1、乳腺癌病人的综合乳腺癌病人的综合治疗治疗乳腺癌病人的综合治疗2治疗方案制定依据 预后因素分析 治疗手段的适应证和限制 治疗经济学乳腺癌病人的综合治疗3乳腺癌化疗治疗乳腺癌病人的综合治疗4 乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。口服的希罗达对蒽环类、紫杉类耐药的乳腺癌有30的缓解率，且全身毒性较轻，易被接受。乳腺癌病人的综合治疗5 随着对“早期”乳腺癌发生播散理论的进一步认识，手术全身治疗相结合的现代治疗模式已被更多的学者所接受。对高危病人的新辅助化疗成为目前
2、研究的热点。新辅助化疗的好处：1.防止微小转移灶的发生 2.使原发灶缩小，争取保乳手术，提 高生存质量 3.获得肿瘤对化疗敏感性的信息乳腺癌病人的综合治疗6化疗适应证 LN：LN2/3病人、LN1/3病人将因出现全身转移而致治疗失败 ER、PR：CerbB-2：P185表达的乳腺癌对蒽环和紫杉类药敏感，对三苯氧胺不敏感 年龄和月经状况：绝经前妇女，腋淋巴结(+)，无论受体状态如何，均宜进行辅助化疗。绝经后妇女，腋淋巴结(+)，ER()，应选择化疗；如腋淋巴结(+/-)，ER(+)，首选激素治疗。乳腺癌病人的综合治疗7CMF方案 CTX 600mg/m2 i.v.day 1 MTX 40mg/m
3、2 i.v.day 1 5-FU 600mg/m2 i.v.day 1 每3周重复。FECFEC 5-FU 500mg/m2 i.v.day 1 EPI 50-75mg/m2 i.v.day 1 CTX 500mg/m2 i.v.day1 每3周重复或乳腺癌病人的综合治疗8 NVBNVBADMADM NVB 25mg/m2 i.v.days 1+8 ADM 50mg/m2 i.v.day1 每3周重复 乳腺癌病人的综合治疗9TA ADM 50mg.m2 i.v.day 1 Paclitaxel 150mg/m2 i.v.day 1 每3周重复（GCSF支持下）乳腺癌病人的综合治疗10乳腺癌放射
4、治疗11 根治术后的辅助放疗适应证(医政司-诊治规范)TI T2 O 外侧 不放疗 Tl T2 0 内侧、中央 内乳、锁骨区 TI T2 13 任何象限 内乳、锁骨区 T3 T4 任何数 任何象限 内乳、锁骨区、胸壁 任何 T N2 任何象限 内乳、锁骨区、腋窝、胸壁放疗适应证12保留乳房术后的根治性放疗适应证保留乳房术后的根治性放疗适应证 腋窝淋巴结状况 病变部位 放疗照射部位 腋窝未清扫淋巴结 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝 腋窝清扫淋巴结(一)外象限病变 乳腺 内象限病变 乳腺、锁骨区、内乳 腋窝清扫淋巴结(十)任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝？13 单纯局部复发单纯局部复发44(
5、5%)44(5%)221(26%)221(26%)P0.001 P0.001N.Eng.J.Med.1997 N.Eng.J.Med.1997 Oct.337:949Oct.337:94914 总复发率总复发率732(53%)321(47%)732(53%)321(47%)411(60%)411(60%)1010年总生存率年总生存率(45%)(45%)(36%)P0.03(36%)P0.03 1010年无瘤生存率年无瘤生存率(36%)(36%)(24%)(24%)15乳腺癌内分泌治疗乳腺癌病人的综合治疗16乳腺癌内分泌治疗的依据 激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺
6、发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。乳腺癌病人的综合治疗17内分泌治疗的分类 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗乳腺癌病人的综合治疗18激素类药物的作用 垂体卵巢肿瘤 雄肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺)脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶）乳腺癌病人的综合治疗19T
7、AM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。TAM抑制肿瘤生长的作用一直被认为是可逆的，动物实验也有证实停用TAM后50乳癌又有复发。起效时间：412周适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少乳腺癌病人的综合治疗20临床用药选择 促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。TAM的疗效稳定，毒性低，失败后用其它药物仍有2530的疗效，而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率10。故常
8、用TAM作为一线药物。对全身状况差、虚弱或食欲不振的骨转移为主的病人，孕激素可作为一线药物。乳腺癌病人的综合治疗21乳腺癌生物治疗 Herceptin是美国FDA通过的第一个用于实体瘤治疗的单克隆抗体，它对Her-2/neu(+)阳性病人有效率达1621，与紫杉类合用可提高疗效。由于其有心脏毒性，故未批准与蒽环类合用。Herceptin是通过基因转化技术得到的单克隆抗体，无免疫原性，在人体内不产生人类抗鼠类抗体（HAMA）,它与P185有很好的亲和力，能有效产生抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用。乳腺癌病人的综合治疗22 谢谢！乳腺癌病人的综合治疗23乳腺癌病人的综合治疗24乳腺癌病人的综合治疗2
9、5乳腺癌病人的综合治疗26，乳腺癌病人的综合治疗27。乳腺癌病人的综合治疗28乳腺癌病人的综合治疗29乳腺癌病人的综合治疗30乳腺癌病人的综合治疗31乳腺癌病人的综合治疗32 乳腺癌病人的综合治疗33乳腺癌病人的综合治疗34乳腺癌病人的综合治疗35乳腺癌病人的综合治疗36乳腺癌病人的综合治疗37 乳腺癌病人的综合治疗39恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 流行病学流行病学 我国近年新发病例逐年上升。城市高于农村，男性多于女性。工业及经济发达国家高于发展中国家。NHLHD HD发病高峰：15-30，50岁（国外）NHL：40岁。67%属B细胞型。乳腺癌病人的综合治疗40HLHL的治疗原则的治疗原则IA、IIA
