1、妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略母婴传播与阻断“母婴传播母婴传播”概念概念指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；尤其指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、是表面抗原、e e抗原双阳性的母亲；抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBVHBV感染的感染的过程。过程。母婴传播相关统计学研究母婴传播相关统计学研究nHBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg双阳性产妇分娩的新生儿双阳性产妇分娩的新生儿HBVHBV感染感染率为率为80%80%95%,95%,有有25%25%可能死于肝硬化和肝癌。
2、可能死于肝硬化和肝癌。nAsCAsC的发生取决于的发生取决于HBVHBV感染时间感染时间 宫内感染高达宫内感染高达100%,100%,新生儿期为新生儿期为90%90%,2,6 log10 IU/ml替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。替诺福韦的抗病毒效果强；抗病毒作用比拉米夫定强而快如何进一步减少母婴传播？干扰素治疗中：xJ Infect Dis,1998,178(5):1327-33即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽可能是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药。母婴配对检测乙肝五项：宫内感染
3、率低于对照组。这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕孕期慢性乙型肝炎的治疗拉米夫定：妊娠期安全性B类结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。如何进一步减少母婴传播？Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87.在没有疫苗预防的情况下在没有疫苗预防的情况下Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87.如果将血清如果将血清HBV HBV DNADNA水平降低到水平降低到6 log6 log10 10，母婴传，母婴传播率将下降大约播率
4、将下降大约30%30%。在没有疫苗预防的情况下在没有疫苗预防的情况下 产时传播产时传播n概念概念：产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病：产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程毒的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,少量母血少量母血渗入胎儿血循环中而造成的感染。渗入胎儿血循环中而造成的感染。n产时传播是母婴传播产时传播是母婴传播最主要最主要的途径。的途径。产后传播产后传播n即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。上的密切接触而传播。n目前有关专家
5、认为婴儿出生后只要接受免疫目前有关专家认为婴儿出生后只要接受免疫,不劝阻不劝阻AsCAsC母亲哺乳母亲哺乳n对于血清学标志物对于血清学标志物HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg及及HBcAgHBcAg阳性阳性母亲喂奶需慎重考虑。母亲喂奶需慎重考虑。产后传播产后传播n母乳母乳在母婴传播中的作用尚有争议，主要有在母婴传播中的作用尚有争议，主要有以下以下观点观点:1 1、HBeAgHBeAg阳性母亲母乳中阳性母亲母乳中DNADNA含量较高含量较高,与其血清中与其血清中DNADNA有关有关;2 2、初乳中、初乳中HBVDNAHBVDNA较高较高,而而24h24h后多数母乳后多数母乳未检测到未检测
6、到HBV;HBV;3 3、联合免疫后是否母乳喂养对婴儿、联合免疫后是否母乳喂养对婴儿HBVHBV感染发生并无明显差别。感染发生并无明显差别。u产时和产后传播被认为是母婴传播产时和产后传播被认为是母婴传播主要方式。主要方式。婴儿分娩过程及产后与母亲的密切接触婴儿分娩过程及产后与母亲的密切接触被认为是高危新生儿感染被认为是高危新生儿感染HBVHBV的主要方式的主要方式,同时同时也表现在也表现在HBVHBV感染有家族聚集性。感染有家族聚集性。母婴传播阻断母婴传播阻断n 广泛宣传广泛宣传 向向HBsAgHBsAg阳性的育龄妇女广泛宣传有关防止阳性的育龄妇女广泛宣传有关防止HBVHBV母婴传播的知识母婴
7、传播的知识,应将应将HBVHBV血清学标志物检血清学标志物检测列入产前常规检查项目。测列入产前常规检查项目。母婴传播阻断母婴传播阻断n免疫阻断免疫阻断 乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白(HBIGHBIG)和和乙肝疫苗乙肝疫苗联合免疫联合免疫。免疫阻断免疫阻断-联合免疫的优势联合免疫的优势n乙肝疫苗免疫乙肝疫苗免疫,完成完成3 3针免疫后针免疫后1 12 2月才能产生月才能产生足够的保护性抗体足够的保护性抗体,有有6 6月月免疫空白时间免疫空白时间,增加增加了母婴传播的机会。了母婴传播的机会。n乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白属属被动抗体被动抗体,在血液、细胞外在血液、细胞外液或粘膜表面与侵入体内的病毒
