1、医院检验科迎检汇报2022-10-12医院及我科概况自查自纠情况持续改进汇报提纲汇报提纲2022-10-12医院及我科概况自查自纠情况持续改进 市人民医院现设有临床、医技科室市人民医院现设有临床、医技科室3535个个,设置床位张。在职职工人设置床位张。在职职工人,其中高级其中高级职称人。引进与培养硕士研究生人、博士研究生人。职称人。引进与培养硕士研究生人、博士研究生人。医院简介医院简介2022-10-12人人 才才 结结 构构:现有工作人员现有工作人员5151人人l 高级职称高级职称:5 5人人l 中级职称中级职称:2828人人l 硕士研究生硕士研究生:8 8人人l 本科生本科生:3737人人
2、 科室简介科室简介科室主任科室主任副主任副主任 质量负责人质量负责人生化组生化组微生物组微生物组细胞组细胞组急诊组急诊组综合门诊检验综合门诊检验东院区检验东院区检验临检组临检组特检（免疫组）特检（免疫组）梅山南路检验梅山南路检验组织结构组织结构省级领先省级领先市级领先市级领先市级领先市级领先市级领先市级领先多个学科位居省市前列多个学科位居省市前列微生物学微生物学检验检验生化学生化学 检验检验分子生物学分子生物学检验检验细胞学细胞学 检验检验检验科平面图检验科平面图检验科检验科会议室会议室员工通道员工通道STAGOSTAGO血凝分析仪血凝分析仪2022-10-12医院及科室概况自查自纠情况持续改
3、进一、一、管理要素管理要素二、二、技术要素技术要素三、三、实验室生物安全实验室生物安全 一、管理要素一、管理要素 质量管理部、医务科参与我科质量管理部、医务科参与我科质量与安全管理。质量与安全管理。定期向主管部门反馈质量与安定期向主管部门反馈质量与安全管理中遇到的问题全管理中遇到的问题,及时申请、及时申请、及时办理。及时办理。(一一)院领导高度重视检验科工作院领导高度重视检验科工作,主管部门积极参与科室建设主管部门积极参与科室建设(二二)加强与主管部门与临床科室的沟通加强与主管部门与临床科室的沟通l与质量管理部、医务科、临床与质量管理部、医务科、临床科室建立联席会议机制科室建立联席会议机制,定
4、期及定期及不定期的召开联席会议不定期的召开联席会议,及时解及时解决所遇到的问题。决所遇到的问题。l期向临床科室提供期向临床科室提供检验手检验手册册、检验标本采集指南检验标本采集指南l 完善科室规章制度完善科室规章制度,制作规章制度小册子制作规章制度小册子,人手一本人手一本,随时学习随时学习,应知应会。应知应会。l 每周业务学习后每周业务学习后,进行规章制度学习。进行规章制度学习。l 关于危机值管理制度、质量与安全管理制度、标本采集制度、关于危机值管理制度、质量与安全管理制度、标本采集制度、仪器、试剂仪器、试剂管管理制度等核心制度理制度等核心制度,随时提问、定期考核。随时提问、定期考核。(三三)
5、加强制度管理加强制度管理,深入学习规章制度深入学习规章制度l成立质量管理小成立质量管理小l各专业组设置专门质控员负责组内质控活动。各专业组设置专门质控员负责组内质控活动。l每月召开质控会议每月召开质控会议,分析失控原因分析失控原因,及时改进及时改进(四四)成立质量管理、安全管理组织成立质量管理、安全管理组织l 制定患者准备、标本采集、标本储存制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。、标本运送的标准操作规程。l 在候诊室设立电子显示屏与宣传栏在候诊室设立电子显示屏与宣传栏,注明门诊患者标本采集须知注明门诊患者标本采集须知,使患者使患者充分了解分析前注意事项。充分了解分析前注意事