10、期：病变位于隔上，斗篷野加锄形野放射；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的纵膈肿块，应采用综合治疗。IIB期：全淋巴放射，也可单用联合化疗。III1A期：单纯放疗III2A期：放化疗综合治疗IIIB期：单用化疗或化疗加放疗IV：单用化疗近年，不少国家对早期近年，不少国家对早期HLHL采用放、化疗结合的方法，疗效提高采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%25%。仅用放疗已不再作为早期。仅用放疗已不再作为早期HLHL的标准治疗，因其复发率高的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。放化疗结合，并易诱发第
11、二肿瘤。放化疗结合，90%90%以上的以上的HLHL可获治愈。可获治愈。乳腺癌病人的综合治疗41HLHL常用方案常用方案 MOPP，CR84%，34%复发，复发者多发生在CR后4年内。影响MOPP方案CR的因素是有无症状。无症状者CR100%，有症状者81.7%CR.ABVD，CR75%，与MOPP无交叉耐药性；MOPP无效的病例用ABVD治疗75-80%可缓解 ABVD/MOPP交替，CR88.9%乳腺癌病人的综合治疗42NHLNHL的治疗原则的治疗原则 低度恶性：I、II期：多采用放疗 III、IV期：大多采用化疗 中度恶性：I期：可单用放疗；II期以上采用蒽环类为主的化疗方案，全身病变控
12、制后再给予累及野放射。高度恶性：化疗为主乳腺癌病人的综合治疗43NHLNHL常用化疗方案常用化疗方案中位生存期中位生存期：低度恶性为7年，中度恶性2.5年，高度恶性为1年。低度恶性常用方案低度恶性常用方案：COP，COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美罗华）美罗华是一种抗CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，也是第一个获得FDA批准用于治疗的单抗。目前已被成功应用于低中度恶性CD20阳性B细胞NHL的治疗，与化疗联合可获60%RR。乳腺癌病人的综合治疗44NHLNHL的化疗的化疗中度恶性中度恶性NHLNHL的治疗的治疗 CHOP CR51-54%。新的一代方案并不
13、优于CHOP。对年青病例有高-中或高危险因素，常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO乳腺癌病人的综合治疗45NHLNHL的化疗的化疗高度恶性高度恶性NHLNHL的化疗的化疗 某些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵犯、骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗。ProMACE/cytaBOMProMACE/cytaBOM方案：方案：CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8,MTX d8HDCT+PBSCTHDCT+PBSCT乳腺癌病人的综合治疗46 软组织肉瘤的化疗 上海
14、长海医院肿瘤科 王雅杰47治疗原则治疗原则 治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性和彻底性和彻底性 综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的关键。通过诱导或辅助放化疗，关键。通过诱导或辅助放化疗，最大可能最大可能保存肢保存肢体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切除，以保证疗病人的生活质量。除，以保证疗病人的生活质量。术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制犯，针对那些残留的微
15、小病灶，放疗可起到抑制作用，降低局部复发率。作用，降低局部复发率。术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少了手术操作挤压引起的扩散机会。了手术操作挤压引起的扩散机会。乳腺癌病人的综合治疗48化疗化疗 软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较多。约多。约45456060的病人，在疾病的发展过的病人，在疾病的发展过程中会出现远处转移。程中会出现远处转移。化疗是预防及控制其化疗是预防及控制其转移的重要手段。对于不能手术的晚期病人，转移的重
16、要手段。对于不能手术的晚期病人，化疗更是发挥着举足轻重的作用。化疗更是发挥着举足轻重的作用。术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术的病灶。术的病灶。术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的病人病人乳腺癌病人的综合治疗49化疗的适应症 预后 肿瘤体积，大于5cm的预后差 所在部位：表浅还是深在 组织学分级 分级的参考因素：富于细胞的程度 细胞的异形或多形性 核分裂的多少及有无异常核分裂 膨胀性或浸润性生长 有无出血及坏死的程度乳腺癌病人的综合治疗50化疗 很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉
17、瘤有较好的疗效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏好的疗效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏感性较差。单药有效率较高的药物有：感性较差。单药有效率较高的药物有：药物药物 有效性有效性CRCRPRPR（）（）异环磷酰胺异环磷酰胺 30 30（18183838）氮稀咪胺氮稀咪胺 20 20（10102525）表表阿霉素阿霉素 25 25（10103232）长春碱长春碱 8 8（6 61616）乳腺癌病人的综合治疗51常用的化疗方案方案 药物 剂量（mg/m2）有效性 作者 ADIC ADM 60 d1 DTIC 250 d1-5 34 WEHCYVADIC CTX 500 d1 VCR 1 d1 ADM 50 d1 DTIC 300 d1-3 3555 PINEDOIA ADM 50 d1 IFO 5000 d1 43 WEHVEID VCR 1 d1 EPI 60 d2 IFO 2 d1-4 DTIC 250 1-5 4060 SERRONE乳腺癌病人的综合治疗52