8、起中和作用液或粘膜表面与侵入体内的病毒起中和作用,并能使感染细胞释放出的并能使感染细胞释放出的HBVHBV在进入未感染细在进入未感染细胞之前被清除。胞之前被清除。具体方案如下：具体方案如下：对于对于HBsAg(+)HBsAg(+)、HBeAg(-)HBeAg(-)或或HBeAg(+)HBeAg(+)孕妇孕妇所生婴儿所生婴儿,应用应用联合主动被动免疫联合主动被动免疫即即HBIG+HBIG+乙肝乙肝疫苗疫苗n乙肝疫苗乙肝疫苗 每次每次10g,10g,按按0 0、第、第1 1月、第月、第6 6月程序接种。月程序接种。第第1 1次生后或次生后或12h12h内。内。nHBIGHBIG 生后或生后或12h
9、12h内给予内给予,剂量剂量100100200IU,200IU,乙肝疫乙肝疫苗苗24h24h内、在不同部位给予内、在不同部位给予,2,2周后再予周后再予HBIG100HBIG100200IU),200IU),保护率保护率92%92%95%;95%;阻断效果阻断效果lHBsAg(+)HBsAg(+)、HBeAg(+)HBeAg(+)孕妇所生婴儿孕妇所生婴儿 若单用乙肝疫苗若单用乙肝疫苗,保护率仅为保护率仅为70%70%乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图母亲HBV-DNA水平与母婴传播母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.替比夫定组：孕28周起
10、服用替比夫定600mg/日至产后1月。Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87.乙肝免疫球蛋白属被动抗体,在血液、细胞外液或粘膜表面与侵入体内的病毒起中和作用,并能使感染细胞释放出的HBV在进入未感染细胞之前被清除。生后或12h内给予,剂量100200IU,乙肝疫苗24h内、在不同部位给予,2周后再予HBIG100200IU),保护率92%95%;仅为5%15%大约1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗Am J Obstet Gynecol,2004,191(3):985-92阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的如果将血清H
11、BV DNA水平降低到6 log10，母婴传播率将下降大约30%。母亲HBV-DNA水平与母婴传播1 可否提前至孕期4月后？每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87.妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略母亲HBV-DNA水平与母婴传播慢性乙肝女性妊娠期的治疗疫苗预防失败率各家报道不一疫苗预防失败率各家报道不一阻断效果阻断效果Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87
12、.如果将血清如果将血清HBV HBV DNADNA水平降低到水平降低到6 log6 log10 10，母婴传，母婴传播率将下降大约播率将下降大约30%30%。在没有疫苗预防的情况下在没有疫苗预防的情况下如何进一步减少母婴传播？北京地坛医院南京二院南方医科大学重庆医科大学附属第二医院中国医科大学盛京医院.如何进一步减少母婴传播？对象 妊娠母亲HBV DNA 6 log10 IU/ml方法 联合免疫阻断 孕期28周加用核苷（酸）类抗病毒药 可选择药物：拉米夫定、替比夫定、替诺福韦如何进一步减少母婴传播？阻断效果 几乎100%！问题？1 可否提前至孕期4月后？2 安全性如何？3 停药时机？31临床研
13、究临床研究。入选标准：入选标准：（1 1）乙肝孕妇乙肝孕妇HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg双阳性双阳性，HBV-DNAHBV-DNA水平水平10107 7拷贝拷贝/ml/ml年龄年龄18-4518-45岁岁（3 3）签署知情同意书，依从性好，能按照知）签署知情同意书，依从性好，能按照知情同意书的要求，配合相应的干预措施、随情同意书的要求，配合相应的干预措施、随访和检测。访和检测。孕期用药孕期用药 拉米夫定组拉米夫定组：孕：孕2828周起服用拉米夫定周起服用拉米夫定100mg/100mg/日至产后日至产后1 1月。月。替比夫定组替比夫定组：孕：孕2828周起服用替比夫定周起服用替比夫定
14、600mg/600mg/日至产后日至产后1 1月。月。对照组不用药物干预。对照组不用药物干预。其他入选标准、孕期监测、分娩期处理、新生儿联合免疫等都其他入选标准、孕期监测、分娩期处理、新生儿联合免疫等都一样，比较两种药物的疗效优势、药物副反应、胎儿安全性影一样，比较两种药物的疗效优势、药物副反应、胎儿安全性影响等。响等。联合免疫联合免疫新生儿联合免疫新生儿联合免疫被动免疫：被动免疫：出生出生2424小时内、小时内、1 1月分别注射高月分别注射高效价乙肝免疫球蛋白效价乙肝免疫球蛋白200200单位；单位；主动免疫：主动免疫：重组酵母乙肝疫苗重组酵母乙肝疫苗10g10g于于0 0、1 1、6 6月
15、龄分别注射。月龄分别注射。婴儿于出生婴儿于出生2424小时内、小时内、7 7月、月、1212月龄时抽股月龄时抽股静脉血查乙肝五项，采用进口雅培试剂检测静脉血查乙肝五项，采用进口雅培试剂检测，如乙肝五项中，如乙肝五项中HBsAgHBsAg阳性，加查阳性，加查HBV-DNAHBV-DNA定定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。结果结果孕孕2828周开始服药周开始服药4W4W：HBV-DNAHBV-DNA下降下降2-32-3个对数；个对数；8W8W：HBV-DNAHBV-DNA下降下降3-43-4个对数；个对数；12W12W：HBV-DNAHBV-DNA下降至下降
