1、医院静脉血栓防治体系医院静脉血栓防治体系2009年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2009年8月 韩国前总统金大中2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁 无处不在的无处不在的PE2VTE是人类健康严重的威胁是人类健康严重的威胁VTE包括深静脉血栓形成包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病，是继缺血性心脏病和卒中之后位列和卒中之后位列第三第三的最常见的心血管疾病。的最常见的心血管疾病。Roger VL,et al.Circulation.2011;123(4):e18-
2、e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.VTE：静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%3目前医生最关心的问题目前医生最关心的问题1.血栓血栓：病人真有那么多吗？有那么可怕？病人真有那么多吗？有那么可怕？2
3、.抗凝：抗凝：是否所有病人都要抗凝？是否所有病人都要抗凝？抗凝什么时候开始？什么时候结束？抗凝什么时候开始？什么时候结束？术前？术后？术前？术后？出血风险应对？出血风险应对？持续多久？持续多久？3.滤器：滤器：要不要用？对病人损害多大？要不要用？对病人损害多大？4.肌间血栓（周围型）病人如何应对？肌间血栓（周围型）病人如何应对？4肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,深静脉血栓深静脉血栓(DVT)5深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）慢性栓塞
4、性肺动脉高压（慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）要树立静脉血栓栓塞症（要树立静脉血栓栓塞症（VTE）的观念）的观念DVT-PTE的发生是一个动态的过程的发生是一个动态的过程5VTE患者死亡风险增高患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大 在美国，术后在美国，术后VTE患患者死亡率较非者死亡率较非VTE患患者增加者增加6.6%21.Cohen AT,et al,Thromb Haemost 2007;98:756764.2.Zhan C,et al.JAMA 2003;290:18681874死亡人数之和VTE死亡患者艾滋病 乳腺癌 前列腺癌交通意外 216VTE发生率逐年上升发生率逐年上
5、升Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势78国内流行病学数据：国内流行病学数据：VTE高危人群发病率及欧美发病率相当高危人群发病率及欧美发病率相当孙葵葵孙葵葵,等等.中华医学杂志中华医学杂志 2004;84:637-641.李小鹰李小鹰,等等.中华医学杂志中华医学杂志 2009;89(2):137-138.
6、余楠生余楠生,等等.中国骨科中国骨科 2005;1:44-48.9DVT 的发病率的发病率v普通人群中发病率普通人群中发病率 5/10,000 50岁岁 0.5%75岁岁 4.5%v年龄每增加年龄每增加10岁，发病率翻倍岁，发病率翻倍v骨科手术骨科手术 4080%v普外科手术普外科手术 2040%v血管外科手术（血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉腹主动脉、下肢动脉）1832%v妇产科、神经外科、神经内科等均高发妇产科、神经外科、神经内科等均高发 10051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）VTE静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞
7、性疾病PE肺动脉栓塞肺动脉栓塞11VTE的诊断率有待提高的诊断率有待提高q 约约61%的的DVT在临床上是在临床上是无症状的，易被漏诊无症状的，易被漏诊1q 32%的的DVT患者发生无症患者发生无症状状PE2VTE相关的死亡中：相关的死亡中：仅有仅有7%是在生前诊断的，是在生前诊断的，59%经经证实是生前未诊出的证实是生前未诊出的PE3VTE：静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症DVT：深静脉血栓形成：深静脉血栓形成PE：肺栓塞：肺栓塞 12 DVT的症状和体征的症状和体征DVT的临床表现包括：的临床表现包括：单侧水肿单侧水肿 皮肤发红皮肤发红皮肤温热皮肤温热压痛压痛栓塞的静脉绳索样硬化栓塞的静脉绳
