1、按ICD分类规则准确填写临床医师|我院病案自我院病案自2003年年1月月1号建立号建立由医生工作站录入病案首页疾由医生工作站录入病案首页疾病诊断及编码、手术诊断及编病诊断及编码、手术诊断及编码工作。码工作。|临床医师和在校学生没有接受临床医师和在校学生没有接受过国际疾病分类知识的学习和过国际疾病分类知识的学习和培训，对于有关国际疾病分类培训，对于有关国际疾病分类的知识、用途、临床诊断术语的知识、用途、临床诊断术语与国际疾病分类的联系也了解与国际疾病分类的联系也了解甚少。甚少。|由于国际疾病分类知识的不足由于国际疾病分类知识的不足和空白，在填写病案首页疾病和空白，在填写病案首页疾病诊断时，均已形
2、成根深蒂固的诊断时，均已形成根深蒂固的习惯，总是将疾病诊断顺序按习惯，总是将疾病诊断顺序按照疾病的自然发展过程书写或照疾病的自然发展过程书写或先给疾病一个大的范围，然后先给疾病一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，疾再写出具体的部位或性质，疾病诊断的填写达不到分类的标病诊断的填写达不到分类的标准。准。|目前国际上还未有统一的疾病目前国际上还未有统一的疾病命名，命名，ICD-10中的某些疾病中的某些疾病名称与我国现在临床上使用的名称与我国现在临床上使用的疾病名称有一定的差异，所以疾病名称有一定的差异，所以造成病案首页上填写的诊断不造成病案首页上填写的诊断不规范、不准确、有的甚至没有规范、不准
3、确、有的甚至没有体现出主要治疗的情况，诊断体现出主要治疗的情况，诊断的填写注重于疾病发展过程的的填写注重于疾病发展过程的顺序，而没有突出更严重的情顺序，而没有突出更严重的情况对患者生命的威胁。况对患者生命的威胁。|病案信息的作用：病案信息的作用：1、医疗作用、医疗作用2、临床研究与临床流行病学研究、临床研究与临床流行病学研究3、教学作用、教学作用4、医院管理作用、医院管理作用5、医疗付款作用、医疗付款作用6、医疗纠纷和医疗法律依据作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用7、历史作用、历史作用|医疗付款作用：医疗付款作用：在我国，在我国，DRGs相关疾病诊断相关疾病诊断分组预付收费体制还处于研究分组预付
4、收费体制还处于研究阶段，但单病种结算已广泛使阶段，但单病种结算已广泛使用，医保对病案的核查已成为用，医保对病案的核查已成为惯例。惯例。|病案首页浓缩了整份病案中最重病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病要的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重案首页已成为临床医师的一项重要工作。要工作。|病案首页分为三部分：病案首页分为三部分：第一部分：病人的基本情况第一部分：病人的基本情况第二部分：医疗情况第二部分：医疗情况（主要诊断，次要主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称）因，手术操作名称）第三部分：一些重要的
5、统计数据第三部分：一些重要的统计数据|一、出院诊断：指病人出院时医一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。师所做的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病精力最多，住院时间最长的疾病诊断。诊断。产科的主要诊断是指产科的主要产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病并发症或伴随疾病（2）其他诊断：除主要诊断以外的）其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断其他诊断 本科疾病在前，它科疾病在后，治本科疾病在前，它科疾病在后，治疗的疾病在前，陈旧性，未治的疗的疾病在前，陈旧性，未治的疾病
6、在后。疾病在后。二、病理诊断：指各种活检、细二、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断胞学检查及尸检的诊断三、损伤、中毒的外部原因三、损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤。外伤。四、手术操作名称：指手术及非手四、手术操作名称：指手术及非手术操作术操作（包括：诊断及治疗性操（包括：诊断及治疗性操作）作）名称名称|随着医学科学的发展，手术分随着医学科学的发展，手术分类由狭义的定义演变