6、项。l 定期对标本运送员进行培训定期对标本运送员进行培训,使其掌使其掌握运送过程中的注意事项。握运送过程中的注意事项。(五五)分析前质量保证措施分析前质量保证措施(六六)规范报告单发放制度规范报告单发放制度l 统一全院检验报告单格式统一全院检验报告单格式,包括中文名称、英文简称、参考范围包括中文名称、英文简称、参考范围等。等。l除急诊外严格实行双签字除急诊外严格实行双签字,审核者需主管检验师以上。审核者需主管检验师以上。l明确明确TATTAT时间时间,门急诊常规半小时内门急诊常规半小时内,急诊生化急诊生化2 2小时内小时内,常规生化、常规生化、免疫检验一个工作日内。免疫检验一个工作日内。l危急
7、值实行网报与电话上报危急值实行网报与电话上报,并记录完整。并记录完整。l诊断性报告均有职业医师执照。诊断性报告均有职业医师执照。二、技术要素二、技术要素(一一)制定标准操作规程制定标准操作规程l制定制定所有检验项目所有检验项目与仪器与仪器标准标准操作规程操作规程。l各组认真组织学习各组认真组织学习标准操作规标准操作规程程,确保检验的标准化操作确保检验的标准化操作(二二)仪器与试剂管理仪器与试剂管理l设立仪器使用状态卡设立仪器使用状态卡,大型仪器大型仪器由专人维护保养由专人维护保养,定时检测、比定时检测、比对、维护及年检、对、维护及年检、工作人员工作人员上上岗前岗前须须培训学习培训学习。l安装冰
8、箱温度监控器安装冰箱温度监控器,实时监控实时监控冰箱温度冰箱温度,一旦温度失控及时报一旦温度失控及时报警警,及时处理。及时处理。(二二)仪器与试剂管理仪器与试剂管理l设置专用冷库设置专用冷库,确保试剂安全、有效确保试剂安全、有效保存保存,定期检查有无临期、过期试剂。定期检查有无临期、过期试剂。l 安装专用水处理装置安装专用水处理装置,确确保实验室检测用水。保实验室检测用水。l 定量实验每日运行定量实验每日运行室内质控室内质控。l 对失控数据及时分析、及时处理。对失控数据及时分析、及时处理。l 质控小组定期检查室内质控情况。质控小组定期检查室内质控情况。l 定期参加全省室内数据实验室间比对活动定
9、期参加全省室内数据实验室间比对活动(三三)室内质控室内质控l 积极参加卫生部及省临检中心的室间质积极参加卫生部及省临检中心的室间质评活动评活动,目前所开展项目均参加了省临目前所开展项目均参加了省临检中心的室间质评检中心的室间质评,大部分项目均参加大部分项目均参加了卫生部临检中心的室间质评了卫生部临检中心的室间质评,并取得并取得了良好成绩。了良好成绩。l 对对不合格项目及时寻找原因并采取不合格项目及时寻找原因并采取处理处理措施措施。l 定期参加检验指标调查定期参加检验指标调查EQAEQA活动活动(四四)室间质评室间质评l 对全院血糖仪等对全院血糖仪等POCTPOCT检测项检测项目进行比对试验目进
10、行比对试验,确保床旁检确保床旁检测的准确性。测的准确性。l 对比对有困难的项目进行方对比对有困难的项目进行方法学评价法学评价。(五五)积极进行实验室之间同类项目间的对比积极进行实验室之间同类项目间的对比 三、实验室生物安全三、实验室生物安全(一一)完善生物安全措施完善生物安全措施l医院成立生物安全委员会医院成立生物安全委员会,l制定详尽的制定详尽的生物安全管理制度及生物安全管理制度及安全操作规程安全操作规程。l所有工作人员上岗前均接受生物所有工作人员上岗前均接受生物安全培训安全培训,通过考核通过考核,获得上岗证获得上岗证后才能上岗。后才能上岗。合理布局实合理布局实验室验室加强防护加强防护措施措
11、施加强个人加强个人防护措施防护措施(二二)提高生物安全防护级别提高生物安全防护级别在实验室近出口处设立感应式水龙头，门口设立挂衣在实验室近出口处设立感应式水龙头，门口设立挂衣装置，窗户、门上装上纱窗，安装火警标识及灭装置，窗户、门上装上纱窗，安装火警标识及灭火设备，配备紧急照明。火设备，配备紧急照明。配置紫外线消毒灯、空气消毒机、内排式高压蒸汽灭配置紫外线消毒灯、空气消毒机、内排式高压蒸汽灭菌器、生物安全柜、紧急喷淋和洗眼装置、消毒菌器、生物安全柜、紧急喷淋和洗眼装置、消毒剂等防护设备。剂等防护设备。配置个人防护用品如防护服、工作服、工作帽、口罩配置个人防护用品如防护服、工作服、工作帽、口罩、
