1、儿童常见肾脏疾病的儿童常见肾脏疾病的循证治疗循证治疗一一、循证医学的概念、循证医学的概念二 The concept of evidence-based medicinen 传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临床医学的发展，要求临床医学从经验医学向科学化的方床医学的发展，要求临床医学从经验医学向科学化的方向发展。向发展。n 1992年临床流行病学家及内科学家年临床流行病学家及内科学家David Sackett及同及同事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。循证医学的概念
2、。n 目前循证医学正在理论和实践上不断扩展，已遍及临目前循证医学正在理论和实践上不断扩展，已遍及临床医学的各个领域。床医学的各个领域。2儿童常见肾脏疾病的循证治疗n 循证医学意为循证医学意为“遵循证据的医学遵循证据的医学”。指医生在疾病的。指医生在疾病的诊疗过程中，应以当前最佳的临床研究结果为证据，结诊疗过程中，应以当前最佳的临床研究结果为证据，结合医生的临床专业知识技能，同合医生的临床专业知识技能，同时时考虑病人的需求，为考虑病人的需求，为病人做出最佳的诊治决策，它包括三个方面：病人做出最佳的诊治决策，它包括三个方面：(1)(1)最佳研究证据最佳研究证据(2)(2)临床专业知识技能临床专业知
3、识技能(3)(3)病人的需求病人的需求3儿童常见肾脏疾病的循证治疗n 循证医学的核心思想是：循证医学的核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研究结果来进行。究结果来进行。4儿童常见肾脏疾病的循证治疗（一一）PNS诊断标准诊断标准1.1.大量蛋白尿：大量蛋白尿：1 1周内三次尿蛋白定性（周内三次尿蛋白定性（+），），或随机或晨尿尿蛋白或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（肌酐（mg/mgmg/mg）2.0,24h2.0,24h尿蛋尿蛋 白定量
4、白定量50mg/kg50mg/kg2.2.低蛋白血症：血浆白蛋白低于低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/L25g/L3.3.高脂血症：血浆胆固醇高于高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmol/L5.7mmol/L4.4.不同程度的水肿不同程度的水肿n 以上四项中以以上四项中以1 1和和2 2为诊断的必要条件。为诊断的必要条件。二二 原发性肾病综合症诊治循证原发性肾病综合症诊治循证三 Evidence-based treatment of Nephrotic Syndrome5儿童常见肾脏疾病的循证治疗(二二)PNS临床分型临床分型 A.A.依据临床表现分两型依据临床表现分两型:1.1.单纯型单纯型N
5、S：只有上述表现者：只有上述表现者 2.2.肾炎型肾炎型NS：除以上表现外，尚具有以下：除以上表现外，尚具有以下4项之一或多项者项之一或多项者 1）2周内分别周内分别3次以上离心尿检查次以上离心尿检查RBC10个个/HPF2）反复或持续高血压反复或持续高血压3）肾功能不全肾功能不全4）持续低补体血症持续低补体血症6儿童常见肾脏疾病的循证治疗(二二)PNS临床分型临床分型 B.B.按激素反应可分为按激素反应可分为3型型:1.1.激素敏感型：以泼尼松足量治疗激素敏感型：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者周尿蛋白转阴者 2.2.激素耐药型：以泼尼松足量治疗激素耐药型：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白扔阳性者
6、周尿蛋白扔阳性者 3.3.激素依赖型：只对激素敏感，但持续激素依赖型：只对激素敏感，但持续2次减量或停药次减量或停药 2周内复发者周内复发者7儿童常见肾脏疾病的循证治疗（三）（三）NS复发与频复发复发与频复发 1.1.复发：连续复发：连续3d，晨尿蛋白由阴性转为，晨尿蛋白由阴性转为+或或+，或或24h 尿蛋白定量尿蛋白定量50mg/kg或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐（mg/mg）2.0。2.2.频复发：指肾病病程中半年内复发频复发：指肾病病程中半年内复发2次，或次，或1年内复年内复 发发3次。次。8儿童常见肾脏疾病的循证治疗（四）（四）NS的转归判定的转归判定1.1.临床治愈：完全缓解，停止治疗临
