1、NA治疗对CHB患者肾功能的影响慢乙肝患者肾脏损害现状1.KDIGO.Kidney International Supplements(2013)3,19622.Amet S,et al Liver Int 2014.DOI:10.1111/liv.12480HARPE研究结果显示2：45.5%的患者有肾功能损害(eGFR 90 mL/min/1.73 m2)的独立预测因素汇总GLOBE2年和延长4年LdT对肾功能的改善的临床研究，其风险因素分析为纳入2年的研究，共纳入1367例患者，分别接受LdT(680例)和LAM(687例)治疗，旨在评估LdT对肾功能的改善预测因素：纳入多变量分析、但未
2、发现其与eGFR变化相关的其他因素：基线ALT、基线HBV DNA、基因型、HBeAg状态和24周HBV DNA能否检测到预测因素比较因素比值比95%可信区间P 值LdT治疗LAM治疗2.5091.6633.7840.0001年龄NA*0.9400.9230.9580.0001高加索人亚洲人0.3380.1750.6250.0012其他种族亚洲人0.4290.1831.0050.514*在多变量分析中，年龄被视为连续变量SE6150624253治疗2年，LdT组患者eGFR显著改善60-90 90CG-eGFR(ml/min)空白对照组LAMADVLdTETV一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳
3、入275例慢性HBV感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯10mg/d(n=60)、LdT600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者eGFR的影响13.X.Qi,et al.Journal of Viral Hepatitis.2015;22:4654.LdT组治疗104周，基于C-G公式和MDRD公式的eGFR较基线均显著提高，P0.001*治疗104周后与基线相比，P0.001eGFR较基线变化值*eGFR较基线变化值*单药单药60-90 90MDRD-eGFR(ml/m
4、in)SE6150624253治疗3年：LdT组eGFR稳定提高，ADV组持续降低，ETV组较基线几乎无改善血清肌酐较基线变化值(mg/dl)基于MDRD计算的eGFR较基线变化值13.X.Qi,et al.Journal of Viral Hepatitis.2015;22:4654.治疗3年，基于MDRD LdT组eGFR较基线均显著提高，ADV组持续降低治疗3年，LdT组血清肌酐较基线均显著降低，ADV组持续升高LdTETVLAMADV空白对照组1年2年3年1年2年3年一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳入275例慢性HBV感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯1
5、0mg/d(n=60)、LdT600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者eGFR的影响单药单药SE6150624253 基线eGFR 为5090 ml/min 的患者，eGFR 的改善在ADV+LDT 组最为显著(每月+0.641 ml/min；P0.001)大型回顾性研究显示：ADV+LdT可显著改善患者eGFR，明显优于其他NAs14.Lee M,et al.J Viral Hepat.2014 Dec;21(12):873-81.ADV+LdT (n=43)ADV+LAM (n=297)ADV+
6、ETV (n=59)ETV (n=292)ADV (n=140)eGFR(CKD-EPI)变化值(mL/min/1.73m2)治疗时间(月)给药剂量：ETV 1mg、LdT 600mg、LAM 100mg、ADV 10mg联合治疗ADV+LdT vs 其他四组 P0.001联合治疗联合治疗SE6150624253EFFORT研究提示：LDT无论单药还是联合ADV治疗均能改善患者eGFREFFORT是一项前瞻性、随机对照研究，共入组599例HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。研究显示：24周开始阿德福韦酯联合LdT治疗至104周时可改善eGFR。eGFR水平增加(MDRD)(mL/min/1.73
7、 m2)15.Sun J,et al.Hepatology.2014;59(4):1283-1292.LdT单药或24周开始联合阿德福韦酯治疗基线时eGFR 90 mL/min/1.73 m2患者至104周时，eGFR均增加联合治疗单药单药/联合联合SE61506242532410研究1年结果：LDT无论单药还是联合TDF治疗均能改善患者eGFR16.Piratvisuth T,et al.PLoS One.2013;8(2):e54279.165/223一项多中心、四期临床试验，纳入100例CHB阳性初治成人患者，接受LdT治疗52周，旨在评估基于路线图LdT治疗的临床疗效和安全性*治疗52