8、索样硬化“Homans征征”(足背屈时小腿疼痛足背屈时小腿疼痛)2Homans征单侧水肿131.中央型中央型分分 型型2.周围型周围型3.混合型混合型14 DVT的症状和体征的症状和体征DVT可能是可能是“隐匿性隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。的，不表现出任何症状或体征。只有大约只有大约28%的的DVT表现出症状或体征表现出症状或体征1 近近50%的有症状的有症状DVT患者伴有无症状的患者伴有无症状的PE1周围型周围型DVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：以下一至多项异常感觉：肿胀感肿胀感触觉异常触觉异常疼痛疼痛
9、Homans征征1.Kruit W H,et al.J Inter Med 1991;230:333339.2.Field J M,et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008)649-68315肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）PTEPTE的死亡率的死亡率 3.17%PTE发病率发病率髂、盆腔静脉髂、盆腔静脉DVT 77%DVT 77%股静脉股静脉DVT 67%DVT 67%小腿静脉丛小腿静脉丛DVT 46%DVT 46%16注意周围型注意周围型DVT:最容易发生，常被漏诊最容易发生，常被漏诊 任何小腿部的不适：疼痛、压痛、轻度任何小腿部的不适：疼痛、压痛、轻度肿胀，肿
10、胀，HomansHomans征阳性征阳性 临床表现临床表现17众多医疗官司带来的反思：众多医疗官司带来的反思：主动预防主动预防 1.如何及早发现潜在的如何及早发现潜在的DVT病人？病人？2.如何防范肺栓塞？守株待兔还是如何防范肺栓塞？守株待兔还是 主动出击？主动出击？18更新理念更新理念-院内筛查极其必要院内筛查极其必要 院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该的检查，而应该对于对于高危病人群体进行广泛筛查高危病人群体进行广泛筛查。一则尽早的发现潜在的、无症状的一则尽早的发现潜在的、无症
11、状的DVT患者加以肺患者加以肺栓塞预防；栓塞预防；二则及时对二则及时对DVT阴性的高危患者进行阴性的高危患者进行DVT的一级预的一级预防防抗凝及物理预防抗凝及物理预防。19高危因素高危因素 年龄年龄40岁，岁，手术时间手术时间60分钟，分钟，先前有先前有DVT或肺栓塞，或肺栓塞，肿瘤，肿瘤，下肢、骨盆骨科手术，下肢、骨盆骨科手术，广泛多发损伤，严重骨折广泛多发损伤，严重骨折 胸腹盆腔手术，胸腹盆腔手术，肥胖、静脉曲张、糖尿病肥胖、静脉曲张、糖尿病 妊娠、产后、口服避孕药妊娠、产后、口服避孕药 心衰、心梗、脑卒中心衰、心梗、脑卒中 吸烟吸烟 长期卧床长期卧床20辅助检查（一）辅助检查（一）v 按
12、压式超声按压式超声-股静脉股静脉 v 双功超声双功超声 -膝下静脉膝下静脉v 彩色多普勒彩色多普勒-髂静脉髂静脉v CTVv MRVv 静脉造影静脉造影v 95%98%-近端有症状近端有症状v 11-100%90-100%-远端有症状远端有症状v 96%95%-Meta分析近端血栓分析近端血栓v 96%93%，远端血栓，远端血栓 62%v 金标准金标准1、thomas sm,Goodacre sW,sampson Fc,van Beek EJR.Diagnostic value of ct for deep vein thrombosis:results of a systematic rev
13、iew and meta-analysis.clin Radiol 2008;63:299304.21辅助检查（二）辅助检查（二）普通人群普通人群静脉血栓人群静脉血栓人群首次血栓发生人群首次血栓发生人群凝血因子V 变异 2.0-4.0%10-20%6.6凝血酶原20210A突变2.0-3.2%5-6%2.8抗凝血酶缺乏0.1-0.3%1-2%5.0蛋白C缺乏0.2-0.5%2-3%6.5蛋白S缺乏0.2-0.5%2-3%1.6狼疮抗凝物3-6%6-17%11.1D二聚体二聚体1、Khor B,Van cott Em.laboratory evaluation of hypercoagulabi