16、至10103-43-4或转阴。或转阴。替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。母婴阻断效果评价母婴阻断效果评价母婴阻断成功标准：母婴阻断成功标准：新生儿出生后新生儿出生后1212个月随访期内个月随访期内HBsAgHBsAg阴性，同时阴性，同时HBsAbHBsAb阳性且滴度阳性且滴度10 IU/L10 IU/L。母婴阻断失败标准：母婴阻断失败标准：新生儿出生后新生儿出生后1212个月随访期内个月
17、随访期内HBsAgHBsAg和和HBcAbHBcAb均为阳性，伴有或不伴有均为阳性，伴有或不伴有HBeAgHBeAg阳阳性。性。母亲HBV-DNA水平与母婴传播如何进一步减少母婴传播？新生儿出生后12个月随访期内HBsAg阴性，同时HBsAb阳性且滴度10 IU/L。妊娠母亲HBV DNA 6 log10 IU/ml2、初乳中HBVDNA较高,而24h后多数母乳未检测到HBV;产时传播是母婴传播最主要的途径。产后传播Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87.抗病毒作用比拉米夫定强而快Am J Obstet Gynecol,2004,191(3
18、):985-92即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。HBV DNA水平乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗联合免疫。妊娠母亲HBV DNA 6 log10 IU/mlHepatitis Monthly 2008;8(1):71-74如何进一步减少母婴传播？拉米夫定：妊娠期安全性B类如何进一步减少母婴传播？HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿1 可否提前至孕期4月后？慢性乙肝女性妊娠期的治疗细胞源性绒毛毛细血管内皮细胞HBV感染与宫内感染有关,并且HBV在胎盘组织内的感染有随孕期延长而增加的趋势,从而证明存在HBV经胎盘各层细胞转运至胎儿血循环的细胞转运传播。如何
19、进一步减少母婴传播？阻断效果 几乎100%！问题？1 可否提前至孕期4月后？2 安全性如何？3 停药时机？Hepatology,2007,45:1056-1075 孕期慢性乙型肝炎的治疗核苷核苷(酸酸)类似物疗程长，仅有类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药的患者经短期治疗可以停药每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。如何进一步减少母婴传播？免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽可能是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药。J Infect Dis,1998,178(5):1327-33慢性乙肝女性妊娠期的治疗HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿1 可否
20、提前至孕期4月后？Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87.替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）1 可否提前至孕期4月后？Am J Obstet Gynecol,2004,191(3):985-928W：HBV-DNA下降3-4个对数；核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药慢性乙肝女性妊娠期的治疗结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.大约1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗在没有疫苗预防的情况下乙肝后代疫苗免疫的失败率即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。核苷(酸
21、)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药HBsAg水平Hepatology,2007,45:1056-1075u在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定预在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定预防防HIVHIV的性传播的性传播u妊娠后继续抗病毒治疗，预防妊娠后继续抗病毒治疗，预防HIVHIV的母婴传播的母婴传播J Infect Dis,1998,178(5):1327-33Lancet,1999,354(9184):1084-9 Am J Obstet Gynecol,2004,191(3):985-92 u抗病毒作用比拉米夫定强而快抗病毒作用比拉米夫定强而快u第第1 1年的病毒耐药率
22、低年的病毒耐药率低u替诺福韦的抗病毒效果强；替诺福韦的抗病毒效果强；u替诺福韦的耐药率较低，与拉米夫定、替比夫定替诺福韦的耐药率较低，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦无相同耐药位点；和恩替卡韦无相同耐药位点；u替诺福韦属于妊娠期安全程度替诺福韦属于妊娠期安全程度B B类药物，且已经类药物，且已经用于用于HIVHIV感染的妊娠妇女，并有安全性数据。感染的妊娠妇女，并有安全性数据。育龄期女性抗病毒治疗 1818岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前，一定要考虑岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前，一定要考虑到她以后的生育问题，不同的情况到她以后的生育问题，不同的情况Hepatitis Monthly 20
