1、心包疾病医学知识心包疾病医学知识病例一病例一 男，男，36岁，发热岁，发热3天，胸痛天，胸痛2小时。小时。现病史：现病史：3天前，受凉后发热，天前，受凉后发热，T38.2度，度，伴鼻塞、无力，自服感冒药，伴鼻塞、无力，自服感冒药，2小时前心前小时前心前区及左肩臂及肩胛间区刺痛，不敢活动，区及左肩臂及肩胛间区刺痛，不敢活动，略气短。自服硝酸甘油不缓解。无咳喘。略气短。自服硝酸甘油不缓解。无咳喘。查体：查体：T38.2度度,BP120/70mmHg,P106bpm,双肺呼吸音双肺呼吸音清，无啰音，心界不大，无杂音，腹部无清，无啰音，心界不大，无杂音，腹部无异常。异常。心电图：心电图：心包疾病医学知
2、识2心包疾病医学知识3诊断：急性前侧壁心肌梗死？诊断：急性前侧壁心肌梗死？心肌标志物：未升高心肌标志物：未升高 冠状动脉造影：正常冠状动脉造影：正常修正诊断：？修正诊断：？入院第二天胸痛持续不缓解，心电图无动态入院第二天胸痛持续不缓解，心电图无动态演变，听到心包摩擦音。演变，听到心包摩擦音。-急性心包炎急性心包炎心包疾病医学知识4第十一章 心包疾病心包心包pericardiuml解剖解剖 纤维性心包纤维性心包：坚韧的结缔组织囊，向上与：坚韧的结缔组织囊，向上与出入心脏的大血管外膜相移行，底与膈肌出入心脏的大血管外膜相移行，底与膈肌中心腱愈着。中心腱愈着。浆膜性心包浆膜性心包：脏壁两层，脏层又叫
3、心外膜，：脏壁两层，脏层又叫心外膜，两层在大血管根部相移行。两层在大血管根部相移行。心包腔心包腔心包的作用心包的作用：保护，防治心的过度扩大。：保护，防治心的过度扩大。？心包腔大量积液时？心包腔大量积液时-心包疾病医学知识5pericardial anatomy 心包疾病医学知识6pericardial anatomy 心包疾病医学知识7分类（按病情进展）急性心包炎急性心包炎（伴或不伴心包积液）（伴或不伴心包积液）(acute pericarditis)慢性心包积液慢性心包积液(chronic pericardial effusion)粘连性心包炎粘连性心包炎(adherent pericar
4、dium)亚急性渗出性缩窄性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎(subacute effusive constrictive)慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericaiditis)心包疾病医学知识8第一节 急性心包炎 acute pericarditis心包疾病医学知识9 心包脏层和壁层的急性炎症心包脏层和壁层的急性炎症 可由多种病因引起可由多种病因引起 可单独存在，常是某种疾病表现的一部分可单独存在，常是某种疾病表现的一部分或为并发症，易被原发疾病掩盖。或为并发症，易被原发疾病掩盖。心包疾病医学知识10一一 病因病因pathogeny-7patho
5、geny-7项项 急性非特异性急性非特异性 感染感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 肿瘤肿瘤：原发性、继发性：原发性、继发性 自身免疫自身免疫：风湿热及结缔组织疾病、：风湿热及结缔组织疾病、HIV、心梗、心梗后、心包切开后、药物后、心包切开后、药物(肼屈嗪、普鲁卡因胺、青肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素霉素)代谢疾病代谢疾病：尿毒症、痛风：尿毒症、痛风 物理因素物理因素：外伤、放射性：外伤、放射性 邻近器官疾病邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死梗死心包疾病医学知识11二二 病理病理pathologypathology阶段
6、阶段渗出物渗出物液体量液体量早期早期纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白、白细胞纤维蛋白、白细胞少许内皮细胞少许内皮细胞极少极少中期中期渗出性心包炎渗出性心包炎浆液纤维蛋白性浆液纤维蛋白性黄而清、混浊或血性黄而清、混浊或血性1003000ml晚期晚期心脏压塞心脏压塞吸收或心包缩吸收或心包缩窄窄浆液纤维蛋白性浆液纤维蛋白性粘连、增厚、缩窄粘连、增厚、缩窄不等不等极少极少 累及心肌为心肌心包炎，可累及纵隔、横膈、胸膜累及心肌为心肌心包炎，可累及纵隔、横膈、胸膜心包疾病医学知识12红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。fibrinous pericarditis心包疾病医学知识