7、床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发年无复发2.2.完全缓解（完全缓解（CR）：血生化及尿检查完全正常）：血生化及尿检查完全正常3.3.部分缓解（部分缓解（PR）：尿蛋白阳性（）：尿蛋白阳性（+）4.4.未缓解：尿蛋白未缓解：尿蛋白（+）9儿童常见肾脏疾病的循证治疗（五）（五）NS的治疗的治疗 A.A.初发初发NSNS的治疗的治疗1.1.激素治疗：可分为以下两个阶段激素治疗：可分为以下两个阶段(1)(1)诱导缓解阶段：足量泼尼松诱导缓解阶段：足量泼尼松60mg/60mg/m2/d/d或或 2mg/kg/d 2mg/kg/d，最大剂量，最大剂量80mg/d80mg/d，先分次口服，先分次口服，尿
8、蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6w6w。(2)(2)巩固维持阶段：隔日晨顿服巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg1.5mg/kg或或40mg/40mg/m m2 2，共，共6w6w，然后逐渐减量。，然后逐渐减量。10儿童常见肾脏疾病的循证治疗应用激素时应注意事项应用激素时应注意事项:(1)(1)须足量和足够疗程（国外不超过须足量和足够疗程（国外不超过7 7个月，国内个月，国内9 91212个月）。个月）。(2)(2)用量有性别和年龄差异。用量有性别和年龄差异。(3)(3)4 4岁初发儿童，每日岁初发儿童，每日60mg/60mg/m2/4w/4w，后改隔日，后改隔
9、日60mg/60mg/m2/4w/4w，以后每以后每4w4w减减10mg/10mg/m2至停药。至停药。(4)(4)不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。11儿童常见肾脏疾病的循证治疗 2.2.激素加环孢素治疗激素加环孢素治疗 对部分年龄小于对部分年龄小于7岁，发病时血清总蛋白岁，发病时血清总蛋白44g/L的患的患 儿可考虑采用儿可考虑采用3个月泼尼松加个月泼尼松加2个月个月CsA的疗法。的疗法。12儿童常见肾脏疾病的循证治疗二二 原发性肾病综合症诊治循证原发性肾病综合症诊治循证Evidence-Based treatment of Nephrotic Syndr
10、omeB.B.非频复发非频复发NSNS的治疗的治疗 1 1寻找复发诱因，积极控制感染寻找复发诱因，积极控制感染 2.2.激素治疗激素治疗1 1）重新诱导缓解）重新诱导缓解2 2）在感染时增加激素维持量）在感染时增加激素维持量13儿童常见肾脏疾病的循证治疗C.FRNS/SDNSC.FRNS/SDNS的治疗的治疗 1.1.激素的使用激素的使用 （1 1）拖尾治疗：诱导缓解后每）拖尾治疗：诱导缓解后每4 4周减周减0.25mg/kg0.25mg/kg，给予，给予 维持缓解的最小剂量，隔日口服，连服维持缓解的最小剂量，隔日口服，连服9 91818个月。个月。（2 2）在感染时增加激素维持量。）在感染时
11、增加激素维持量。（3 3）改善肾上腺皮质功能（可用氢化可的松）改善肾上腺皮质功能（可用氢化可的松7.57.5 15mg/d15mg/d口服或口服或ACTHACTH静滴来预防复发）。静滴来预防复发）。（4 4）更换激素种类：去氟可特与相等剂量的泼尼松比）更换激素种类：去氟可特与相等剂量的泼尼松比 较，能维持约较，能维持约66%66%的的SDNSSDNS患儿缓解。患儿缓解。14儿童常见肾脏疾病的循证治疗 2.2.免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗A.A.环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）（1 1）口服治疗）口服治疗8w8w，2 23mg/kg/d3mg/kg/d。（2 2）口服大剂量）口服大剂量3mg/
12、kg/d3mg/kg/d联合泼尼松效果好。联合泼尼松效果好。（3 3）静脉每月）静脉每月1 1次冲击治疗。次冲击治疗。（4 4）患儿年龄）患儿年龄5.55.5岁效果较好。岁效果较好。（5 5）FRNSFRNS治疗效果好于治疗效果好于SDNSSDNS。15儿童常见肾脏疾病的循证治疗B B环孢素环孢素A A（CsACsA）（1 1）剂量）剂量3 37mg/kg/d7mg/kg/d，疗程，疗程1 12 2年。年。（2 2）用药时能维持持续缓解，停药后复发。）用药时能维持持续缓解，停药后复发。（3 3）每日较小剂量单次服用）每日较小剂量单次服用CsACsA治疗，能达到同样的治疗，能达到同样的 治疗效果