7、为现在的类由狭义的定义演变为现在的广义定义，即对病人实行的诊广义定义，即对病人实行的诊断及治疗性操作，包括外科手断及治疗性操作，包括外科手术，内科诊断或治疗性操作，术，内科诊断或治疗性操作，实验室及少量对标本的诊断性实验室及少量对标本的诊断性操作分类。操作分类。|受传统观念的影响，许多临床受传统观念的影响，许多临床医师包括非手术科室医生没有医师包括非手术科室医生没有意识到这些发展和变化，手术意识到这些发展和变化，手术操作名称填写不规范，只注意操作名称填写不规范，只注意外科手术的填写而忽略了诊断外科手术的填写而忽略了诊断与治疗性操作的填写，使收集与治疗性操作的填写，使收集的资料不完整。的资料不完
8、整。|疾病诊断的填写顺序：疾病诊断的填写顺序：|主要治疗的疾病在前，未治的疾主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。病及陈旧性情况在后。|严重的疾病在前，轻微的疾病在严重的疾病在前，轻微的疾病在后。后。|本科疾病在前，他科疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。|对于一个复杂的疾病诊断的填写，对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后病因在前，症状在后|医师填写诊断时要包括疾病的医师填写诊断时要包括疾病的|病因病因+（病理）（病理）+部位部位+临床表现三临床表现三个部分，保证诊断的完整性。个部分，保证诊断的完整性。例如：例如：1、心肌梗死、心肌梗死 在无法确诊的情况下在无法确诊的情
9、况下“心肌梗死心肌梗死”可以作为诊断编码可以作为诊断编码。2、急性前壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死 3、急性非、急性非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死 4、陈旧性高侧壁心肌梗死、陈旧性高侧壁心肌梗死|选择本次医疗过程中对身体危害选择本次医疗过程中对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。时间最长的疾病为主要诊断。|例如：例如：1 1、冠心病、冠心病 2 2、急性前壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死 3 3、心功能衰竭、心功能衰竭选择选择:急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死为主要诊断为主要诊断|例如：例如：1、冠心病、冠心病2、病态窦房结综合征、病态窦
10、房结综合征3、心功能、心功能3级级选择：病态窦房结综合征选择：病态窦房结综合征分析：冠心因其住院原因各不相同，如心分析：冠心因其住院原因各不相同，如心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭等，虽然都属于冠心病的结果，但其严等，虽然都属于冠心病的结果，但其严重程度和医疗费用有极大的区别，不能重程度和医疗费用有极大的区别，不能简单地以冠心病为主要诊断。简单地以冠心病为主要诊断。|当两个疾病或者一个疾病诊断伴当两个疾病或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个有相关的临床表现被分类到一个编码时称为合并编码。编码时称为合并编码。例如：例如：1、肝硬变、肝硬变 编码：编
11、码：K74.602 2、慢性乙型病毒性肝炎、慢性乙型病毒性肝炎 3、食管静脉曲张破裂出、食管静脉曲张破裂出 血血 编码：编码：I85.001选择选择:肝硬变伴食管静脉曲张破裂出肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血血 K74.609+I98.202*为主要诊断。为主要诊断。|常见合并诊断举例：常见合并诊断举例：1、支气管扩张伴咯血、支气管扩张伴咯血2、急性胃溃疡伴出血和穿孔、急性胃溃疡伴出血和穿孔3、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎4、肝硬变伴食管静脉曲张、肝硬变伴食管静脉曲张5、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊结石伴急性胆囊炎6、胆总管结石伴急性胆囊炎、胆总管结石伴急性胆囊炎7、二尖瓣关闭