8、周较基线eGFR变化值(均值 ml/min)*p0.05 与基线相比*p90患者比例 1年CN03 17LDT 983 98.1 3.855.5%(n=211)2 年GLOBE 12,18 LDT 680 98.3 8.572.3%(n=256)LAM 687 99.8-0.5-2301 18LDT 114105-40.7%（n=27）LAM 114101-2410 19LdT4393.276.56050.0%(n=22)LdT+TDF3891.077.82143.8%(n=16)EFFORT 15LdT294119.512.4-LdT+ADV258117.513.2-Real Life 15
9、LdT+TDF1986.718.6-4 年2303 20LDT 511 94.914.9 74.0%(n=223)LDT:LdT；LAM:拉米夫定；TDF:替诺福韦17.Edward J.Gane,et al.EASL 201212.Edward J.Gane,et al.Gastroenterology.2014;146:138-14618.Chan LY,et al.J Viral Hepat.2012 Oct;19(10):732-4319.T.Piratvisuth et al.J Hepatol,2012;56(S2):S21415.Sun.J,et al.Hepatology.20
10、14 Apr;59(4):1283-92.Epub2014Feb28.20.Wang,Y,et al.Journal of Viral Hepatitis,2013,20,e37e46特殊人群SE6150624253GLOBE研究2年结果：LdT对于年龄50岁和基线eGFR90患者的eGFR改善显著12.Edward J.Gane,et al.Gastroenterology.2014;146:138-146P0.0001eGFR较基线的变化百分比(%)P0.0001P0.0001总体年龄50岁基线eGFR90n=680n=687n=87n=100n=261n=242-2.4-0.5特殊人群特
11、殊人群SE6150624253LdT可改善失代偿期肝硬化患者的eGFR一项LdT(n=116)vs拉米夫定（n=116)治疗成人失代偿性慢性乙型肝炎肝硬化2年的随机,双盲试验。基线GFR均值(MDRD):LDT组 105 ml/min/1.73m2(N=114,ITT)；LAM组 101 ml/min/1.73m2(N=114,ITT)18.Chan LY,et al.J Viral Hepat.2012 Oct;19(10):732-43eGFR较基线改善(MDRD,mL/min/1.73 m2)LdT(n=114)拉米夫定(n=114)*P 90 ml/min/1.73m2。1例基线eGF
12、R60 ml/min/1.73m2的患者治疗后eGFR达到90.2 ml/min/1.73m2周特殊人群特殊人群SE6150624253LdT可改善慢乙肝患者的肾功能LdT无论单药或者联合治疗均可显著提高慢乙肝患者eGFR，可以逆转ADV或TDF导致的eGFR下降情况LdT可改善失代偿期肝硬化、年龄较大、基线eGFR降低等特殊CHB患者的eGFRCHB患者长期使用NA应关注肾功能 HARPE研究提示：45.5%的慢性HBV感染者存在肾功能损害 EASL/WHO指南建议：使用NA患者应在治疗前和治疗过程中定期监测肾功能小结2015 APASL 指南推荐：LdT可作为慢性HBV感染合并肾功能不全或
13、肾脏替代治疗患者一线抗病毒药物SE6150624253Thank you!SE6150624253LdT治疗改善eGFR的机制研究：ACEI假说？21.Liang KH,et al.Hepat Mon.2014 Jan 31;14(1):e15074.165/223台湾一项研究，纳入54例CHB患者，分别接受LdT(n=34例)和恩替卡韦(n=20例)进行抗病毒治疗，旨在评价抗病毒治疗改变血清蛋白对肾功能的影响 LdT治疗改善eGFR与ACE水平呈负相关(r=-0.375,p=0.002)ACE:血管紧张素转化酶 SE6150624253RAS阻断剂(ACEI)对于肾脏保护的机制RAS：肾素-
14、血管紧张素系统ACE：血管紧张素转换酶ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体阻滞剂RAS系统血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体生化学效应肝脏肾素ACE肺ACEIARBRAS阻断剂可通过降低血压、减少蛋白尿、抑制炎症、阻止肾小球硬化及肾小管间质纤维发挥其肾脏保护作用22.刘必成,等.中华肾脏病杂志.2007;23(2):129-132.SE6150624253K/DOQI指南推荐：ACEI用于治疗CKD美国 K/DOQI指南推荐：ACEI和ARBs可用于治疗心脏衰竭、糖尿病和CKD23.K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney diseaseLdT潜在的ACEI作用是否可以提示：它可以通过调整RAS系统改善患者肾脏功能？SE6150624253
