1、内容内容l 病例特点l 诊断l 治疗经过l 讨论病例特点病例特点患者：女性，79岁主诉：阵发心慌4年，加重伴晕厥3月。现病史：患者4年前无明显诱因感心慌，每次持续约数秒钟到数分钟，劳累、情绪激动发作加重，休息后可缓解，偶有胸骨后隐痛，就诊于当地机关卫生所，考虑“冠心病”，给予美托洛尔、速效救心丸治疗，患者感症状减轻。近3月自觉心慌发作频率较前增多，有时持续约10余分钟，行走上坡路有气短、胸闷，伴乏力，服药或休息后持续10余分钟症状改善，偶感头晕、黑矇，随后意识丧失，持续约数秒钟意识恢复，无肢体抽搐，无四肢强直，无眼睛上翻，无大小便失禁。发病以来患者的一般状况可，体重无明显变化。查体：T 36.
2、7、P 69次/分、R 18次/分、BP 146/70mmHg 心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，未触及抬举性心尖波动。双肺呼吸音正常，无增强及减弱，未闻及干、湿性罗音及胸膜磨擦音。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常。动态心电图（2014.7.16）示：1.窦性心律，平均心率67次/分，最慢心率31次/分，最快心率118次/分2.偶发室早（24小时5个），可见成对室早（24小时1个）3.频发室上早（24小时17027个），可见成对室上早（24小时175个）、短阵房速（24小时12次）4.ST段水平下移0.05-0.08mv既往史：类风湿性关节炎病史20年，慢性
3、支气管炎病史20年，肺 结核病史20年，当时治愈。30年前因子宫肌瘤行全子宫切除术，20年前因甲状腺腺瘤行手术切除。诊断诊断n病态窦房结综合征n冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能级（Killip分级）n类风湿性关节炎n陈旧性肺结核n慢性支气管炎初始治疗药物初始治疗药物n药理作用 药品名称 剂量 用法 频次n稳定斑块 氟伐他汀钙（进口）80mg po qdn其他 二丁酰环磷腺苷 40mg ivdrip qd 门冬氨酸钾镁（粉针）2g ivdrip qd 10.910.9（第（第2 2天）天）n患者未感头晕、晕厥等不适。n查体：BP 130/66mmHg，心率70次/分，律齐。
4、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。n辅助检查：血常规：WBC 3.78*109/L，NEUT 1.95*109/L，NEUT%51.54%。肝功能：ALT44U/L，AST70U/L。血生化、血脂未见异常。胸片示：双肺多发钙化灶，右侧肋膈角变钝，胸膜肥厚或少量胸水。n医嘱调整：加用五水头孢唑林 2g+0.9%NS 100ml ivdrip bid10.1010.10（第（第3 3天）天）n患者未感头晕等不适。n查体：BP 128/70mmHg，心率75次/分，律齐。n医嘱调整：加用泮托拉唑钠 80mg+0.9%NS100ml ivdrip qd10.1310.13（第（第6 6天）天）n患者今日行
5、永久起搏器植入术，植入VVI型起搏器。n查体：BP 130/70mmHg，心率60次/分。心电监护示：心率维持在80次/分，以自主心律为主，偶见起搏心律，起搏器感知及起搏功能良好。10.1410.14（第（第7 7天）天）n患者于20点左右感左肩背部撑胀不适加重，伴烦躁。心电图示胸导联ST段明显升高、室性早搏。给予吸氧、硝酸甘油泵入治疗，效果不佳，给予吗啡静注后病人上述症状明显缓解，心电监护室性早搏消失。复查心电图胸导联ST段仍持续抬高、T波高尖，肌红蛋白392ng/ml,肌酸激酶同工酶质量29.8ng/ml，肌钙蛋白3.55ng/ml，支持急性心肌梗死诊断；给予阿司匹林300mg嚼服及替格瑞
6、洛180mg口服。查体心率115次/分，律齐，双肺底闻及细湿啰音，考虑病人出现心功能不全，目前病人病情危重。10.1510.15（第（第8 8天）天）n患者感胸痛较前减轻，今日行冠状动脉造影，示右冠状动脉散在斑块，左前降支近段局限狭窄50%，远段斑块，管状狭窄40%，左回旋支散在斑块。患者目前心率100次/分，双肺底可闻及少许湿罗音，提示心脏功能较差。n查体：BP 128/85mmHg，HR111次/分，律齐。n医嘱调整：加用低分子肝素钙 4100iu h bid、螺内酯片 20mg po qd 呋塞米片 20mg po qd。10.1610.16（第（第9 9天）天）n患者今日起搏器刀口换药