7、13许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中fibrinous pericarditis心包疾病医学知识14显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在fibrinous pericarditis心包疾病医学知识15三三 病理生理病理生理pathophysiologypathophysiology 正常时心包腔平均压力为负压或零正常时心包腔平均压力为负压或零 少量积液不影响血流动力学少量积液不影响血流动力学 液体迅速增多液体迅速增多-心包无法伸展适应心包无法伸展适应-压力急压力急剧上升剧上升-心脏受压心脏受压-舒张充盈受限舒张
8、充盈受限-静脉压静脉压升高升高-心排量降低心排量降低-急性心脏压塞急性心脏压塞心包疾病医学知识16四四 临床表现临床表现clinical manifestationclinical manifestation 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 fibrinous pericarditis 渗出性心包炎渗出性心包炎effusive pericarditis 心脏压塞心脏压塞 cardiac tamponade心包疾病医学知识17纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎fibrinous pericarditisfibrinous pericarditis心包疾病医学知识18 症状症状symptom：ch
9、est pain急性非特异性及感染性，结核和急性非特异性及感染性，结核和肿瘤少见肿瘤少见 体征体征 signs:pericardial friction rub心包摩擦音心包摩擦音心包疾病医学知识19Chest pain location：位于心前区或胸骨后：位于心前区或胸骨后 character：尖锐尖锐或压榨性或压榨性 duration：数秒钟或持续性数秒钟或持续性 causative factor：深呼吸、咳嗽、改变体位深呼吸、咳嗽、改变体位或吞咽、心跳或吞咽、心跳 relieve factor：变化体位：变化体位 radiating pain：可放射至颈部、左肩、左：可放射至颈部、左肩
10、、左臂、左肩胛骨、上腹部臂、左肩胛骨、上腹部心包疾病医学知识20pericardial friction rub location：心前区，：心前区，胸骨左缘第三四肋间胸骨左缘第三四肋间明显明显 character：抓刮样粗噪音，较心音更近耳抓刮样粗噪音，较心音更近耳 period：三相音（心房收缩、心室收缩、心室：三相音（心房收缩、心室收缩、心室舒张）或舒张）或两相音两相音，与心动周期相关，与心动周期相关 position：坐位前倾坐位前倾、深吸气或、深吸气或听诊器加压听诊器加压 听到心包摩擦音即可诊断心包炎听到心包摩擦音即可诊断心包炎心包疾病医学知识21渗出性心包炎渗出性心包炎effusi
11、ve pericarditis心包疾病医学知识22 心包腔压力上升（呼吸困难）心包腔压力上升（呼吸困难）心脏舒张受阻心脏舒张受阻周围静脉压升高周围静脉压升高静脉回静脉回流受阻（静脉压升高表现，如颈静脉怒张、流受阻（静脉压升高表现，如颈静脉怒张、肝大、腹水）肝大、腹水）压迫周围脏器（干咳、声音嘶哑、吞咽困压迫周围脏器（干咳、声音嘶哑、吞咽困难）难）心排血量下降（循环衰竭、休克）心排血量下降（循环衰竭、休克）心包疾病医学知识23 symptomsymptom：呼吸困难呼吸困难dysponeadysponea：端坐、前倾、呼吸浅速：端坐、前倾、呼吸浅速、干咳、声音嘶哑、吞咽困难干咳、声音嘶哑、吞咽困
12、难 发冷、闷胀、乏力发冷、闷胀、乏力 signssigns：面白、可发绀：面白、可发绀 心尖搏动弱或不能扪及心尖搏动弱或不能扪及 心脏心脏绝对浊音界向两侧扩大绝对浊音界向两侧扩大 心音低而遥远心音低而遥远 心包积液征（心包积液征（EwartEwart征征）：左肩胛下出现浊：左肩胛下出现浊音及支气管呼吸音（左肺受压）音及支气管呼吸音（左肺受压）脉压减小（收缩压降低）、脉弱或脉压减小（收缩压降低）、脉弱或奇脉奇脉 静脉压升高（静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢肿）肿）心包疾病医学知识24 paradoxical pulse 奇脉奇脉 Definaition：大量大
13、量心包积液患者在触诊时心包积液患者在触诊时桡动脉桡动脉呈呈吸气时显著减弱吸气时显著减弱或消失，呼气时恢复的现象。或吸气时动脉收缩压较或消失，呼气时恢复的现象。或吸气时动脉收缩压较吸气前吸气前下降下降10mmhg或更多或更多 Mechanism：左室充盈减少左室充盈减少 室间隔向左心移位室间隔向左心移位 吸气胸腔内压下降吸气胸腔内压下降 心包腔压升高心包腔压升高心包疾病医学知识25心脏压塞心脏压塞 cardiac tamponade心包疾病医学知识26 快速时：急性心脏压塞快速时：急性心脏压塞 明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升压上升-急性循环衰竭
