1、结直肠锯齿状息肉结直肠锯齿状息肉 锯齿状息肉(serrated polyps)一组异质性病变，具有不同的大体、组织学和分子遗传学特征；通过serrated pathway发展为癌 上皮成分以锯齿状(燕尾状或星状)结构为特征 WHO分类：增生性息肉(hyperplastic polyps,HPs)广 基 锯 齿 状 腺 瘤/息 肉(sessile serrated adenoma/polyp,SSA/P)with or without cytological dysplasia 传 统 型 锯 齿 状 腺 瘤(traditional serrated adenoma,TSA)锯齿状病变专家共识推
2、荐规范 2010年在Cleveland举行，由美国胃肠病学会(ACG)支持、美国国立卫生研究院(NIH)赞助 专家组成员：endoscopy,surgery,pathology,epidemiology,and/or molecular aspects 锯齿状病变专家共识推荐规范Pathology1、Serrated lesions of the colorectum should be classified histologically as hyperplastic polyp(HP),sessile serrated adenoma/polyp(SSA/P)with or without
3、 cytologic dysplasia,or traditional serrated adenoma(TSA).2、SSA/P and TSA are pre-cancerous lesions.3、SSA/P is distinguished from HP pathologically by findings of crypt distortion,particularly in the crypt base,in SSA/P.SSA/p。We recommend that a single unequivocal architecturally distorted,dilated,a
4、nd/or horizontally branched crypt,is sufficient for a diagnosis of SSA/P.Most large serrated lesions in the proximal colon are SSA/Ps.4、SSA/P with cytological dysplasia is a more advanced lesion in the progression to cancer compared to SSA/P without cytological dysplasia.锯齿状病变(serrated lesions)的真正发病
5、率，尤其是结肠近段，可能高于先前的报道；相当数量的内镜医师漏掉了半数以上的锯齿状病变。结直肠锯齿状病变是1/3结直肠癌的前驱病变（癌前病变）。源于锯齿状病变的癌常发生于近端结肠。结直肠锯齿状病变根据WHO标准病理学分三大类，即增生性息肉(HPs)、广基型锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)伴或不伴细胞异型增生及传统型锯齿状腺瘤(TSA)。近年来对SSA/P的诊断阈值趋向降低，认为在MVHP背景中即使是有1个确定的结构扭曲、扩张和/或水平分支的SSA/P样隐窝，也可以诊断SSA/P(Am J Gastroenterol.2012,107(9):13151330)。SSA/P和TSA是恶性前病变，而SS
6、A/P是结直肠癌主要的锯齿状前驱病变。结直肠锯齿状病变的内镜表现独特，一般不如经典腺瘤性息肉易发现。近端至乙状结肠病变或所有直乙状结肠病变5mm，应完全切除。锯齿状息肉切除后随访监测，减少间隔性结直肠癌。目录一、增生性息肉(HPs)二、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)三、传统锯齿状腺瘤(TSA)临床表现 增生性息肉(HPs)结肠远端（左半结肠）最常见，占锯齿状息肉的75%，可以单发或多发，常发生于直肠乙状结肠。为广基病变，通常0.5cm,罕见超过1cm 内镜下珠状晶莹透明，扁平状 增生性息肉(HPs)三种类型具有分布和分子学的差异可分为3中类型，即微泡型、富于杯状细胞型及黏液减少型，这些亚型
7、无临床意义，常规诊断不要求细分。GCHP总是左半结肠，而MVHP左半最常见，但全结肠均可见细胞学“成熟”，隐窝拉长伴程度不等的锯齿状隐窝笔直拉长，增生区位于下三分之一隐窝上皮假乳头状，即腺腔呈锯齿状隐窝基底狭窄，锯齿状结构主要位于表面。胞核圆或卵圆，无复层，核质比小 核仁不明显 核分裂底部三分之一明显 隐窝对称、大小一致，拉长、狭窄，抵达粘膜肌HPsMVHP(left)12borderline sessile serrated lesionA.介于介于HP和和SSA/P之间，仅有隐窝之间，仅有隐窝扩张；扩张；B.SSA/P13目录一、增生性息肉(HPs)二、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)三