12、手套、护眼镜等。、手套、护眼镜等。感应水龙头感应水龙头紧急喷淋与洗眼紧急喷淋与洗眼装置装置纱门纱门挂衣装置挂衣装置生物安全柜生物安全柜 内排式高压蒸汽灭菌器内排式高压蒸汽灭菌器个人防护品个人防护品(三三)病原微生物、菌、毒株及培养物的管理病原微生物、菌、毒株及培养物的管理l制定制定病原微生物检验标本采集规程与检验操作规程病原微生物检验标本采集规程与检验操作规程。l设立应急预案设立应急预案,应对应对病原微生物病原微生物检测过程中的各种意外。检测过程中的各种意外。l制定菌制定菌、毒株及培养物的管理方法及制度、毒株及培养物的管理方法及制度。菌。菌、毒株及培养物、毒株及培养物专门容器存放、专人保管专门
13、容器存放、专人保管,严格执行使用规定及销毁规定。严格执行使用规定及销毁规定。l 实验室内生活区与污染区划分清楚实验室内生活区与污染区划分清楚,严禁严禁污染污染区内及冰箱区内及冰箱内存放内存放个人物品个人物品与食品与食品,严禁严禁清洁清洁区区放置放置污染物污染物。l 制定保本溢撒处理流程。制定保本溢撒处理流程。l 加强手卫生知识学习加强手卫生知识学习,提高提高全科全科人员手卫生知人员手卫生知识的知晓率与依从性识的知晓率与依从性。l 认真完成医院布置的医院感染监控工作认真完成医院布置的医院感染监控工作,对对病病原微生物及原微生物及多重耐药菌多重耐药菌情况情况及时及时向临床科室向临床科室通报通报。(
14、四四)加强医院感染及预防工作加强医院感染及预防工作l 制定制定医疗废弃物医疗废弃物管理制度管理制度,严格执行严格执行管管理程序理程序,处理处理记录记录完整。完整。l 医疗废弃物的运送处理医疗废弃物的运送处理有专用通道有专用通道,并并由专人负责。由专人负责。(五五)医疗废弃物的处理医疗废弃物的处理l 制定危险化学品管理制度及应急预案。制定危险化学品管理制度及应急预案。l 设置专门危险化学品储存柜设置专门危险化学品储存柜,双人双锁保管双人双锁保管,使用记录完整。使用记录完整。l 配备个人防护设备及灭火装置配备个人防护设备及灭火装置,一旦出现化学一旦出现化学品泄漏品泄漏,马上启动应急预案马上启动应急
15、预案,及时处理。及时处理。(六六)危险化学品管理危险化学品管理 医院及科室概况自查自纠情况持续改进l存在问题存在问题:每月质量检查时每月质量检查时,发现有个别部门存在记录表格不发现有个别部门存在记录表格不完整、不及时的问题。完整、不及时的问题。l改进措施改进措施:加强监督加强监督,同时设立奖惩机制同时设立奖惩机制,关于质量检查优秀关于质量检查优秀的部门给予奖励的部门给予奖励,同时对发现问题较多的部门给予适当的处同时对发现问题较多的部门给予适当的处罚。罚。一一通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进l存在问题存在问题:TATTAT时间中对标本采集时间有严格要求时间中对标本采集时间有严格要求,但由于临但由于临床科室护理部门在早上抽血时较忙床科室护理部门在早上抽血时较忙,往往没有扫描到标本采往往没有扫描到标本采集时间。集时间。l改进措施改进措施:邀请医务科及护理部督查邀请医务科及护理部督查,并加强与临床科室护理并加强与临床科室护理部门的联系部门的联系,宣传标本采集时间的重要性宣传标本采集时间的重要性,确保确保TATTAT时间的准时间的准确性。确性。通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进通过自查自纠也发现一些问题需要持续改进二二感谢您的聆听！