13、。治疗效果。（4 4）联合应用）联合应用CsACsA和小剂量酮康唑，可达到同样疗效和小剂量酮康唑，可达到同样疗效 且可减轻肾损害。且可减轻肾损害。（5 5）长时间使用）长时间使用CsACsA的患儿应进行有规律监测。的患儿应进行有规律监测。16儿童常见肾脏疾病的循证治疗 C C霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）（1）剂量）剂量2030mg/kg/d，Bid，疗程，疗程1224个个 月，长疗程治疗可减少激素用量，降低复发率。月，长疗程治疗可减少激素用量，降低复发率。（2）可替代）可替代CsA作为激素的替代剂。作为激素的替代剂。（3 3）MMF停药后，停药后，68.4%可出现频发或重新激素可出现频发或重新
14、激素 依赖。依赖。17儿童常见肾脏疾病的循证治疗D D他克莫司（他克莫司（FK506FK506）(1)(1)剂量：剂量：0.100.15mg/kg/d，疗程，疗程1224个月个月(2)(2)不良反应较不良反应较CsA小小(3)(3)对严重对严重SDNS治疗的效果与治疗的效果与CsA效果相似效果相似18儿童常见肾脏疾病的循证治疗 E E利妥昔布（利妥昔布（RTXRTX）(1)(1)剂量：剂量：375mg/m375mg/m2 2/次，每周一次，用次，每周一次，用1 14 4次次 (2)RTX (2)RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数能有效地诱导完全缓解，减少复发次数 (3)(3)与其他免疫抑
15、制剂合用有更好的疗效与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效19儿童常见肾脏疾病的循证治疗F F长春新碱（长春新碱（VCRVCR）(1)(1)剂量：剂量：1mg/m1mg/m2 2，每周一次，连用，每周一次，连用4w4w (2)4w (2)4w后后1.5mg/m1.5mg/m2 2，每月，每月1 1次，连用次，连用4 4月月 (3)(3)能诱导能诱导80%SDNS80%SDNS缓解缓解20儿童常见肾脏疾病的循证治疗三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治Evidence-based treatment of steroidoresistant nephritic syndrome
16、 （一）（一）SRNS定义定义SRNS是指以泼尼松足量治疗是指以泼尼松足量治疗4w4w尿蛋白仍尿蛋白仍阳阳 性，除外感染、遗传等因素所致者。性，除外感染、遗传等因素所致者。21儿童常见肾脏疾病的循证治疗三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治（二）病理类型（二）病理类型节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（FSGS）（MsPGN）SRNS常见病理类型常见病理类型 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 （MPGN）（MN）22儿童常见肾脏疾病的循证治疗三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治（三）
17、（三）SRNS的治疗的治疗 1.在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将 CTX作为作为SRNS的首选治疗药物。的首选治疗药物。大剂量大剂量CTX（500750mg/m m2 2）与泼尼松）与泼尼松1mg/kg/d）联合治疗效果最好。联合治疗效果最好。循证指南推荐激素序贯疗法与循证指南推荐激素序贯疗法与CTX冲击治疗。冲击治疗。23儿童常见肾脏疾病的循证治疗三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治 2.根据不用病理类型的治疗方案根据不用病理类型的治疗方案（1 1）微小病变型：）微小病变型：CTX,CsA,雷公藤总苷雷公藤总苷（2 2
18、）FSGS:CsA，TAC，激素联合，激素联合CTX,长春新长春新 碱冲击碱冲击（3 3）MsPGN:静脉静脉CTX冲击，冲击，CsA，TAC，TC等等（4 4）MPGN：大剂量：大剂量MP冲击序贯泼尼松和冲击序贯泼尼松和CTX冲击冲击（5 5）MN：成人：成人MN首先首先ACEI和和ARB类药物类药物24儿童常见肾脏疾病的循证治疗三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治 3.重视辅助治疗重视辅助治疗 （1 1）ACEI和和ARB是重要的辅助治疗药物是重要的辅助治疗药物 （2 2）有高凝状态或血栓形成，尽早用普通肝素或低）有高凝状态或血栓形成，尽早用普通肝素或低 分子肝素