14、、休克急性循环衰竭、休克 较慢时：亚急性或慢性心脏压塞较慢时：亚急性或慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等心包疾病医学知识27五五 辅助检查辅助检查 Routine exam：取决于原发病：取决于原发病（WBC,ESR）Xray：eletrocarogram心电图心电图 Sonography超声可确定诊断（液性暗区）超声可确定诊断（液性暗区）Pericardiocentesis心包穿刺心包穿刺心包疾病医学知识28成人超过200ml，儿童超过150ml心脏向两侧增大，心尖搏动减弱或消失肺部无明显充血现象,原发病心包疾病医学知识29ECGECG 弓背向
15、下型弓背向下型ST段抬高段抬高，除，除aVR外，外，一直数日，一直数日，ST回到基线，出现回到基线，出现T波低平及波低平及倒置倒置 QRS低电压低电压，电交替（大量积液），电交替（大量积液）除除aVR.V1外外P-R段压低，心房肌受损段压低，心房肌受损 无病理无病理Q波，无波，无QT间期延长间期延长 常有常有窦速窦速心包疾病医学知识30Acute pericarditis心包疾病医学知识31Acute myocardial infarction心包疾病医学知识32发病第发病第1天天发病第发病第3天天心包疾病医学知识33第18天第3个月心包疾病医学知识34electrical alternati
16、ons 电交替电交替心包疾病医学知识35心包疾病医学知识36液性暗区液性暗区及纤维条索超声超声心包疾病医学知识37六六 常见病因类型、诊断、鉴别诊断常见病因类型、诊断、鉴别诊断 急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 结核性心包炎结核性心包炎 心脏损伤后综合症心脏损伤后综合症 肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎 化脓性心包炎化脓性心包炎 非炎症性积液：心衰、甲减非炎症性积液：心衰、甲减心包疾病医学知识38Dresslers syndrome 心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征 病因：多于心脏手术、急性心梗、心脏创伤等疾病病因：多于心脏手术、急性心梗、心脏创伤等疾病后出现，可能是心肌损伤后的自身免疫反应。多于
17、后出现，可能是心肌损伤后的自身免疫反应。多于损伤后损伤后2周或数月后出现，有自限性，可反复发作周或数月后出现，有自限性，可反复发作 临床表现：临床表现：心包炎多为纤维蛋白性或渗出性，积液为血性，可发展心包炎多为纤维蛋白性或渗出性，积液为血性，可发展为心脏压塞为心脏压塞 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、白细胞增加、发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛、白细胞增加、血沉加快血沉加快 治疗：休息、对症，糖皮质激素，心包穿刺治疗：休息、对症，糖皮质激素，心包穿刺心包疾病医学知识39非特异非特异结核性结核性肿瘤性肿瘤性损伤后损伤后化脓性化脓性病因病因上感后上感后结核杆菌结核杆菌转移癌白转移癌白血病淋巴
18、血病淋巴瘤间皮瘤瘤间皮瘤心梗，手术，心梗，手术，心脏创伤心脏创伤葡萄球菌葡萄球菌症状症状 急起、急起、剧痛剧痛、发热发热结核中毒结核中毒症状症状渐进性呼渐进性呼吸困难吸困难胸痛，发热胸痛，发热 高热败血症、高热败血症、胸痛胸痛体征体征少量积液少量积液心包摩擦音心包摩擦音中大量中大量积积液液大量大量积液积液中量积液中量积液心包摩擦音心包摩擦音中大量积液中大量积液心包摩擦音心包摩擦音性质性质淡黄色、血淡黄色、血性性草黄色、草黄色、血性血性血性（暗血性（暗红色）红色）浆液性浆液性脓性脓性治疗治疗皮质激素皮质激素抗结核抗结核原发病原发病皮质激素皮质激素抗生素及引抗生素及引流术流术预后预后好、易反复好、
19、易反复易缩窄易缩窄差差好、易反复好、易反复较好较好心包疾病医学知识40第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎Constrictive Constrictive pericarditispericarditis心包疾病医学知识41二二 病理病理 积液吸收、纤维组织增生、心包粘连增厚、积液吸收、纤维组织增生、心包粘连增厚、心包壁层和脏层融合钙化心包壁层和脏层融合钙化 心包增厚可为全面性或局部性心包增厚可为全面性或局部性 心脏大小正常，偶可缩小，心肌萎缩心脏大小正常，偶可缩小，心肌萎缩心包疾病医学知识43此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层壁层融合
