1、肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩袖损伤的诊疗及其鉴别诊断 1肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗内容简介 解剖解剖 体检方法体检方法 影像分析影像分析 肩峰撞击征肩峰撞击征 病因、病理、病因、病理、Neer分期分期 临床表现临床表现 诊断、分型、鉴别诊断诊断、分型、鉴别诊断 治疗：非手术治疗、手术治疗、术后康复锻炼治疗：非手术治疗、手术治疗、术后康复锻炼2肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗解剖及功能 anatomy&function 由冈上肌冈上肌、冈下肌冈下肌、肩胛下肌肩胛下肌及及小圆肌小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构 保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能 支点作用3肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗
2、概述-解剖(骨)441325肩胛骨肩胛骨3.喙突喙突4.肱骨头肱骨头5.关节盂关节盂1.锁骨锁骨2.肩峰肩峰肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗概述-解剖（肩袖）51.2341.肩胛下肌肩胛下肌 2.冈上肌冈上肌3.冈下肌冈下肌4.小圆肌小圆肌肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗概述-解剖（肩袖）6肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗概述-解剖（肩袖）7肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗8肩袖肌腱起止点及功能肌名肌名起点起点止点止点功能功能冈上肌肩胛骨冈上窝肱骨大结节上部肩外展冈下肌肩胛骨冈下窝肱骨大结节中部肩外旋小圆肌肩胛骨外侧缘背面肱骨大结节下部肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节肩内收、内旋肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩关节查体 视诊：三角肌，肩胛骨，方肩
3、 触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛 活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展主动和被动活动力量10肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗正常活动度11肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩袖检查外展肌：冈上肌外旋肌：冈下肌、小圆肌内旋肌：肩胛下肌12肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗冈上肌：Jobe test 肩外展90，水平内收30，内旋 抗阻上抬 对比双侧肌力 无力：冈上肌肌腱病变或撕裂 疼痛（外旋减轻）：肩峰撞击13肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗落臂征落臂征 (drop arm test)站立位，将患肢被动外展90，然后令其缓慢放下如不能慢慢放下，无力坠落：+多见于冈上肌腱完全撕裂，也见于冈上肌肱骨大结节止点撕脱性骨折特异性高、阳性率低1
4、4肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗外旋肌（冈下肌、小圆肌）外旋衰减征外旋衰减征 （The external rotation lag sign）坐位，屈肘90将被检查者患侧上肢用力外旋至最大限度放手后，被检查者如能保持外旋状态：-不能保持，上肢自动内旋：+15肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗吹号征 正常在做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节给予代偿，即为吹号征（+）。提示冈下肌-小圆肌损伤。16肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩胛下肌 抬离试验（Lift-off test）坐位，被检查侧手放于腰后手向后推，远离身体（肘关节保持不动）如无法主动后推，检查者将手拉离身体，让被检查者保持此
5、姿势无法主动后推、无法保持后推姿势：+16肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗腹压试验 Belly-press test 坐位，腰部伸直屈肘，将手放于腹部，肘部位于身体侧前方腕部及肘部保持不动，以手压腹需屈腕以完成压腹动作：+17肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗拿破仑试验 Napoleon test 屈肘，将手掌放于腹部，肘部位于身体侧面被检查者保持肩部不动，将肘部向前运动无法完成：+检查者可于肘部施加对抗力，以量化判断肌力18肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗熊抱试验 Bear hug test 坐位，被检查者将手置于对侧肩部检查者一手稳住肘部（防止检查过程中活动），一手放在被检查者肩部施加向上作用力被检查者抗阻力向下压手疼痛
6、/无法下压：+19肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩峰下撞击 第一部分：患者在肩胛骨平面保持手臂内旋做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛 第二部分：手臂外旋然后做上举动作，不能诱发疼痛或者疼痛减轻 肩关节前方痛：+Neer sign20肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗Hawkins test肩前屈90，屈肘90，内旋肩关节肩关节疼痛：+Bankart损伤，SLAP损伤，肩锁关节炎大结节、肱二头肌长头腱与肩峰撞击敏感性好，特异性有限21肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗疼痛弧试验 Painful arc test 肘部伸直，肩关节旋转中立位，逐渐外展上肢 60-120范围内出现肩部疼痛 注意患者可能因惧怕疼痛而外旋肩关节22肩袖损
7、伤诊疗和鉴别诊疗喙突下撞击 上肢前屈90，最大程度内旋，横向内收10-20 肩胛下肌肌腱卡压于小结节与喙突之间 肩关节前方疼痛或咔哒声：+23肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肱二头肌长头腱 Speed s test前臂旋后 肘关节伸直，肩前屈60-90，阻抗位屈肘肩部前方或结节间沟处疼痛：+提示肱二头肌长头腱炎或上盂唇损伤。25肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗Yergason s test坐位，屈肘90，前臂完全旋前抗阻力前臂旋后，肩部前方或结节间沟处疼痛：+再外展，长头腱滑出：长头腱滑脱。26肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗影像资料：肩关节正位片，正常27肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗冈上肌出口位28肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗29肩
8、袖损伤诊疗和鉴别诊疗30肩峰下撞击征 95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何原因导致肩峰下间隙体积缩小，均可引起肩峰下撞击征。常见原因因素：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形成、肩峰下籽骨、外伤导致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形态及肩峰下骨赘为主要因素。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗 肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；无菌性炎症；疼痛；31肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗32A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩
9、袖损伤 肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗34肩袖的正常MRI表现 常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。MRI信号：肌肉：所有序列上为中等信号 肌腱及韧带：所有序列上为低信号。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗34横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗35横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗36肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗37肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗38肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗39肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗40斜矢状面肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗41正确认识肩袖损伤正确认识肩袖损伤 凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易