14、lity.clin lab med 2009;29:33966.2、Baglin t,luddington R,Brown K,Baglin c.incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors:prospective cohort study.lancet 2003;362:5236.3、Van der meer FJm,Koster t,Vandenbroucke JP,Brit E,Rosendaal FR.leiden thrombop
15、hilia study(lEts).thromb haemost 1997;78:6315.22DVT的诊断D二聚体v 手术手术/创伤创伤v 出血和大面积挤压伤出血和大面积挤压伤v 缺血性心脏病缺血性心脏病v 脑血管意外（卒中）脑血管意外（卒中）v 感染感染v 恶性肿瘤恶性肿瘤v 外周血管疾病、动脉瘤外周血管疾病、动脉瘤v 怀孕怀孕v 高龄高龄v 小血栓（远端独立血栓）小血栓（远端独立血栓）v 时间窗（临床发作及实验室检时间窗（临床发作及实验室检查之间）查之间）v 同时进行抗凝治疗（肝素、华同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）法林）23采用临床预测模式联合采用临床预测模式联合D-dimer结果结果
16、:vBate 等对等对556疑诊疑诊DVT的门诊患者研究表明，的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴的阴性预测值性预测值99.6%.vWells 等对等对930例疑诊例疑诊PTE的急诊患者研究表的急诊患者研究表明，明，PTE临床低度可能性联合正常血浆临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值阴性预测值99.5%.DVT的诊断D二聚体24 新旧指南新旧指南DVT辅助检查方法比较辅助检查方法比较阻抗体积描记测定阻抗体积描记测定血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定彩色多普勒超声探查彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检放射性核素血管扫描检查
17、查螺旋螺旋CT静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影(金标准金标准)血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定多普勒超声检查多普勒超声检查(首选首选)螺旋螺旋CT静脉成像静脉成像MRI静脉成像静脉成像静脉造影静脉造影血浆血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查作为查方法，但是最新指南将多普勒超声检查作为DVT检查的首选检查的首选中华普通外科杂志中华普通外科杂志2008年年3月第月第23卷第卷第3期期中华外科杂志中华外科杂志2012年年7月第月第50卷第卷第7期期2008年指南年指南2012年指南年指南
18、25下肢静脉彩超下肢静脉彩超DVT的诊断26预防（预防（Prevention）治疗治疗（Treatment）VTE27日日 常常 预预 防防一、预防血液粘稠：一、预防血液粘稠：v 多饮水多饮水v 食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋鱼类和含食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋鱼类和含VitC的水果和蔬菜。的水果和蔬菜。二、促进血液循环二、促进血液循环v 避免久站、久坐，经常运动，调动腿部肌肉泵的作用。避免久站、久坐，经常运动，调动腿部肌肉泵的作用。v 从事经常站立工作的人应当穿紧身衣裤保护腿部。从事经常站立工作的人应当穿紧身衣裤保护腿部。v 孕妇可经常抬高下肢，穿弹力袜保护。孕妇可经常抬高下肢，穿弹力袜保护。
19、v 长途旅行的人，坐卧铺、坐飞机等要定时活动下肢，作屈伸关节的长途旅行的人，坐卧铺、坐飞机等要定时活动下肢，作屈伸关节的运动。运动。三、避免血管壁损伤三、避免血管壁损伤v 避免小腿受伤，防止静脉炎和血栓形成。避免小腿受伤，防止静脉炎和血栓形成。28临临 床床 预预 防防v 手术时，操作尽量轻巧，避免损伤静脉手术时，操作尽量轻巧，避免损伤静脉v 规范使用止血带规范使用止血带 v 增加活动量，尽可能早期下床。增加活动量，尽可能早期下床。v 不能下床者，鼓励足趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳不能下床者，鼓励足趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作；嗽动作；v 不能活动者，被动按摩下肢，定期挤压腓
