1、下肢静脉疾病个体化微创治疗策下肢静脉疾病个体化微创治疗策略略下肢静脉深静脉浅静脉交通静脉胫前静脉腓静脉小隐静脉大隐静脉腘静脉股静脉胫前静脉胫后静脉2v在中国慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加。下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者，每年新发病率为0.5%-3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。2011年由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。3什么是下肢静脉功能不全Step 1Step 2Step 3 长期站立工作，从事高强
2、度、大劳力工作长期站立工作，从事高强度、大劳力工作 下肢静脉瓣膜功能减退，血流回流不畅下肢静脉瓣膜功能减退，血流回流不畅 下肢血流淤积下肢血流淤积 下肢皮肤可见隆起呈迂曲、盘下肢皮肤可见隆起呈迂曲、盘绕，蚯蚓状的血管丛绕，蚯蚓状的血管丛.皮肤萎缩，脱屑，色素沉着.下肢皮肤坏死，溃烂.下肢静脉血栓4v慢性下肢静脉疾病（Chronic venous disease CVD）：主要是静脉的结构和功能异常，使的静脉回流不畅，压力增高，进而导致的一系列症状和体征。vCVD 包括从静脉曲张、下肢水肿到皮肤病变等一系列疾病。56一一.病因及发病机制病因及发病机制v1病因病因v（1）静脉反流）静脉反流v（2）
3、静脉回流障碍）静脉回流障碍 v（3）先天发育异常）先天发育异常v（4）遗传因素）遗传因素 7v2 发病机制发病机制 v（1）下肢静脉高压：静脉瓣膜功能不全）下肢静脉高压：静脉瓣膜功能不全；静脉回流障碍静脉回流障碍；腓肠肌泵功能不全；腓肠肌泵功能不全。v（2）慢性炎症反应）慢性炎症反应 v（3）静脉微循环受损）静脉微循环受损 v（4）遗传易感性）遗传易感性 8静脉瓣膜解剖结构9深静脉瓣膜返流10二二.下肢静脉疾病诊断及下肢静脉疾病诊断及CEAP分级分级 v1 主要诊断方法主要诊断方法 v（1）病史询问和体检）病史询问和体检 v（2）大隐静脉瓣膜功能试验（）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelen
4、burgv 试验）和深静脉通畅试验（试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）交通支试验）交通支瓣膜功能试验（瓣膜功能试验（Pratt试验）试验）v（3）彩色多普勒超声检查）彩色多普勒超声检查 v（4）下肢动态静脉压（）下肢动态静脉压（ambulatory venous pressure，AVP）v（5）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）v（6）CT静脉造影（静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影）和磁共振静脉造影（MRV）11大隐静脉瓣膜功能试验深静脉通畅试验12下肢静脉造影大隐静大隐静脉曲张脉曲张瓣膜下透瓣膜下透亮区消失亮区消失瓣膜功能不全瓣膜功能不全瓣膜下
5、瓣膜下透亮区透亮区正常瓣膜正常瓣膜13v2 下肢静脉疾病的下肢静脉疾病的CEAP分级分级1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即疾病的诊断和分级体系即CEAP，C代表临床代表临床诊断及分类，包括诊断及分类，包括C0-C6共共7级。级。14v慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多，包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。vCVD的治疗原则，应基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0-C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2-C6级
6、）应根据病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的CEAP分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。三三.下肢静脉疾病的治疗方法下肢静脉疾病的治疗方法15 下肢静脉疾病（CVD）的诊断及治疗流程 1617v1.1 改变生活方式改变生活方式:平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。加下肢静脉回流，缓解静脉高压。v 1.2 加压治疗是加压治疗是CVD最基本的治疗手段，包括弹最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力力袜、弹力绷
7、带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。1 加压治疗和药物治疗加压治疗和药物治疗18药物治疗药物治疗v处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。19v（1）静脉活性药物（）静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）：）：其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者，也可
8、及硬化剂治疗、手术和（或）任何阶段的患者，也可及硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。静脉活性药物坚持至少加压治疗联合使用。静脉活性药物坚持至少3-6个个月，可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性月，可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性药物包括：黄酮类（爱脉朗）、七叶皂苷类（迈之药物包括：黄酮类（爱脉朗）、七叶皂苷类（迈之灵、威利坦），消脱止灵、威利坦），消脱止-M，香豆素类，主要用于解，香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。表现。v（2）其他药物治疗：纤维蛋白分解药物）其他药物治疗：纤维蛋白分解药物,前列腺