10、被扣上肩周炎（粘连性肩肩周炎（粘连性肩关节炎）关节炎）的帽子，给人造成的帽子，给人造成“肩关节疾病中肩周炎发病率最高肩关节疾病中肩周炎发病率最高”的假象。的假象。实际上根据统计实际上根据统计，肩袖损伤肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最才是肩关节疾病中发病率最高的（高的（40%-60%），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。的肩周炎发病却相对较少。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗概述：解剖发现 J.S.Smith 英国解剖学家，1834 Depalma AF et al.尸体解剖研究，1963 5060岁死亡人群：30%大于70死亡人群：几乎1
11、00%9肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗43病因 退变学说、血运学说、撞击学说、创伤学说四种主要论点。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗441.退变学说：肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗452.血运学说：冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上
12、肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗463.撞击学说：Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病
13、例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗474.创伤：创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重排球、乒乓球、游泳、举重等）等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在
14、肩袖损伤。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗48综上所述：肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退变。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗49病理学特点 肩袖病变包括：炎症、伴或不伴
15、有钙化的退行性变、不完全或完全撕裂。基本病理过程：水肿、出血变性肌腱撕裂肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗50Neer分期分期 期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多发生在25-40岁。期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发生于40岁以上。肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗临床表现 外伤史：外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史 疼痛与压痛：疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。功能障碍：功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较
16、明显）；被动活动受限不明显。51肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩正位：肩峰下间隙减小52肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗MRI53肩袖全层撕裂正常肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗54肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗其他检查 B超：技术要求高 肩关节造影 关节镜检查：金标准55肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗诊断 病史 体征 特殊查体阳性 X线 MRI（超声、关节镜检查）56肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩袖损伤分型一、部分撕裂 a.滑囊面 b.关节面 c.肩袖组织内部二、完全撕裂（Post 分型 1983）1.小撕裂（1cm）2.中度撕裂（1-3cm）3.大撕裂（3-5cm）4.巨大撕裂（5cm）三、根据形态：新月形、“L”形、“U”形、巨大回缩形
17、。57肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗肩袖损伤的处理方法手术方法的选择 病变 治疗30%肩袖部分撕裂 关节镜下肩袖新鲜化30%-50%肩袖部分撕裂 根据具体损伤部位及残留肌腱质量进行关 节镜下肩袖新鲜化或肩袖修补50%肩袖部分撕裂，小或中度 关节镜下肩袖修补术 全层肩袖撕裂大或巨大肩袖撕裂 关节镜下或切开肩袖修补、保留喙肩韧带，必要时行肌腱移位术58肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗鉴别诊断 1.肩周炎（冻结肩，五十肩）2.颈椎病 3.肱二头肌长头腱炎 4.钙化性肩袖肌腱炎 5.四边孔综合征 6.创伤后肩关节粘连59肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗 肩袖损伤 VS 粘连性肩关节囊炎 疼痛特点部位：大结节区、三角肌区三角肌止点
18、区，后侧，整个时间：活动，夜间 夜间性质：针扎样，钝痛，酸痛，卡痛 针扎样，刀割样，串痛，酸痛动作：抬肩痛（疼痛弧），背手痛，肩上活动痛抬肩痛，动作终末会痛，突然活动痛程度：轻中度中重度，难以忍受61肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗 肩袖损伤 VS 粘连性肩关节囊炎 活动度转肩有响声大多不响多能抬起来抬不起来ROM：基本正常，偶上举、外展受限ROM：全面下降，尤其是外展、外旋抗阻：多有力弱多无力弱大结节多有压痛大结节多无压痛改良Neer（+）改良Neer（-）肩峰下封闭试验（+）肩峰下封闭试验（-）62肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗鉴别诊断2.颈椎病：疼痛从颈部至肩部 放射痛 颈部查体异常63肩袖损伤诊疗和鉴别
19、诊疗鉴别诊断3.肱二头肌长头腱炎：结节间沟压痛明显 结节间沟封闭有效64肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗鉴别诊断4.钙化性肩袖肌腱炎：疼痛剧烈 X线65肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗鉴别诊断5.四边孔综合征 旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压 三角肌萎缩 肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限，电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。66肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗鉴别诊断6.创伤后肩关节粘连 主动被动活动受限 受伤史，长时间固定67肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗治疗 非手术治疗 手术治疗:切开或关节镜下肩袖修补术68肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗非手术治疗 适应证：适应证：疼痛但无力弱者；病程小于1年 方法：方法：NSAIDS药物 肩峰下激素注射(1次/6个月)（玻璃酸钠）物理治疗 69肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗手术治疗70 Neer肩峰成形术 1972年肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗71肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗手术治疗72肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗支具固定73肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗Thanks!74肩袖损伤诊疗和鉴别诊疗