20、肠肌。不能活动者，被动按摩下肢，定期挤压腓肠肌。v 长期卧床者，如各种大手术后、下肢骨折者应避免膝下垫枕、长期卧床者，如各种大手术后、下肢骨折者应避免膝下垫枕、过度曲髋，下肢弹力绷带包扎或应用气压式循环泵。过度曲髋，下肢弹力绷带包扎或应用气压式循环泵。29机械性预防机械性预防v分级压力袜（分级压力袜（GCS）或弹力袜）或弹力袜v间断气囊压迫（间断气囊压迫（IPC）装置）装置v下肢静脉泵（下肢静脉泵（VFP）v疗效逊于抗凝药物疗效逊于抗凝药物v优点：没有出血并发症优点：没有出血并发症30DVT临床可能性预测临床可能性预测v 恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）恶性肿瘤进展期（化疗或
21、姑息治疗正进行或已停止个月）3.0分分v 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分分v 大手术或卧床大于天或周内大手术或卧床大于天或周内 1.0分分v 沿深静脉径路局部压痛沿深静脉径路局部压痛 1.0分分v 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分分v 病侧小腿周径（胫骨粗隆下病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大较对侧增大cm 1.0分分v 患侧下肢凹陷性水肿患侧下肢凹陷性水肿 1.0分分v 无浅表静脉曲张无浅表静脉曲张 1.0分分v 有及有及DVT同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断 -2.0分分 预测可能性分级：预测可能性分级：低度可能性
22、低度可能性2分分 31PTE临床可能性预测临床可能性预测v 有有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）3.0分分v 心率次分心率次分 1.5分分v 制动（卧床天）或周前行手术制动（卧床天）或周前行手术 1.5分分v 咯血咯血 1.5分分v 恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）1.0分分v 诊断诊断PTE及其它疾病相比，可能性相同或更大及其它疾病相比，可能性相同或更大 3.0分分 预测可能性分级：预测可能性分级：低度可能性低度可能性2.0分；中度可能性分；中度可能性2.0-6.0分；分；高度可
23、能性高度可能性6.0分分32根据根据ACCP9指南，对不同危险等级患者查找相应指南，对不同危险等级患者查找相应的推荐预防方法，并进行预防的推荐预防方法，并进行预防33外科外科n手术手术n骨科骨科n普外科普外科n胸外科胸外科n泌尿外科泌尿外科n神经外科神经外科n心脏外科心脏外科n妇产科妇产科n创伤创伤n 内科内科n恶性肿瘤恶性肿瘤n急性内科疾病急性内科疾病n肾病综合征肾病综合征 nMDSMDSnPNHPNHn静脉曲张静脉曲张n炎性肠病炎性肠病n危重疾病危重疾病n脑卒中脑卒中n 治疗治疗相关相关n肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗放疗n雌激素或孕激素替雌激素或孕激素替代治疗代治疗n选择性雌激素受体选择性雌激素
24、受体调节剂调节剂n促红细胞生成素促红细胞生成素n中心静脉置管中心静脉置管n机械通气机械通气n n卧床卧床 3 d3 dnVTEVTE病史病史n4040岁岁n脱水脱水n肥胖（肥胖（BMI BMI 30 kg/30 kg/）n遗传性或获得性遗传性或获得性易栓症易栓症n妊娠及分娩妊娠及分娩n患者患者对每一位高危患者应评估对每一位高危患者应评估VTE的风险的风险35如何评估风险如何评估风险?1-分析患者的风险因素分析患者的风险因素2-计算患者的风险评分计算患者的风险评分3-判断患者的风险等级判断患者的风险等级 4-查找相应的推荐预防查找相应的推荐预防方法方法36(+)低危病人低危病人D-二聚体检测二聚
25、体检测高危病人高危病人静脉超声检查静脉超声检查排除排除DVTDVT诊断诊断DVTDVT(-)(+)(+)(-)静脉超声检查静脉超声检查 排除排除DVTDVT诊断诊断DVTDVT排除排除DVTDVT排除排除DVTDVTD-二聚体检测二聚体检测(-)静脉造影静脉造影(-)(+)诊断诊断DVTDVTDVTDVT的诊断流程的诊断流程临床临床DVTDVT可疑可疑37众多指南一致推荐：抗凝是众多指南一致推荐：抗凝是VTE的基本治疗的基本治疗Kearon C,et al.Chest.2012;141(2 Suppl):e419S-94S.Denise Dupras,MD,ICSI（临床系统改进协会）最新（临