7、，见起搏器囊袋处少许瘀斑，带囊张力不高，刀口愈合好，无红肿。n查体：BP 93/54mmHg，T 37.7，心率90次/分,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。n辅助检查：（1）WBC 13.41*109/L，NEUT 10.72*109/L，NEUT%79.9%，Na+130mmol/L，CL-89.9mmol/L。（2）心脏超声示左室（45mm），射血分数（EF）：66，左室充盈异常，三尖瓣返流（轻度）。（3）心电图示：窦性心律，多发室性早搏，V1-V6导联T波由倒置变为高耸，ST段弓背向上抬高。n医嘱调整：停用氟伐他汀钠缓释片，改为瑞舒伐他汀钙片（进口）20mg po qd。10.1710.1
8、7（第（第1010天）天）n患者夜间21:30述略感胸闷，复查心电图示窦性心律，多发室性早搏，V1-V6导联T波由倒置变为高耸，ST段弓背向上抬高，给予NS 50ml+硝酸甘油 10mg微量泵入，20分钟左右症状缓解，22点复查心电图仍有ST段抬高，患者无明显胸闷，可间断入睡。n辅助检查：心电监测示心房颤动，复查心电图示心房颤动，I、aVL、V2-V6导联T波高耸，ST段弓背抬高。n医嘱调整：加用替格瑞洛90mg bid。给予5%GS 20ml+胺碘酮0.15g iv st，5%GS 50ml+胺碘酮 0.3g 泵入 1mg/ml st 停用五水头孢唑啉 改为头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%NS1
9、00ml ivdrip bidn 10.1810.18（第（第1111天）天）n患者诉刀口疼痛，未诉胸闷、头晕等不适。n查体：BP 102/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率85次/分。n医嘱调整：停用二丁酰环磷腺苷 加用尼克地尔片 5mg po tid。10.2110.21（第（第1414天）天）n患者未感胸闷等不适，起搏器敷料处仍有少量渗血，给予起搏器切口处换药，加压包扎。n查体：BP 139/81mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。n辅助检查：急查血生化示GLU 8.8mmol/L，K+3mmol/L，Na+129mm
10、ol/L，CL-87mmol/L。n医嘱调整：停用低分子肝素，替格瑞洛、螺内酯、呋塞米。n 加用美托洛尔缓释片 47.5mg po qd、加用注射用环磷腺苷葡胺 180mg+10%氯化钾注射液 7.5ml+5%GS250ml ivdrip qd、加用复方氨基酸18AA-250ml+10%氯化钾注射液 7.5mlivdrip qd 加用替普瑞酮 50mg po tid10.2310.23（第（第1616天）天）n患者仍感后背痛，食欲差。n查体：BP 91/60mmHg，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率60次/分。n辅助检查：GLU 8.0mmol/L，K+3.2mmol/L，Na+13
11、0mmol/L，CL-96mmol/L。n医嘱调整：停用头孢哌酮舒巴坦 停用美托洛尔缓释片 10.2710.27（第（第2020天）天）n患者精神差，间断后背痛，仍感乏力，食欲略好转。n查体：体温37.1，BP 120/61mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率84次/分。n辅助检查：WBC 9.66*109/L,NEUT7.23*109/L，RBC 3.58*1012/L，HGB 106g/L，GLU7.13mmol/L，Na+121mmol/L。PCT 0.1ng/mln医嘱调整：加用头孢哌酮舒巴坦(进口)3g+0.9%NS 100ml ivdrip bid 加用人血白蛋白及血浆静点