12、不全伴主动脉狭窄、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄|疾病的症状和体征不能作为主要疾病的症状和体征不能作为主要诊断诊断 例如：例如：1、血尿、血尿 2、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎 例如：例如：1、腹水、腹水 2、肝炎肝硬化、肝炎肝硬化 例如：例如：1、呼吸骤停、呼吸骤停 2、肺癌、肺癌 例如：例如：1、感染性休克、感染性休克 2、肺炎、肺炎例如例如:1 1、慢性支气管炎急性发作、慢性支气管炎急性发作2 2、支气管哮喘、支气管哮喘3 3、肺源性心脏病、肺源性心脏病选择：慢性支气管炎急性发作为主选择：慢性支气管炎急性发作为主要诊断要诊断分析：当慢性病急性发作时，选择分析：当慢性病急性发作时，选择急性编
13、码为主要诊断。急性编码为主要诊断。|例如：例如：1、恶性肿瘤、恶性肿瘤 -M8000/12、肺炎、肺炎3、低旦白血症、低旦白血症选择：癌性恶病质选择：癌性恶病质 C80 07 M80000/3|原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断。发肿瘤为主要诊断。|未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。发肿瘤为主要诊断。|肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。首次就医，选择原发肿瘤为
14、主要诊断。如果是再次住院进行维持性治疗，选择如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。病人在化疗或放疗的情况为主要诊断。病人在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。例如：例如：1、原发性肝癌、原发性肝癌2、肝硬化、肝硬化选择：原发性肝癌为主要诊断选择：原发性肝癌为主要诊断分析：恶性肿瘤患者如为首次住院分析：恶性肿瘤患者如为首次住院并确诊为癌，应以恶性肿瘤为主并确诊为癌，应以恶性肿瘤为主要诊断。要诊断。例如例如:1 1、原发性肝癌原发性肝癌2 2、肝硬化、肝硬化选择：原发性肝癌为主要诊断选择：原发性肝癌为主要诊断分析：患者如为再次入院并对肝癌分析
15、：患者如为再次入院并对肝癌作作TACETACE治疗或射频治疗，此次应治疗或射频治疗，此次应选择原发性肝癌作为主要诊断。选择原发性肝癌作为主要诊断。例如：例如：1、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血2、原发性肝癌、原发性肝癌选择：肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血选择：肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血为主要诊断为主要诊断分析：患者为再入院，此次住院对肝癌分析：患者为再入院，此次住院对肝癌未进行治疗，主要治疗（套扎术）出未进行治疗，主要治疗（套扎术）出血，此次应选择肝硬变伴食管静脉曲血，此次应选择肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血为主要诊断。张破裂出血为主要诊断。q错误错误正确正确1、肝癌
16、破裂出血、肝癌破裂出血1、肝癌、肝癌2、肝硬变、肝硬变2、肝癌破裂出血、肝癌破裂出血3、腹水、腹水3、肝硬变、肝硬变4、腹水、腹水分析：患者因为肿瘤破裂出血再次住院，分析：患者因为肿瘤破裂出血再次住院，治疗期间死亡，应以恶性肿瘤为主要诊治疗期间死亡，应以恶性肿瘤为主要诊断，肝癌破裂出血编码是断，肝癌破裂出血编码是“K”字头，为消字头，为消化道疾病编码。化道疾病编码。|例如：例如：1、乳腺癌术后、乳腺癌术后（Z98.8 手术后长期处于某种状态）手术后长期处于某种状态）2、恶性肿瘤维持化疗、恶性肿瘤维持化疗 3、冠心病、冠心病选择：选择：恶性肿瘤维持化疗为主要诊恶性肿瘤维持化疗为主要诊 断断分析：
