脊束、三叉神经脊束核损伤：同侧相应支配区的痛、温觉障碍三叉丘系、腹后内侧核、丘脑上辐
15、射、内囊、中央后回下部损伤：对侧头面部痛、温觉障碍感觉障碍的分类感觉障碍的分类觉觉过过敏敏：轻轻微微刺刺激激引引起起强强烈烈感感觉觉如如疼疼痛痛感感 感感觉觉倒倒错错：非非疼疼痛痛性性刺刺激激诱诱发发疼疼痛痛感感 感感觉觉过过度度：感感觉觉刺刺激激阈阈增增高高，不不立立即即产产生生疼疼痛痛(潜潜伏伏期期)，出出现现强强烈烈的的定定位位不不明明确确不不适适感感并并持持续续一一段段时时间间消消失失(后后作作用用)，见见于于丘丘脑脑和和周周围围神神经经损损害害 感感觉觉异异常常：无无外外界界刺刺激激出出现现麻麻木木感感、痒痒感感、蚁蚁走走感感、针针刺刺感感、电电击击感感、束束带带感感和和冷冷热热感感
16、等等感觉障碍的分类感觉障碍的分类性性疼疼痛痛：如如神神经经炎炎的的局局部部神神经经痛痛放放射射性性疼疼痛痛：神神经经干干、神神经经根根刺刺激激性性病病变变，如如肿肿瘤瘤或或椎椎间间盘盘突突出出压压迫迫脊脊神神经经根根扩扩散散性性疼疼痛痛：疼疼痛痛由由一一个个神神经经分分支支扩扩散散到到另另一一分分支支，如如手手指指远远端端挫挫伤伤可可扩扩散散到到整整个个上上肢肢疼疼痛痛牵牵涉涉性性疼疼痛痛：内内脏脏病病变变疼疼痛痛扩扩散散到到相相应应体体表表节节段段，如如胆胆囊囊病病变变引引起起右右肩肩痛痛感觉障碍的分类感觉障碍的分类引起感觉减退或缺失 完完全全性性感感觉觉缺缺失失：同同一一部部位位各各种种感
17、感觉觉均均缺缺失失 分分离离性性感感觉觉障障碍碍：同同一一部部位位仅仅痛痛温温觉觉缺缺失失而而触触觉觉保保存存感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断 肢体远端对称性(手套袜子形)完全性感觉缺失，如多发性神经病。某一周围神经支配区感觉障碍，如尺神经损伤时前臂尺侧及4、5指区；神经干或神经丛损伤使一肢体多数周围神经各种感觉障碍。后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，如髓外肿瘤压迫脊神经根，可伴后根放射性疼痛(根性痛)；后角型：单侧节段性分离性感觉障碍,一侧后角病变如脊髓空洞症；前连合型：双侧对称性节段性分离性感觉障碍,脊髓中央部病变如髓内肿瘤早期、脊髓空洞症等。脊髓半切(Brown-Sequard)综合
18、征：病变平面以下对侧痛、温觉丧失，同侧深感觉丧失，如髓外肿瘤早期；脊髓横贯性损害：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍，如急性脊髓炎、脊髓压迫症后期 同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失，如延髓背外侧(Wallenberg)综合征，病变累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束 对侧偏身(包括面部)感觉减退或缺失，见于脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变，内囊受损可引起三偏。对侧上肢或下肢感觉缺失，可伴复合感觉障碍，为大脑皮质感觉区病变所致。刺激性病灶可引起对侧局灶性感觉性癫癎 末梢型周围神经型l节段型 传导束型l交叉型偏瘫型l单肢型瘫瘫 痪痪解剖学基础解剖学基础中央前回运动区运动前区大椎体细胞皮质脊
19、髓束、皮质延髓束内囊膝部内囊后肢2/3脑干的不同平面脑神经运动核大脑脚底3/5脑桥基底部延髓锥体脊髓前角效应器神经源性瘫痪神经源性瘫痪(上运动神经元瘫、中枢性瘫痪)是中央前回运动区大锥体(Betz)细胞及下行锥体束(皮质脊髓束、皮质延髓束)病变(下运动神经元瘫、周围性瘫痪)是脊髓前角细胞或脑干脑神经运动核及其神经轴突病变。痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪定位诊断上下运动神经元瘫痪定位诊断 胞胞，皮皮质质延延髓髓束束也也交交叉叉和和终终止止于于对对侧侧各各脑脑神神经经运运动动核核，故故锥锥体体束束损损害害可可导导致致对对侧侧肢肢体体及及中中枢枢性性(眼眼裂裂以以下下)面面瘫瘫、舌舌