20、成一层厚，硬的纤维囊，厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭右心衰竭 心包疾病医学知识44三三 病生病生 心室舒脏期扩张受限心室舒脏期扩张受限心室充盈减少心室充盈减少心心搏出量下降（劳力性呼吸困难、疲乏）搏出量下降（劳力性呼吸困难、疲乏）上下腔静脉回流受阻上下腔静脉回流受阻静脉压升高（颈静静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿）脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿）维持心排维持心排心率加快心率加快心包疾病医学知识45四四 临床表现临床表现 症状：急性心包炎症状：急性心包炎1年后或数年年后或数年 心排量下降：呼吸困难、疲乏心排量下降：呼吸困难、
21、疲乏 静脉压升高：食欲不振、上腹胀痛静脉压升高：食欲不振、上腹胀痛 体征体征 静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝大、腹水、静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿下肢浮肿 心脏体征：心界不大，心尖搏动不明显；心率心脏体征：心界不大，心尖搏动不明显；心率加快，脉搏细弱无力；脉压减小；心音低，可加快，脉搏细弱无力；脉压减小；心音低，可闻及心包叩击音闻及心包叩击音 Kussmaul征征心包疾病医学知识46Kussmaul征和心包叩击音 Kussmaul征征 定义：定义：吸气时吸气时颈静脉明显颈静脉明显扩张扩张的现象的现象 机制：吸气时胸腔压力下降，周围静脉回流增加，机制：吸气时胸腔压力下降，周围
22、静脉回流增加，但已缩窄的心包使心室失去适应性扩张能力但已缩窄的心包使心室失去适应性扩张能力 心包叩击音心包叩击音 额外心音，在第二心音后额外心音，在第二心音后 呈拍击性质：舒张期充盈血流因心包缩窄而突然呈拍击性质：舒张期充盈血流因心包缩窄而突然受阻引起心室壁的振动所致受阻引起心室壁的振动所致心包疾病医学知识47缩窄性心包炎腹水特点缩窄性心包炎腹水特点 特点：量大、早于下肢水肿特点：量大、早于下肢水肿 机制：机制：静脉压缓慢、进行性持续升高肝静脉回流受阻肾血流量降低少，水钠潴留轻 心包疾病医学知识48五五 辅助检查辅助检查1 Xray 心影大小正常、左右心影大小正常、左右心缘变直、主动脉弓心缘变
23、直、主动脉弓小；上腔静脉扩张；小；上腔静脉扩张；可有心包钙化可有心包钙化心包疾病医学知识49四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形2 超声可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位，有助于鉴别诊断心包疾病医学知识503 心电图：心电图：QRS低电压、低电压、T波低平或倒置波低平或倒置4 右心导管：右心导管：肺毛压、肺动脉舒张压、右心室舒张压、右房肺毛压、肺动脉舒张压、右心室舒张压、右房压均升高且在同一水平压均升高且在同一水平 右心房压力曲线呈右心房压力曲线呈M或或W波形波形 右心室收缩压轻度升高，成早期下降及高原形右心室收缩压轻
24、度升高，成早期下降及高原形曲线曲线心包疾病医学知识51六六 诊断诊断依据临床表现及辅助检查不难依据临床表现及辅助检查不难鉴别：鉴别：肝硬化肝硬化 右心衰右心衰 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 限制型心肌病：心内膜心肌活检限制型心肌病：心内膜心肌活检心包疾病医学知识52七七 治疗治疗早期心包切除术早期心包切除术 指征指征 心脏受压征象明显或心脏进行性受压，不能用心脏受压征象明显或心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释单纯心包渗液解释 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，CT/MRI显示心包增厚和缩窄显示心包增厚和缩窄 心包感染基本控制，结核活动已静止。心包感染基本控制，
25、结核活动已静止。心包疾病医学知识53八八 预后预后 影响预后的因素影响预后的因素 病程长，心肌明显萎缩病程长，心肌明显萎缩 心源性肝硬化心源性肝硬化 术后不能立即过重增加心脏负担，术后术后不能立即过重增加心脏负担，术后4-6月才能逐渐出现疗效月才能逐渐出现疗效心包疾病医学知识54思考题思考题 纤维蛋白性心包炎的胸痛特点纤维蛋白性心包炎的胸痛特点 急性心包炎的心电图特点急性心包炎的心电图特点 奇脉的定义及机制奇脉的定义及机制 Kussmaul征及征及Ewart 征征 Dresslers 综合征综合征 心包摩擦音和心包叩击音特点心包摩擦音和心包叩击音特点 急性心脏压塞的表现急性心脏压塞的表现心包疾病医学知识55心包疾病医学知识56