17、患者为再次住院进行化疗，分析：患者为再次住院进行化疗，选择化疗的情况为主要诊断。选择化疗的情况为主要诊断。|1、陈旧性疾病的诊断、陈旧性疾病的诊断|2、术后疾病的诊断、术后疾病的诊断|3、创伤性和非创伤性的诊断、创伤性和非创伤性的诊断|4、病理诊断、病理诊断|5、损伤、中毒的外部因素、损伤、中毒的外部因素|6、手术操作名称、手术操作名称一、陈旧性疾病的诊断一、陈旧性疾病的诊断|“.骨折骨折”诊断要区分是近期还是诊断要区分是近期还是远期，如果是近期骨折，出院诊远期，如果是近期骨折，出院诊断除了将骨折诊断填写清楚，还断除了将骨折诊断填写清楚，还要注明致伤原因。如果是陈旧性要注明致伤原因。如果是陈旧
18、性骨折，首页就不需要填致伤原因。骨折，首页就不需要填致伤原因。|陈旧性疾病不能作为主要诊断陈旧性疾病不能作为主要诊断一、陈旧性疾病的诊断一、陈旧性疾病的诊断例如：例如：|腰椎压缩性骨折腰椎压缩性骨折 S32.003|陈旧性腰椎骨折陈旧性腰椎骨折 T91.104|骨质疏松伴腰椎楔形变骨质疏松伴腰椎楔形变 M80.881|其他：陈旧性肺结核、脑梗塞后其他：陈旧性肺结核、脑梗塞后遗症遗症 等等|二、手术后诊断的填写二、手术后诊断的填写|如果是患者本次住院进行的手术如果是患者本次住院进行的手术操操 作，首页诊断不应该填写作，首页诊断不应该填写“.术术后后”应填写相关疾病诊断。只有在应填写相关疾病诊断。
19、只有在患者再入院时可以用患者再入院时可以用“术后术后”诊诊断。断。二、手术后诊断的填写二、手术后诊断的填写例如：例如：|1、胃癌、胃癌 2、胃癌术后、胃癌术后 3、冠心病、冠心病 4、偶发房性期外收缩、偶发房性期外收缩分析：翻阅病历内容，患者手术后分析：翻阅病历内容，患者手术后 转入内科，术后病理报告：印戎转入内科，术后病理报告：印戎细胞癌。细胞癌。正确的诊断填写：正确的诊断填写：1、胃印戎细胞癌、胃印戎细胞癌2、冠心病、冠心病3、偶发房性期外收缩、偶发房性期外收缩病理诊断：病理诊断：印戎细胞癌印戎细胞癌首页反面首页反面手术操作名称：手术操作名称：全胃切除术全胃切除术食管空肠吻合术食管空肠吻合
20、术三、损伤、中毒的外部因素三、损伤、中毒的外部因素|例如：例如：股骨骨折股骨骨折|疾病编码为疾病编码为“S”，|首页漏填首页漏填 损伤的外部因素：损伤的外部因素：自行摔伤自行摔伤|例如：例如：出院诊断：乙型病毒性肝炎出院诊断：乙型病毒性肝炎分析：查病案内容为急性乙型病毒性分析：查病案内容为急性乙型病毒性肝炎，病程记录患者无巩膜及皮肤肝炎，病程记录患者无巩膜及皮肤黄染，首页诊断填写错误。黄染，首页诊断填写错误。正确诊断：急性无黄疸型病毒性肝炎正确诊断：急性无黄疸型病毒性肝炎|例如：例如：出院诊断：戊型病毒性肝炎出院诊断：戊型病毒性肝炎分析：查阅病案患者为急性发作，分析：查阅病案患者为急性发作，皮
21、肤巩膜黄染，化验报告胆红素皮肤巩膜黄染，化验报告胆红素升高。升高。正确诊断：急性黄疸型戊型病毒性正确诊断：急性黄疸型戊型病毒性肝炎肝炎|例如：例如：出院诊断：慢性乙型病毒性肝炎出院诊断：慢性乙型病毒性肝炎分析：病案内容、病程记录、出院分析：病案内容、病程记录、出院记录明确指出慢性重型乙型肝炎。记录明确指出慢性重型乙型肝炎。正确诊断：慢性重型乙型病毒性肝正确诊断：慢性重型乙型病毒性肝炎炎|不完整的诊断还包括：不完整的诊断还包括：|高血压诊断不分级高血压诊断不分级（良、恶性高血压，（良、恶性高血压，高血压高血压1级）级）|糖尿病诊断不分型糖尿病诊断不分型(糖尿病性白内障、糖尿病性白内障、糖尿病高渗
22、性昏迷、糖尿病伴下肢感染）糖尿病高渗性昏迷、糖尿病伴下肢感染）|肿瘤诊断没有解剖部位等肿瘤诊断没有解剖部位等例如：脂肪瘤、纤维瘤、软组织感染等例如：脂肪瘤、纤维瘤、软组织感染等|例如：例如：股骨骨折股骨骨折|疾病编码为疾病编码为“S”，|首页漏填首页漏填 损伤的外部因素：损伤的外部因素：自行摔伤自行摔伤q错误错误正确正确1 1、风湿性联合瓣膜病、风湿性联合瓣膜病 I08.901 I08.9011 1、风湿性联合瓣膜病、风湿性联合瓣膜病 I08.901 I08.9012 2、主动脉瓣狭窄闭锁、主动脉瓣狭窄闭锁 不全不全 I35.001 I35.0012 2、风湿性主动脉瓣狭、风湿性主动脉瓣狭 窄
