1、糖尿病合并专家共识介绍慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。近年来，T2DM合并CKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。引 言患病率(%)(年)10864201980198619942002
2、20070.671.042.284.59.7中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56 糖尿病患病率不断上升糖尿病患病率不断上升磺脲类中可选用,日本规定慎用2需兼具有效性和安全性5 肾衰竭 15GFR注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国2型DM患者合并慢性肾脏病的比例达64%肾脏损害如果得不到干预预测2030年Cardiorenal Med.糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。地区地区调查人数调查人数CKD患病率患病率(%)全国13省市14720410.8内蒙古24
3、52212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53广西7106914.4河南8159311.51陕西9351110.62上海10259611.8广东11221310.1我国慢性肾脏病流行趋势不容乐观我国慢性肾脏病流行趋势不容乐观 糖尿病是导致慢性肾脏病流行的主要病因糖尿病是导致慢性肾脏病流行的主要病因 Jun M,et al.Contrib Nephrol.2011;170:196-208患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例发病率：在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率患病率 发病率 数据来自1
4、999-2004年第4次美国国家健康与营养调查 研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462 Koro CE,et al.Clin Ther;2009.31:2608-2617 美国美国2 2型型DMDM合并慢性肾脏病的比例可达合并慢性肾脏病的比例可达40%40%研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103 中国中国2 2型型DMDM患者合并慢性肾脏病的比例达患者合并慢性肾脏病的比例达64%64%MAUMAU组组 别别例数例数例数例数患病率患病率(%)糖耐量正常糖耐量正常
5、(NGT)(NGT)1332133274745.65.6单纯空腹血糖受损单纯空腹血糖受损(I-IFG)(I-IFG)18618610105.85.8单纯糖耐量低减单纯糖耐量低减(I-IGT)(I-IGT)470470505011.711.7糖耐量低减合并空腹血糖受糖耐量低减合并空腹血糖受损损(IGT/IFG)(IGT/IFG)236236313113.113.1新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病(T2DM)(T2DM)71071013413420.720.7肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现Wang xl,et al.Diabet Med(2005)22,3323
6、35肾脏损害如果得不到干预肾脏损害如果得不到干预预测2030年 全球T2DM人数将增长到3.6亿 近40%发展成慢性肾病 1020%的糖尿病肾病者会发展成ESRDADA Nephropathy in Diabetes.Diabetes care,vol 27,suppl1,Jan 2004(2005 ADR)16Whaley-Connell A,et al.Cardiorenal Med.2011;1(1):45-52 心血管事件(%)4035302520151050无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病 糖尿病 糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险糖尿病及慢性肾脏病均显
7、著增加心血管事件风险2022-10-1111 以下任何一种表现持续时间超过以下任何一种表现持续时间超过3个月个月 肾脏受损的标志肾脏受损的标志 白蛋白尿白蛋白尿尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)30mg/24h；(1个或更多个或更多)尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(UACR)30mg/g(3g/mmol)尿沉渣异常尿沉渣异常 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常组织学检测异常 影像学检查有结构异常影像学检查有结构异常 有肾脏移植病史有肾脏移植病史 GFR降低降低 GFR 60 ml/(min1.73m2)(GFR分期的分期的
8、3a5期期)慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的诊断标准2022-10-1112分分 期期 特特 点点 GFR ml(min1.73m2)1 肾脏损害，肾脏损害，GFR正常或升高正常或升高 90%2 肾脏损害，肾脏损害，GFR轻度降低轻度降低 6090 3 a GFR轻轻中度降低中度降低 4559 b GFR中重度降低中重度降低 3044 4 GFR重度降低重度降低 1529 5 肾衰竭肾衰竭 30mg/g)CKD 2期(ACR30mg/g)CKD 3期CKD 4期CKD 5期大量循证医学证据证实严格控制血糖将减少严格控制血糖将减少DMDM患者肾脏损害患者肾脏损害Allan A,et al.End
9、ocrine Practice Jan/Feb 2006;Vol 12(Suppl 1):89.Steno-2研究:多因素治疗使糖尿病肾病下降 61%UKPDS:严格控制血糖可以降低糖尿病肾病的发生率,MAU下降 33%，延缓其进展研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病Meyers JL,et
10、al.Postgrad Med.2011;123(3):133-43 国际和国内指南：动态监测糖尿病患者的肾功能国际和国内指南：动态监测糖尿病患者的肾功能American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.5肾小球滤过率 eGFR性别年龄血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期 (*无
