1、 瑞安市人民医院 妇产科妇产科乙肝病例分析1n患者，女，34岁，已婚，孕2产1，浙江义乌人n停经9月余，恶心、呕吐4天，下腹部坠痛3小时于2003-6-7 10：30入院n患者即往无慢性肝炎病史，孕期在义乌行不正规产检，未发现异常，5天前因“上感”后咳嗽、少量咳痰，无畏寒、发热，经口服中药后无好转，4天前始出现恶心、呕吐，较剧，未重视，昨完晚坐长途车4小时由义乌到达瑞安，3小时前下腹部坠痛伴阴道少量流血，少于月经量。妇产科乙肝病例分析2n体温37,脉搏80次/分,血压120/70mmHg,身高156cm,体重70Kg,发育、营养中等,神志清，全身皮肤轻度黄染，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋
2、下未及腹部膨窿如停经月份，双下肢浮肿（+）妇产科乙肝病例分析3经产妇，宫高39cm。腹围110cm，胎心130次/分，宫缩20秒/5-6分，强度弱。先露头。NST 提示晚期减速。B超提示:单胎、头位,S/D3，妇产科乙肝病例分析4|血常规：白细胞17.5109/L，血红蛋白128g/L，血小板147 109/L；|凝血系列：PT 17.4秒（10.5-14秒），PT 活动度41%（70-140%），APTT 38.7秒（25-39秒），纤维蛋白原 0.86g/L,D-二聚体2.4mg/L（0.5），凝血因子101%（75-150%），凝血因子31.5%（70-120%）|肝功能；ALT 200
3、IU/L，AST 177IU/L，白蛋白17.7g/L（35-55），直胆107umol/L（0-6），间胆34.6 umol/L（1.2-16），尿素氮8.08mmol/L（1.9-7.1），肌酐269 umol/L（40-106）。妇产科乙肝病例分析5n入院后考虑DIC予肝素针10mg 皮下注射，纤维蛋白原1g、凝血酶原复合物300u静滴，输新鲜冰冻血浆400ml，急诊肝胆B超，未发现异常。于入院后4小时行剖宫产术，术中见胎盘帆状，表面有5cm9cm大小的压迹，术中出血500ml，术中诊断胎盘早剥、DIC、急性暴发性肝功能衰竭。术后转ICU。妇产科乙肝病例分析6n术后第一天神志清，精神软，
4、诉腹部隐痛，阴道流血70ml，宫缩好，皮肤轻度黄染，无皮肤瘀斑。入量2400ml，出量209.ml，尿1850ml，腹腔引流液170ml，血性。n抗凝血酶-降低53.5（75-125）%，D-二聚体波动于2-3（0.5）ng/mlnPT、APTT，FiB、PLT妇产科乙肝病例分析70 020204040606080801001001201201401401601600h 0h 2h2h4h4h6h6h8h8h11h11h 13h 13h 16h 16h 正常正常白细胞白细胞血红蛋白血红蛋白血小板血小板0 020204040606080801001001201200h 0h 2h2h4h4h6h
5、6h8h8h11h11h13h 13h 正常正常PTPTAPTTAPTTFiBFiB妇产科乙肝病例分析8n一般治疗：补充足够能量及维生素，维持水电解质平衡，。n护肝治疗：肝利欣、VitK1，白蛋白50ml丹参改善循环。n抗凝：肝素针 30mg 皮下注射（分次）n补充凝血因子（分次）：新鲜冰冻血浆600ml，凝血酶原复合物300IU，纤维蛋白原3g。n其他：强心、利尿、抗感染，监测CPV。n2-4小时复查1次血常规+出凝血时间，复查其他凝血指标。妇产科乙肝病例分析9n患者术后26小时出现烦燥不安，意识模糊、谵妄，持续24小时。n尿量少，全身浮肿n腹腔引流液共20ml，血性，阴道无继续出血。nAT
6、-降低60.6（75-125）%，D-二聚体波动2-3（0.5）ng/mlnPT、APTT，Fbg、PLT妇产科乙肝病例分析100 020204040606080801001001201201401401601601801800h0h4h4h12h12h17h17h22h22h26h26h32h32h40H40H46H46H正常正常PTPTAPTTAPTTFbgFbgAT-AT-0 020 2040 4060 6080 801001001201200h 0h4h 4h10h10h 16h16h 20h20h 25h25h 30h 30h 40h 40h 48h48h 正常正常白细胞白细胞血红蛋
7、白血红蛋白血小板血小板妇产科乙肝病例分析11n继续补充足够能量及维生素，维持水电解质平衡，甘利欣、VitK1、白蛋白护肝治疗，丹参改善循环，抗感染。n抗凝及补充凝血因子（分次）：肝素针，新鲜冰冻血浆，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，输血。n镇静、（安定、氟哌啶）n利尿妇产科乙肝病例分析12n患者继续上述治疗，期间出现肺部感染，加强抗感染治疗n入院后8天患者生命体征渐趋稳定，各项化验指标趋正常，转入产科。n在产科期间出现多尿，24小时尿量达4800ml，经对症治疗好转。n肝炎系列阴性，AST、ALT 正常，胆红素仍高，白蛋白仍极低：18.7（35-55）g/L。BUN、Cr仍高妇产科乙肝病例分析13
8、n妊足月患者无明显诱因出现恶心、呕吐，皮肤黄染。n入院前坐长途汽车后出现腹痛，剖宫产证实胎盘早剥。nPT、APTT延长，Fbg与PLT下降不成正比，胆酶分离，白蛋白极低，肾功能衰竭，D-二聚体生高。n手术后出现肝性昏迷症状。n经多次肝素抗凝及补充凝血因子后，PT、APTT，Fbg与PLT恢复正常缓慢。妇产科乙肝病例分析141.诊断：胎盘早剥、DIC、急性暴发性肝功能衰竭，肝性昏迷、急性肾衰竭、肺部感染、新生儿重度窒息基本明确。单用DIC或急性暴发性肝功能衰竭均无法解释病情进展。妇产科乙肝病例分析15 暴发性肝功能衰竭（FHF）暴发性肝功能衰竭：是指病前患者无肝病而短期内出现大量肝细胞坏死或肝功
9、能严重损害，病死率达80%，临床表现：妊娠晚期无明显诱因出现黄疸并进行性加重，绝大多数有胆酶分离，总胆红素显著升高，而ALT、AST 轻中度升高；严重的低蛋白血症，通常低于25g/L；凝血因子减少致凝血功能障碍，包括凝血酶原时间延长，纤维蛋白原明显减少，PLT 减少；黄疸发生2 周以内出现肝性脑病，性格改变，嗜睡，扑翼样震颤，进行性神志不清，甚至昏迷；常并发肝肾综合征、上消化道出血、脑水肿或感染等。妇产科乙肝病例分析16n处理及时：无论胎盘早剥致DIC或FHF均需尽早结束妊娠n术前应用肝素并补充凝血因子（早期、及时）n术后转ICU，监护严密，全身综合治疗（补充足够能量及维生素，护肝、防治出血、治疗肾衰、DIC治疗。）n及时根据各期的特点对因、对症治疗。妇产科乙肝病例分析17n肝素应用低分子肝素（速避凝）更安全，引起继发性出血少。一般可首剂10-25mg。n暴发性肝功能衰竭容易致肝性昏迷，宜用口服抗生素、乳果糖导泻或谷胺酸、精氨酸降血氨，必要时可血浆置换。n对暴发性肝功能衰竭认识不够深刻妇产科乙肝病例分析18妇产科乙肝病例分析19