23、伴关闭不全窄伴关闭不全 I06.201 I06.201分析分析:从临床诊断分析正确从临床诊断分析正确,从分类规则分析主动脉从分类规则分析主动脉瓣狭窄闭锁不全瓣狭窄闭锁不全 I35.001 I35.001编码为非风湿性主动脉瓣编码为非风湿性主动脉瓣狭窄伴闭锁不全狭窄伴闭锁不全,所以正确的诊断应为风湿性主动所以正确的诊断应为风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全脉瓣狭窄伴关闭不全 I06.20122 I06.201221 1、TACETACE治疗正确填写应为：治疗正确填写应为：经皮经导管肝动脉介入栓塞术经皮经导管肝动脉介入栓塞术 临床医生错误填写为：临床医生错误填写为：化疗栓塞术或肝动脉栓塞术化疗栓塞术或肝
24、动脉栓塞术2 2、主要手术操作名称填写顺序错误、主要手术操作名称填写顺序错误3 3、漏填手术操作名称如临床做肝穿、漏填手术操作名称如临床做肝穿 刺活检术，病案首页反面手术一刺活检术，病案首页反面手术一 栏忘记填写。栏忘记填写。综合分析：综合分析：根据根据CM3手术操作手术操作分类规则要求分类规则要求（1）主要诊断与主要手术操作）主要诊断与主要手术操作名称相对应。名称相对应。（2）主要手术操作名称选择不）主要手术操作名称选择不按时间顺序排列按时间顺序排列（3）选择本次住院花费医疗精）选择本次住院花费医疗精力最多的手术操作为主要手术力最多的手术操作为主要手术操作名称操作名称出院诊断出院诊断手术操作
25、名称手术操作名称1、肝硬变伴食管、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血1、胃镜检查术、胃镜检查术2原发性肝癌原发性肝癌2、胃镜下食管静、胃镜下食管静脉曲张套扎术脉曲张套扎术3、二型糖尿病、二型糖尿病3、肝动脉栓塞术、肝动脉栓塞术分析：本次患者住院同时治疗肝硬变分析：本次患者住院同时治疗肝硬变 伴食管静脉曲张破裂出血与肝癌伴食管静脉曲张破裂出血与肝癌出院诊断出院诊断手术操作名称手术操作名称1、原发性肝癌、原发性肝癌1、经皮经导管肝、经皮经导管肝动脉介入栓塞术动脉介入栓塞术2、肝硬变伴食管静、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血2、胃镜下食管静、胃镜下食管静脉曲张套扎术脉曲张套扎术3
26、、二型糖尿病、二型糖尿病3、胃镜检查术、胃镜检查术正确填写：正确填写：|食管癌切除术食管癌切除术全食管切除术、食管病损切除全食管切除术、食管病损切除食管部分切除术食管部分切除术胸腔内食管胸腔内食管-胃吻合术胃吻合术|手术操作名称填写要区分内窥手术操作名称填写要区分内窥镜下病损切除术镜下病损切除术|例如：例如：胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切除术除术 胃肠吻合术与腹腔镜下胃肠吻胃肠吻合术与腹腔镜下胃肠吻合术合术|诊断性操作名称的填写应区分诊断性操作名称的填写应区分开放性或闭合性活组织检查开放性或闭合性活组织检查|例如：例如：|闭合性针吸肝或组织检查（肝闭合性针吸肝或组织检查（
27、肝穿刺活检术）穿刺活检术）|开放性肝活组织检查（肝切开开放性肝活组织检查（肝切开活检术）活检术）|惠普尔氏术（根治性胰十二指惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）肠切除术）|错误：错误：|胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术|胰腺根治切除术胰腺根治切除术|腹股沟直疝补片修补术腹股沟直疝补片修补术错误：错误：|腹股沟疝修补腹股沟疝修补术|肝癌切除术、肝部分切除术肝癌切除术、肝部分切除术|肝段切除术、肝癌局部切除肝段切除术、肝癌局部切除|肝病损切除、肝叶切除术肝病损切除、肝叶切除术|肝切除术肝切除术 病案室真诚希望同临床医师共同病案室真诚希望同临床医师共同探讨，分析，归纳与总结，让病探讨，分析，归纳与总结，让病案信息充分体现各科室在医院的案信息充分体现各科室在医院的发展，高新技术的运用，新科研发展，高新技术的运用，新科研成果方面的信息技术。希望广大成果方面的信息技术。希望广大医师就疾病诊断方面多与病案室医师就疾病诊断方面多与病案室联系，共同探讨，减少反修率。联系，共同探讨，减少反修率。谢谢 谢谢!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢谢谢!