11、论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次中国人特异性中国人特异性GFRGFR计算公式的来源计算公式的来源MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595 合并合并CKDCKD的的T2DMT2DM降糖药物选择降糖药物选择 需兼具需兼具有效性有效性和和安全性安全性CKD分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007 These observations support the availability of efficacious and safe glucose-lowering agents to be pres
12、cribed in T2DM patients with CKD.Koro CE,et al.Clin Ther.2009;31:2608-2617Scheen AJ.Expert Opin Drug Metab Toxicol.2013;9(5):529-50 美国国家健康与营养调查美国国家健康与营养调查 使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032 CKD分期*GFR2mg/dL不建议用此药美国不建议应用此药DPP-4抑制剂西格列汀 30GFR50时减量50%(50mg/天)GFR60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A,et al.Swiss Med Wkly.2
13、012 epub 减 量20122012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见 20132013年加拿大糖尿病学会指南年加拿大糖尿病学会指南40阿卡波糖阿卡波糖 二甲双胍二甲双胍 利格列汀利格列汀沙格列汀沙格列汀西格列汀西格列汀格列齐特格列齐特/格列美脲格列美脲CKD分期GFR 1 2 3 4 5 药物药物90 89-60 59-30 29-15 15 15 GFR单位：ml/min注：注：表示安全表示安全,表示谨慎或减量表示谨慎或减量,表示不推荐。表示不推荐。格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类Canadian J Diabetes.2013,3
14、7(sup 1):s1-196美国肾病协会中国医师协会中国医师协会加拿大糖尿病学会瑞士内分泌/糖尿病学会国内缺乏国内缺乏2 2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识共识 制订中国专家共识的目的制订中国专家共识的目的 中国专家共识历经半年的准备中国专家共识历经半年的准备 中国专家共识的制订充分参考国内外指南中国专家共识的制订充分参考国内外指南 T2DM常合并CKD，高血糖是CKD发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。GFR单位：ml/min30GFR30mg/g)GFR单位：mL/min/1.1 Hamilton CA.2012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见早期
15、诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%国际和国内指南：动态监测糖尿病患者的肾功能中国专家共识已在近期发表国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识GFR降低 GFR 60 ml/(min1.早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断共识制订中口服降糖药评价原则共识制订中口服降糖药评价原则 如缺乏用药经验，则依据从严原则如缺乏用药经验，则依据从严原则注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15二甲双胍二甲双胍二甲
16、双胍：GFR60，无需调整剂量GFR 45-59,减量GFR45,停用Sirtori CR and Pasik C.Pharmacol Res,1994;30(3)187-228 Hamilton CA.J Ren Care,2012;38(Suppl 1):59-66Vasisht KP,et al.Diabetes Obes Metab,2010;12:10791083 GFR单位：mL/min/1.73m2中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15格列本脲格列本脲格列美脲格列美脲格列齐特格列齐特
17、格列吡嗪格列吡嗪格列喹酮格列喹酮注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 GFR45，无需调整剂量 GFR 15-44，减量 GFR15，禁用瑞格列奈 CKD患者可以使用，无需调整剂量GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：噻唑烷二酮类在慢
18、性肾脏病患者的应用 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15吡格列酮吡格列酮可导致多种不良反应1:心衰，骨折，膀胱癌 2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用 吡格列酮：GFR45，无需调整剂量 GFR45，证据有限，谨慎使用 1 Hamilton CA.J Ren Care.2012.38(Suppl 1):59-66GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识 糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用 CK
19、D分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐2mg/dL的患者禁用阿卡波糖：GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用伏格列波糖：GFR 30，无需调整剂量 GFR 30，禁用GFR单位：mL/min/1.73m2 CKD分期 GFR 药物1-2期 603a期59-453b期44-304期29-155期15西格列汀西格列汀 沙格列汀沙格列汀维格列汀维格列汀利格列汀利格列汀 注：深蓝箭头表示无需减量 浅色箭头表示减量 虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识 DPP-4抑制剂在慢性肾脏病患者的应用不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870 中国专家共识已在近期发表 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870 2022-10-1136