8、、传统锯齿状腺瘤(TSA)广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)少有临床症状 近端结肠常见 超半数5mm，10-20%1cm，1cm的锯齿状息肉大部分都为SSA/P（约66.2%）。扁平至广基，表面光滑，黄梨色，边界模糊SSA/P15-25%细胞学温和，隐窝拉长伴明显的锯齿状特征：正常隐窝结构扭曲，导致增生带改变，增生带位于隐窝一侧-不对称增生，这现象也 称 隐 窝 异 常 划 分(c r y p t compartmentalization aberration,CCA)；Ki67标记更突出增生带（如图，左边含有HP成分）隐窝基底部扩张、形状异常“L”或倒“T”型 核圆或卵圆，和混合笔杆样核，核
9、非典型不明显，常呈泡状核、核仁明显 核分裂见于隐窝任何部分，中部和浅表更多见 超半数的隐窝成熟障碍 有些区域隐窝笔直，类似MVHP，但不足病变的一半；pSSA/P诊断标准有不同的意见：p增生性息肉(MVHP)与SSA/P的区分以及诊断SSA/P需要特征性隐窝的分布范围和数量标准是比较困难的问题p 美国胃肠病协会指南建议假若1个隐窝具有SSA/P的特征，就可诊断SSA/P；而WHO(2010)的标准是至少3个或相邻2个特征性隐窝，可诊断SSA/P。p SSA/P在息肉状病变中的比例实际并不低，14.7%。p 锯齿状息肉漏诊率依然很高。SSA/P通常可以没有细胞学的异型性，但SSA/P在朝向癌进展
10、的过程中会出现细胞学异型。SSA/P的这种异型性除了表现为经典腺瘤的异型增生(细长的核和嗜碱性胞质)外，更多见的是核仁明显、泡状核、嗜酸性胞质的立方细胞-锯齿状异型增生(serrated dysplasia)这些进展期病变较早的文献称“mixed SSA/P-tubular adenoma”，由于这些病变的细胞学异型区域的分子机制与经典腺瘤不同，它更具有侵袭性，因而适于称“SSA/P with cytological dysplasia”。伴细胞异型性的SSA/P 特征：非异型增生性HP或SSA锯齿状成分和异型增生性成分，如经典腺瘤、TSA或形态学上多种独特的非TSA型异型增生。两种成份显示类
11、似的分子生物学表达特征，比经典腺瘤更具有侵袭性，是进展至癌的中间步骤。SSA/PSSA/P21A HP pSSA type 1-3(B-D)22SSA/P 隐窝扩张和隐窝基底锯齿状SSA/P 隐窝扩张和隐窝基底锯齿状SSA/PSSA/PSessile serrated adenoma of appendixSessile serrated adenoma of appendix25Sessile serrated adenoma of appendixSessile serrated adenoma of appendix26SSA/P with cytological dysplasiaSS
12、A/P with cytological dysplasia27SSA/P with cytological dysplasiaSSA/P with cytological dysplasia28Mixed polyp29borderline sessile serrated lesionA.介于介于HP和和SSA/P之间，仅有隐窝之间，仅有隐窝扩张；扩张；B.SSA/Pborderline sessile serrated lesion30锯齿状息肉诊断的小建议 部分锯齿状病变的诊断需结合部位和息肉的大小，下面列出我们遇到令人困惑的锯齿状息肉时有助于诊断的建议 1、如果病变整体形态是增生性息
13、肉的形态，但位于右半结肠或横结肠，我们会犹豫是否诊断为增生性息肉，尤其当息肉较大（0.5cm），这些病例我们会仔细寻找隐窝深部有无锯齿状结构，隐窝扩张，发现一个扩张的隐窝就足以让我们诊断SSA。并且仔细寻找神经内分泌细胞，SSA很少找到。2、增生性息肉的锯齿状结构仅限于隐窝的上部，通常可见明显的神经内分泌细胞，尽管SSA可以发生于左半结肠，但相对少见。如果一个较小的（0.5cm）位于左半结肠的息肉有这些特征，我们将其归为增生性息肉。3、大的（0.5cm）、发生于左半结肠的增生性息肉可能诊断时需附上这样的备注：这些息肉比小的（0.5cm）增生性息肉可能需要更密切的内镜随访（间期不确定）。4、有些
14、人更喜欢对那些不能完全满足SSA诊断标准的病例使用“伴SSA特征的锯齿状息肉”这些病例多发展为SSA。目录一、增生性息肉(HPs)二、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)三、传统锯齿状腺瘤(TSA)传统锯齿状腺瘤(TSA)较少见，1-2%，主要位于远端结肠 内镜下类似经典腺瘤，但是较SSA/P更鲜红、更突起（肥大），偶有蒂组织病理学传统锯齿状腺瘤(TSA)TSA：整体观呈复杂性绒毛状结构，伴细胞学异型，而有别于经典腺瘤或SSA/P伴细胞异型特征(hallmark)：深部裂隙样锯齿状结构，嗜酸性胞质，异位隐窝形成(ectopic crypt formation,ECF)，即隐窝基底远离粘膜肌TSA
15、重要的鉴别特征 病变息肉样或有蒂，深染笔杆样核、复层、核仁明显 核分裂达浅表区 胞质嗜酸性 异位隐窝形成(ECF)局灶异型性(低或高级别上皮内瘤)TSATSA36TSATSA37TSA,低倍图像，显示ECF，即隐窝呈悬浮，不与粘膜肌接触TSA,低倍图像38TSA39Am J Gastroenterol,2012;107(9):13151330.Am J Gastroenterol40小结 锯齿状息肉漏诊很多，病理和内镜医生应予以重视。HP和SSA/P是同一个形态谱系中的不同两端，二者之间是“灰区”，诊断困难大，尤其是小活检组织，应结合大小和部位判断。TSA常伴不同类型的异型增生 锯齿状息肉切除后应严格随访，谨防间隔性肠癌41谢 谢!
