1、医疗质量管理方法和医疗质量管理方法和工具培训工具培训16院院 长长各职能部门各职能部门科室质控小组科室质控小组医疗质量管医疗质量管理委员会理委员会科主任是科室质量与科主任是科室质量与 安全管理安全管理第一责任人第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院院 级级 质质 控控科科级级质质控控执行层执行层决策层决策层控制层控制层医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】27质控员质控员各科室各科室改 进改 进 数 据数 据 监 控监 控 培 训培 训 流 程流 程 制度制度27工作推进工作推进质控方案工作分工工作评估工作评估工作成效展
2、示亮点工作落实工作落实以问题为导向现场督导数说质量培训29过程过程（核心）（核心）质量质量监监控控重点重点科室科室关键关键环节环节薄弱薄弱环节环节应急应急预案预案数据数据报表报表规范诊疗行为规范诊疗行为 医疗质量医疗质量持续改进持续改进厚德 博学 精医 济世23人人机机自查自查/督导督导、监测指标、监测指标、不良不良事件管理、数据收集、汇总、事件管理、数据收集、汇总、分析、改进分析、改进 PDCA改进案例、改进案例、绩效评价绩效评价法法医师资质、权限、授权岗位职责、能力评价 培训考核、绩效科主任、质控小组器械耗材、试剂化学危险品血液、药品有害物质病历消防安全空间、通道、物体环评标识、警示法律、
3、法规制度、流程规范操作手册应急预案室间质评、室内质控POCT危急值设备、仪器维护 计量物品的检测冷链系统多部门协调机制信息化物物环环24共同管理共同管理 科室自查 职能科室督查PDCA厚德 博学 精医 济世42质量管理质量管理趋势图趋势图雷达图雷达图鱼骨图鱼骨图散布图排列图排列图亲和图亲和图矩阵图矩阵图流程图流程图查检表查检表管制图管制图层别法层别法直方图直方图标杆学习标杆学习HVA RCA QCC FMEA TQM厚德 博学 精医 济世甘特图甘特图头脑风暴头脑风暴47严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓落实抓实效抓实效抓重点抓重点抓协作抓协作患者安全目标的
4、落实患者安全目标的落实+质量持续改进质量持续改进日常工作三甲化日常工作三甲化 三甲工作日常化三甲工作日常化 三甲工作常态化三甲工作常态化岗位职责要求科室质量与安全小组质量管理工具数据看成效厚德 博学 精医 济世50院前分 诊 检 诊抢 救 室医 技 科 室手 术 室DSA住 院 部后 勤 服 务随访制度流程多部门协 调机 制科室管理职能 部门 督导医院 服务 能力51标本全程管理报告质量服务流程患者满意度设备、环境安全厚德 博学 精医 济世53消防安全通道灭火器使用应急预案CPR（模拟场景）除颤仪抢救车警示标牌（防滑、防跌到、防坠床）不良事件分析54明细表保养维护（一级维护）SOP安全警示标识
5、冰箱的冷链管理大型设备效益分析报告应急预案及演练各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态抢救车管理可追溯55手术分级授权新技术新项目 重大手术审批病情评估制度（各节点）术前病例讨论多学科诊疗知情同意手术部位 正确标示手术安全核查围手术期抗菌 药物使用高值耗材管理非计划再次手 术（RCA）患者参与 医疗安全厚德 博学 精医 济世56药事抗菌药物抗菌药物非限非限 制使制使 用用限制限制特使特使使用使用使用使用毒麻毒麻高危高危精、精、药品药品放射放射 药品药品激素激素血液血液 制品制品抗肿抗肿 瘤药瘤药 物物自备药品自备药品临床临床授处授处药师药师方权方权厚德 博学 精医 济世57安全临床危急值
6、全程追踪（及时、准确报告和记录）生物室（菌株）安全危化品管理放射防护（员工、患者、设备）职业暴露医疗性废物处置工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）厚德 博学 精医 济世58标本的全程管理危重患者转运（医护人员陪同、巡视）患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放）患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知）身份识别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄）急诊绿色通道（时间节点）与临床有效沟通重点场所：登记处、预约室、等候区、抽血窗口、观察区厚德 博学 精医 济世59掌握住院超30天患者管理和评价制度 了解本科室有无超30天患者 住院超30天患者处理流程48小时内填写住院时间超
7、过30天患者管理评价表24小时内书写超30天患者的大查房记录科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊厚德 博学 精医 济世60了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义 掌握特定单病种的管理规定 科室需强化病种质量的过程监管凡符合初始入选标准的病例，执行诊疗流程的临床与医技科室均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯科室单病种定期分析资料要完备厚德 博学 精医 济世全面体现核心制度的贯彻落实全面体现核心制度的贯彻落实63输血知情同意书填写符合要求 每次输血必须有输血病程记录
8、，输血结束后24小时内完成输血病 程记录。若术中输血，在手术室结束的输血由麻醉医师记录，在病房结束 的输血由主管医师或值班医师记录。手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。输血不良反应有完整描述、处理记录和反馈程序厚德 博学 精医 济世及时做好家属的病情告知和沟通工作，并下达危重通知书 危重抢救过程中，应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。口头医嘱要求准确、清楚，医嘱记录时间应具体到分，抢救结束后6h内据实补记 抢救病人应有抢救记录，须即时完成，特殊情况下6h内补记抢救医嘱、抢救记录与病案首页应一致危重患者实行疾病严重程度评估危
9、重患者涉及多学科协作诊疗的，要有多学科联合诊疗记录危重患者转运或外出检查需医护人员陪同厚德 博学 精医 济世65人人设备设备防护防护管理设备科设备可穿戴用品防保科员工多部门多部门协作协作防保防保 科科医务医务 科科护理护理部部设备设备 科科l制度l培训l健康档案l资质l考核l应急预案l不良事件上报l质量持续改进质控质控办办66知情同意知情同意向患者或近亲属提供相应的健康教育 提出可供选择的诊疗方案 鼓励患者主动参与医疗活动和管理（如告知其提供真实的病情和有关信息对保障诊疗服务的重要性）手术安全核查：1.手术部位标识；2.手术、高风险技术操作、诊疗、输血输液；3.治疗费用、高值耗材选择鼓励患者向临床药学人员提出安全用药咨询厚德 博学 精医 济世67中心实验室中心实验室管理管理制度制度目录目录分类分类培训培训科室管理科室管理专人专人管理管理应急应急演练演练督查督查68工 作 内 容管理规定职责实施办法