26、床系统改进协会）最新VTE诊治指南诊治指南,www.icsi.org抗凝是VTE的基本治疗2011 ICSI最新VTE诊治指南2012 ACCP 第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）中华医学会外科学分会血管外科学组，中华普通外科杂志中华医学会外科学分会血管外科学组，中华普通外科杂志2012年年7月，月，27（7）抗凝是抗凝是VTE的基本治疗的基本治疗ACCP9：对于急性对于急性DVT或或PE，我们推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗，我们推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗(级别级别1B)或使用或使用利伐沙班。利伐沙班。2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第中国深静脉
27、血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）版）推荐：急性期推荐：急性期DVT，建议使用维生素，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；也拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；也可以选用直接（或间接）可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。因子抑制剂。ICSI 最新最新VTE指南：指南：医生可以考虑利伐沙班用于医生可以考虑利伐沙班用于PE或或DVT的初始治疗的初始治疗38新型抗凝药物新型抗凝药物直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂(利伐沙班利伐沙班)进入最新指南进入最新指南20122012年年抗凝治疗抗凝治疗药物推荐药物推荐20082008年年普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素维生素维生素K K拮抗拮抗
28、剂剂普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂直接直接IIII因子抑制剂因子抑制剂中华普通外科杂志中华普通外科杂志20082008年年3 3月第月第2323卷第卷第3 3期期中华外科杂志中华外科杂志20122012年年7 7月第月第5050卷第卷第7 7期期39疾病分期疾病分期慢性期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWH,磺达肝素磺达肝素 推荐长期治疗推荐长期治疗而不是起始治疗约而不是起始治疗约1周后停药周后停药 VTE的治疗：的治疗：疾病分期及常规抗凝治疗疾病分期及
29、常规抗凝治疗过渡期过渡期起始治疗起始治疗,非肠道途非肠道途径抗凝治疗用药径抗凝治疗用药3 个月个月/年年/长期长期*长期维持抗凝治疗长期维持抗凝治疗/二级预防二级预防至少至少3 个月个月VKA INR 2.03.0 维持治疗早期维持治疗早期/二级预防二级预防急性期急性期Clive Kearon,et al.Chest 2012;141;e419S-e494S*应定期对患者的风险应定期对患者的风险-获益比进行再评估获益比进行再评估VKA INR 2.03.0 整个治疗过程中整个治疗过程中 VKA INR 2.03.0，而不是更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR 3.0-5.0)4
30、0孕妇的抗凝孕妇的抗凝长期治疗长期治疗PE的治疗的治疗滤器使用滤器使用目标目标INR导管溶栓导管溶栓治疗进展治疗进展 VTE的治疗措施的治疗措施41思考思考如何提高如何提高DVT的诊断，减少漏诊率的同时避免过度医疗的诊断，减少漏诊率的同时避免过度医疗血管外科医生对抗凝药物了解有多少？血管外科医生对抗凝药物了解有多少？究竟有多少患者在院外不规范使用抗凝药物？究竟有多少患者在院外不规范使用抗凝药物？面对新型口服药物对抗凝领域的冲击，我们做好准备了吗？面对新型口服药物对抗凝领域的冲击，我们做好准备了吗？传统抗凝药物是否真的会退出历史的舞台吗？传统抗凝药物是否真的会退出历史的舞台吗？面对抗凝药物近期及远期的副作用，我们做了些什么？面对抗凝药物近期及远期的副作用，我们做了些什么？抗凝药物会不会重蹈抗生素的覆辙？抗凝药物会不会重蹈抗生素的覆辙？42谢谢大家！