9、素前列腺素E1,活血化瘀中药活血化瘀中药,非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物。202 硬化剂治疗硬化剂治疗 v硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。v泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1-C6级，5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径4 mm的下肢浅静脉曲张。21v泡沫硬化治疗的主要适应证有：直径0.6 cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等
10、局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡等。v硬化剂治疗禁忌症：硬化剂过敏者，DVT或有明显DVT高危因素，口服避孕药，怀孕或哺乳期患者及行走功能障碍，动脉闭塞症或全身状况较差者。v硬化剂治疗及手术治疗应该说是优势互补，或者是两者的联合治疗更好。22233 手术治疗手术治疗 vCVD 手术治疗的目的在于缓解 CVD 症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流。v传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等，及微创手术相比传统手术仍有一些缺点，随着技术和治疗理念的不断更新，疗效和低复发率不再是治疗追寻的唯一目标，新的治疗手段力求达到创伤小、恢复快和美容的
11、效果。v在过去的 40 年中，静脉造影技术、腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现，使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展，治疗成功率不断提高，手术死亡率和并发症发生率大幅下降。24v（1）传统手术：包括大隐静脉高位结扎及剥）传统手术：包括大隐静脉高位结扎及剥脱等，有以下适应证才考虑传统手术治疗：脱等，有以下适应证才考虑传统手术治疗：vA.有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎
12、；湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级在在 C4-C6。B.其他检查结果：静脉充盈时间其他检查结果：静脉充盈时间 12 s、静、静息压和运动后的静脉压差息压和运动后的静脉压差 40%。C.除以上手术适应证外，必须深静脉通畅者。除以上手术适应证外，必须深静脉通畅者。25v大隐静脉高位结扎加剥脱术：本法为常大隐静脉高位结扎加剥脱术：本法为常用的手术治疗方法，通过阻止浅静脉的用的手术治疗方法，通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静脉高压和曲
13、张浅静脉的目的。脉高压和曲张浅静脉的目的。v该法既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻该法既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的愈合。缺点，如切口较多、相对创伤较愈合。缺点，如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。巴管损伤性水肿。26大隐静脉高位接扎大隐静脉高位接扎27点式曲张静脉抽剥术点式曲张静脉抽剥术28v交通静脉结扎术：针对交通静脉功交通
14、静脉结扎术：针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反能不全，阻断交通静脉内的异常反流，如处于流，如处于 CEAP 临床分级为临床分级为 C4-C6 的患者。的患者。v腔镜筋膜下交通静脉结扎术腔镜筋膜下交通静脉结扎术 及传及传统手术方式相比，具有视野广阔，统手术方式相比，具有视野广阔，容易寻找交通支，结扎彻底，住院容易寻找交通支，结扎彻底，住院时间短，切口感染率、溃疡复发率时间短，切口感染率、溃疡复发率低，具有安全、创伤小、操作简便低，具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。和并发症少等优点。29v(2)深静脉瓣膜修复术深静脉瓣膜修复术 v A.瓣膜修复术：瓣膜修复术包瓣膜修复术：瓣膜修
15、复术包括直接瓣膜修复术（腔内）和间括直接瓣膜修复术（腔内）和间接瓣膜修复术（腔外）。用于下接瓣膜修复术（腔外）。用于下肢静脉瓣膜功能不全临床分级达肢静脉瓣膜功能不全临床分级达C4及以上、造影见中重度深静脉及以上、造影见中重度深静脉返流者。返流者。腔内腔内腔外腔外30v直接瓣膜成形术固然可以获得比较确切的瓣膜重建效果，但是该手术方法需要比较高的手术技巧。v间接瓣膜成形术包括环缝术、股浅静脉瓣膜戴戒术（包窄术）等，具有合理的解剖学和生理学基础，手术操作简单、疗效确定，适合各级医院采用，是下肢静脉功能不全病人瓣膜成形术的首选方法。31v静脉壁环形缩窄术32（3）微创手术微创手术 v目前微创方法包括：