23、08;8(1):71-74妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略联合免疫阻断每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。1 可否提前至孕期4月后？第1次生后或12h内。对于HBsAg(+)、HBeAg(-)或HBeAg(+)孕妇所生婴儿,应用联合主动被动免疫即HBIG+乙肝疫苗也有研究显示宫内感染率血清学诊断为20%34.12W：HBV-DNA下降至103-4或转阴。重庆医科大学附属第二医院妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略替比夫定属于妊娠期安全程度的B类药物，其优势在于：拉米夫定：妊娠期安全性B类慢性乙肝女性妊娠期的治疗在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿H
24、BV感染的过程。12W：HBV-DNA下降至103-4或转阴。拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。HBsAg(+)、HBeAg(+)孕妇所生婴儿母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。母婴传播阻断在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药干扰素治疗中：x如何进一步减少母婴传播？替比夫定属于妊娠期安全程度的B类药物，其优势在
25、于：如何进一步减少母婴传播？产时和产后传播被认为是母婴传播主要方式。HBV DNA水平替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。也有研究显示宫内感染率血清学诊断为20%34.AsC的发生取决于HBV感染时间指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；核苷类似物治疗中：重庆医科大学附属第二医院2 安全性如何？乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略新生儿出生后12个月随访期内HBsAg和HBcAb均为阳性，伴有或不伴有HBeAg阳性。抗病毒作用比拉米夫定强而快婴儿分娩过程及产后与母亲的密切接触被认为是高危新生儿感染HBV的主要方式,同时也表现在HBV感染有家族聚集性。HBV DNA水平如何进一步减少母婴传
26、播？乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略也有研究显示宫内感染率血清学诊断为20%34.1 可否提前至孕期4月后？如何进一步减少母婴传播？慢性乙肝女性妊娠期的治疗HBsAg水平拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。2 安全性如何？乙肝后代疫苗免疫的失败率每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。替比夫定在妊娠期的应用1 可否提前至孕期4月后？被动免疫：出生24小时内、1月分别注射高效价乙肝免疫球蛋白200单位；拉米夫定：妊娠期安全性B类慢性乙肝女性妊娠期的治疗3 停药时机？Chinexe Journal of Pediatrics,2002,40(2):84-87.如何进一步减少母婴
27、传播？如何进一步减少母婴传播？母婴传播相关统计学研究对于HBsAg(+)、HBeAg(-)或HBeAg(+)孕妇所生婴儿,应用联合主动被动免疫即HBIG+乙肝疫苗母亲HBV-DNA水平与母婴传播母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗联合免疫。在没有疫苗预防的情况下如果将血清HBV DNA水平降低到6 log10，母婴传播率将下降大约30%。母亲HBV-DNA水平与母婴传播产后传播替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。可选择药物：拉米夫定、替比夫定、替诺福韦替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。血源性先兆流产、
28、早产等导致胎 盘屏障破坏、胎盘裂隙形成,使胎盘血管破损,母血混入胎血而感染。每次10g,按0、第1月、第6月程序接种。慢性乙肝女性妊娠期的治疗拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。引起宫内感染的途径：大约1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略（1）乙肝孕妇HBsAg、HBeAg双阳性，HBV-DNA水平107拷贝/ml1 可否提前至孕期4月后？婴儿于出生24小时内、7月、12月龄时抽股静脉血查乙肝五项，采用进口雅培试剂检测，如乙肝五项中HBsAg阳性，加查HBV-DNA定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽可能是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药。HBeAg阳性产时传播乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略谢 谢