20、瘫瘫，因因肢肢体体肌肌、下下部部面面肌肌、舌舌肌肌仅仅受受对对侧侧锥锥体体束束支支配配 眼眼肌肌、面面上上部部肌肌肉肉(额额肌肌、眼眼轮轮匝匝肌肌、皱皱眉眉肌肌)、咀咀嚼嚼肌肌、咽咽喉喉声声带带肌肌、颈颈肌肌和和躯躯干干肌肌受受双双侧侧锥锥体体束束支支配配，一一侧侧锥锥体体束束损损害害不不出出现现瘫瘫痪痪 延延髓髓(球球)麻麻痹痹*表表现现声声音音嘶嘶哑哑、饮饮水水发发呛呛、吞吞咽咽困困难难等等；真真性性球球麻麻痹痹伴伴咽咽部部感感觉觉缺缺失失、咽咽反反射射消消失失、舌舌肌肌萎萎缩缩及及震震颤颤，为为舌舌咽咽、迷迷走走神神经经核核及及神神经经病病变变；假假性性球球麻麻痹痹常常有有强强哭哭、强强
21、笑笑，下下颌颌反反射射等等，咽咽反反射射保保留留，无无舌舌肌肌萎萎缩缩及及震震颤颤，为为双双侧侧皮皮质质延延髓髓束束损损害害上运动神经元瘫痪临床表现上运动神经元瘫痪临床表现致致对对侧侧单单瘫瘫，如如上上肢肢瘫瘫合合并并中中枢枢性性面面瘫瘫；刺刺激激性性病病灶灶可可引引起起对对侧侧躯躯体体相相应应部部位位局局灶灶性性抽抽动动发发作作，若若抽抽动动沿沿运运动动区区排排列列顺顺序序扩扩散散称称J Ja ac ck ks so on n癫癫癎癎 皮皮质质下下白白质质：为为皮皮质质与与内内囊囊间间投投射射纤纤维维形形成成的的放放射射冠冠，愈愈接接近近皮皮质质运运动动神神经经纤纤维维愈愈分分散散，愈愈深深
22、部部纤纤维维愈愈集集中中，可可近近于于偏偏瘫瘫 内内囊囊：运运动动纤纤维维最最集集中中处处，引引起起三三偏偏征征，即即对对侧侧均均等等性性偏偏瘫瘫(中中枢枢性性面面瘫瘫、舌舌瘫瘫和和肢肢体体瘫瘫)，伴伴对对侧侧半半身身感感觉觉障障碍碍、对对侧侧同同向向性性偏偏盲盲通过内囊的纤维束通过内囊的纤维束前肢：丘脑前辐射、额桥束丘脑前辐射anterior thalamic radiation额桥束frontopontine tract膝：皮质核束corticonuclear tract后肢：皮质脊髓束皮质脊髓束corticospinal tract皮质红核束顶枕颞桥束丘脑中央辐射丘脑中央辐射centra
23、l thalamic radiation视辐射视辐射optic radiation听辐射听辐射auditory radiation损伤表现：对侧半身瘫痪对侧半身感觉障碍双眼对侧视野同向偏盲皮质红核束corticorubral tract顶枕颞桥束脊髓病变性瘫痪脊髓病变性瘫痪痉挛性瘫痪及深觉障碍，对侧痛温觉障碍横横贯贯性性损损害害受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍、括约肌功能障碍。病变在颈膨大水平以上出现四肢上运动神经元瘫；颈膨大病变双上肢下运动神经元瘫，双下肢上运动神经元瘫；胸髓病变导致痉挛性截瘫；腰膨大病变双下肢下运动神经元瘫下运动神经元瘫痪临床表现下运动神经元瘫痪临床表现肌萎缩
24、肌萎缩muscular atrophymuscular atrophy积积缩缩小小和和肌肌纤纤维维数数目目减减少少 分分为为神神经经源源性性肌肌萎萎缩缩肌肌源源性性肌肌萎萎缩缩不自主运动不自主运动不自主运动不自主运动纹状体纹状体尾状核尾状核豆状核豆状核苍白球苍白球壳核壳核新纹状体新纹状体旧纹状体旧纹状体病变时肌张力降低病变时肌张力降低运动过多运动过多病变时肌张力增高病变时肌张力增高运动减少运动减少震震 颤颤舞蹈舞蹈样运动样运动舞蹈症舞蹈症(chorea)(chorea)手足徐动症手足徐动症手足徐动症手足徐动症共济失调共济失调小脑性共济失调小脑性共济失调大脑性共济失调大脑性共济失调济济失失调调伴伴肌肌张张力力增增高高 顶顶叶叶性性共共济济失失调调对对侧侧肢肢体体共共济济失失调调伴伴深深感感觉觉障障碍碍 颞颞叶叶性性共共济济失失调调对对侧侧肢肢体体共共济济失失调调伴伴同同向向性性象象限限盲盲、失失语语 枕枕叶叶性性共共济济失失调调对对侧侧肢肢体体共共济济失失调调伴伴深深感感觉觉障障碍碍前庭性共济失调前庭性共济失调为为主主 改改变变头头位位症症状状加加重重 四四肢肢共共济济运运动动正正常常 以以眩眩晕晕、呕呕吐吐、眼眼球球震震颤颤为为特特点点感觉性共济失调感觉性共济失调