12、10.3110.31（第（第2424天）天）n患者今日出现发热，精神差。n查体：体温38.2，BP 148/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率82次/分。n辅助检查：GLU 6.02mmol/L，Na+122mmol/L，CL-85.4mmol/L，AST 45U/L，ALB 34g/L。n医嘱调整：给予布洛芬0.2g po。11.211.2（第（第2626天）天）n患者精神萎靡，今日仍有发热，食欲差，昨日大便稀，1日十余次。多学科会诊建议：加用万古霉素口服，给予停用头孢哌酮舒巴坦，给予替考拉宁治疗n。n查体：最高体温37.6，BP 106/54mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿
13、罗音。心率80次/分。n辅助检查：WBC 19.32*109/L，NEUT 17.14*109/L，NEUT%88.64%，血生化示：Na+124mmol/L，CL-87.6mmol/L，肝功能示：ALB 34.6g/L。PCT0.41ng/ml。n医嘱调整：停用头孢哌酮舒巴坦 改用替考拉宁（进口）0.4g+0.9%NS 20ml iv q12h。停用注射用环磷腺苷葡胺。加用去甲万古霉素 0.4g po bid。加用双歧杆菌三联活菌胶囊 3粒 po bid11.311.3（第（第2727天）天）n患者仍发热，最高体温37.5，大便次数仍较多，临床药师看过病人，根据患者情况及体重（44kg）建议
14、替考拉宁剂量改为0.2g qd，同时加用异帕米星经验性治疗革兰氏阴性杆菌，询问患者，发现去甲万古霉素与双歧杆菌三联活菌同时服用，建议患者间隔2小时服用。n医嘱调整：替考拉宁0.4g q12h改为0.2g qd 加用异帕米星 0.4g+5%GS250mlivdrip qd、11.411.4（第（第2828天）天）n今日行永久起搏器囊袋清创术及起搏电极拔除术。术后未感胸闷、心悸等不适。n查体：BP 93/61mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及病理性杂音。心电监护示：心率维持在80次/分左右。11.611.6（第（第3030天）天）n患者精神好转，腹泻次数减少，每日4-
15、6次，仍为稀便。n查体：体温38.2，血压104/52mmHg，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率89次/分，律齐。n医嘱调整：给予谷氨酰胺胶囊 0.5g po tid 马来酸曲美布汀片 0.1g po tid。胃肠安丸 4粒 po tid11.811.8（第（第3232天）天）n患者今日10时出现寒战，体温39.2；给予复方氨基比林退热及物理降温，17时降至37。n辅助检查：WBC 5.97*109/L，NEUT 4.71*109/L，NEUT%78.9%。n医嘱调整：停用异帕米星。11.1011.10（第（第3434天）天）n患者仍发热，无腹泻，食欲好转，精神好转。临床药师看过患者，患者病情好
16、转，白细胞、中粒细胞比率不高，腹泻好转。目前仍发热，考虑为抗菌药物引起的药物热。建议停用去甲万古霉素、替考拉宁，停药后观察体温变化。n查体：体温38.2，血压134/60mmHg，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率82次/分，律齐。n医嘱调整：停用去甲万古霉素及替考拉宁。10.28-11.18体温表体温表11.2411.24（第（第4848天）天）n患者近日未再发热，无胸闷发作，无咳嗽、咳痰，无胸痛及肩背部放射，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑矇及视物不清。饮食可，夜间睡眠可平卧，无憋醒，小便色量可。n查体：血压107/62mmHg，神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。n今日患者及家属要求出院。分析目前患者病情明显好转，且较稳定，可于今日出院。出院带药出院带药n 药品名称 剂量 用法 频次 瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片 10mg po qn 盐酸氟桂利嗪胶囊盐酸氟桂利嗪胶囊 5mg po qn讨论1、患者应用五水头孢唑啉抗感染是否有指征？行永久性起搏器植入术，如何选择抗菌药物预防感染？2、患者术后出现发热，将五水头孢唑林更换为头孢哌酮舒巴坦是否合理？3.患者发生腹泻,是否为“伪膜性肠炎”？临床药师应如何监护？4.患者应用替考拉宁和异帕米星治疗后再次出现发热，是否为“药物热”？