16、电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同的能量转换成热能对病变血管的热损伤来达到替代手术的效果的。微创治疗及传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比，具有创伤小，疼痛轻，手术时间短、恢复快，无瘢痕，美观，近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势 33发病趋势 vs 患者需求健康34vA 静脉腔内激光治疗：静脉腔内激光治疗：v原理是通过激光的热效应精确毁原理是通过激光的热效应精确毁损血管壁，实现血管的闭合及纤损血管壁，实现血管的闭合及纤维化，从而消除反流。维化，从而消除反流。v激光治疗适用于早期轻、中度下激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者，其优点在于局肢静脉曲张患者，其优点在于局麻
17、下进行，治疗后即可下地活动，麻下进行，治疗后即可下地活动，无需住院，操作简单，创伤小，无需住院，操作简单，创伤小，并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢痕、美观，手术时间短，可保持痕、美观，手术时间短，可保持正常活动，术后早期疗效满意。正常活动，术后早期疗效满意。v不良反应有局部皮肤麻木，皮下不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，术后瘀斑，术后 2-3 周沿闭塞的静脉周沿闭塞的静脉走行可触及硬结，血栓性静脉炎走行可触及硬结，血栓性静脉炎等。等。35激光手术操作简单穿刺导丝导管激光36vB 静脉腔内射频治疗：射频消融静脉闭合治疗静脉腔内射频治疗：射频消融静脉闭合治疗原理同激光治疗，
18、由于其治疗的各种参数由计原理同激光治疗，由于其治疗的各种参数由计算机控制，因此其治疗疗效不因术者而有差异。算机控制，因此其治疗疗效不因术者而有差异。目前第二代的目前第二代的VNUS静脉腔内闭合系统静脉腔内闭合系统ClosureFAST对导管进行改进，可以将治疗的对导管进行改进，可以将治疗的时间由时间由1824min缩短为缩短为35min，同时还具有，同时还具有不需要考虑撤导管时间、不需要持续盐水冲洗、不需要考虑撤导管时间、不需要持续盐水冲洗、不需要功能测试、不需要测电阻等优势，在治不需要功能测试、不需要测电阻等优势，在治疗中可以将温度设置在疗中可以将温度设置在120，以达到更好的治，以达到更好
19、的治疗效果。疗效果。37v一项前瞻性随机对照研究表明，静脉腔内射频治疗术后患者的生活质量评分优于传统的高位结扎剥脱术。v其适应证为浅静脉反流的患者；禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者；v并发症有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、感染、感觉异常和皮肤烧伤。38vC 皮下曲张静脉透光旋切术皮下曲张静脉透光旋切术（Trivex 术）：即术）：即 TriVex 系系统，点状切开皮肤后，在曲张统，点状切开皮肤后，在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉，然后导入电动旋切刀。张静脉，然后导入电动旋切刀。沿着静脉走行抽吸
20、并完全切除沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用曲张静脉团。该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团。于较大面积的曲张静脉团。39（4）静脉性溃疡的手术治疗静脉性溃疡的手术治疗v目前多采用一期大隐静脉高位结扎加剥脱术，并结扎小腿交通静脉，尤其是溃疡底部的交通静脉，同时做溃疡清创。可以依据术前辅助检查结果，决定是否行深静脉瓣膜修复术。期或期行游离植皮，应根据创面情况而定。也可在溃疡周边做深层交叉缝合，利于溃疡愈合。静脉溃疡应根据病情个体化地制定手术方案和结合综合治疗。4041 C1 v毛细血管扩展、网状静脉曲张v以泡沫硬化剂治疗为主v安素喜（聚桂醇注射液）42C2v单纯静脉曲张或直径大
21、于或者v 等于3mm及网状静脉扩张v主干高位结扎剥脱+v 泡沫硬化剂v 腔内激光闭合术43C3v合并水肿v主干高位接扎剥脱+v 腔内激光闭合术v 透光选切除术v 泡沫硬化剂44C4vC4a:色素沉着、湿疹vC4b:皮肤脂肪硬化症v主干高位截扎剥脱+v 腔内激光闭合术v 透光选切除术v 股静脉瓣膜戴戒术v 45C5v愈合的静脉性溃疡v主干高位截扎剥脱v 腔内激光闭合术v 透光选切除术v 股静脉瓣膜戴戒术v 筋膜下交通静脉结扎v 溃疡处皮肤环形缝扎46C6v未愈合的静脉性溃疡v主干高位截扎剥脱v 腔内激光闭合术v 透光选切除术v 筋膜下交通静脉结扎v 溃疡处皮肤环形缝扎v 植皮47慢性下肢静脉疾病
22、治疗一览表 48v建议广大临床医生重视 CVD 疾病的早期治疗，如 C0-C1 级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗；对于 C2-C3 级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现，同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张；针对 C4-C6 的患者需采取手术治疗。v手术仅是治疗手段之一，术后结合加压治疗和（或）静脉活性药物的长期治疗，对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。49v目前对CVD的综合治疗越来越重视，病程后期常累及下肢多个静脉系统，手术治疗应针对病因同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行，采用针对各个下肢静脉系统综合性的治疗将成为今后治疗CVD的新趋势。v加强对药物和加压治疗的关注，无论在CEAP分级的何种阶段，无论采取何种手术方式，均应给予必要的药物治疗和加压治疗。未来发展趋势50总结v慢性下肢静脉疾病的治疗在国内目前呈现百花齐放的局面，治疗方法众多，治疗效果的评估尚无统一标准。因而需要立足实践、正确选择手术及腔内治疗适应证、坚持循证研究、重视药物治疗，有针对性的制定个体化治疗方案 v近些年来，药物联合加压治疗和（或）手术治疗已经成为新的趋势。药物联合加压治疗等综合治疗方案在遏制和缓解 CVD 病理生理变化方面作用显著，同时对进一步巩固手术疗效具有重要的作用。51v谢谢！52