19、分子肝素 （3 3）有高脂血症可用他汀类药物）有高脂血症可用他汀类药物 （4 4）有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂）有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂 （5 5）伴有肾功能不全可用大黄制剂）伴有肾功能不全可用大黄制剂25儿童常见肾脏疾病的循证治疗三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治4.4.常规药物使用方法常规药物使用方法（1 1）MPMP冲击：剂量为冲击：剂量为151520mg/kg20mg/kg/次，次，3 3天为一疗天为一疗 程，用程，用1 13 3个疗程。个疗程。（2 2）CTXCTX：大剂量静脉冲击：大剂量静脉冲击8 812mg/kg12mg/kg/
20、d,d,连用连用2 2天，天，每每2w2w重复重复1 1次，口服次，口服CTX 2CTX 23mg/kg/3mg/kg/d d,疗程疗程8 812w12w。（3 3）CsACsA：使用前检查：使用前检查CD4CD4与与CD8CD8，诱导缓解，诱导缓解4 4 6mg/kg/d 6mg/kg/d,巩固维持：每月减巩固维持：每月减0.5mg/kg/d,0.5mg/kg/d,总疗程总疗程 1 12 2年。年。26儿童常见肾脏疾病的循证治疗 4.常规药物使用方法常规药物使用方法 （4 4）TACTAC：剂量为：剂量为0.10-0.15mg/kg/d,0.10-0.15mg/kg/d,每每12h12h一次
21、，诱导一次，诱导期期 3-63-6个月，个月，6 6个月后减量维持，每三个月减个月后减量维持，每三个月减25%25%，总，总疗疗 程程12122424个月。个月。（5 5）MMFMMF：剂量为剂量为20-30mg/kg/d,bid20-30mg/kg/d,bid，诱导期，诱导期4-64-6个个月，月，诱导期后每诱导期后每3-63-6个月减个月减10mg/kg/d10mg/kg/d，总疗程，总疗程12-2412-24个个月月（6 6）TGTG：剂量为：剂量为1mg/kg/d1mg/kg/d，bidbid或或tidtid，最大剂量，最大剂量 60mg60mg，总疗程，总疗程3-63-6个月。个月。
22、三三 激素耐药型肾病综合症循证诊治激素耐药型肾病综合症循证诊治27儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治Evidence-based treatment of Urinary tract infections（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断 1.临床症状：临床症状：333个月：发热，纳差，腹痛，呕吐，腰酸，尿个月：发热，纳差，腹痛，呕吐，腰酸，尿 频，排尿困难，血尿，脓血尿，尿液频，排尿困难，血尿，脓血尿，尿液 混浊等混浊等28儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治（一）儿童首次泌尿系统感染的诊
23、断（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断2.实验室检查实验室检查（1）尿液分析）尿液分析 a.尿常规检查，离心尿中尿常规检查，离心尿中WBC5个个/HPF，即可疑即可疑 b.试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测（2）尿培养细菌学检查）尿培养细菌学检查尿细菌培养及菌落计数是诊断尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI 主要依据，清洁中主要依据，清洁中断断尿培养菌落数尿培养菌落数 10105 5/ml/ml确诊确诊10104 410105 5/ml /ml 可疑可疑10104 4污染污染29儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治 3 3.影像
24、学检查影像学检查目的在于：目的在于：（1 1）辅助）辅助UTIUTI定位定位（2 2）检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形）检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形（3 3）了解慢性肾损害或瘢痕进展情况）了解慢性肾损害或瘢痕进展情况30儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治3 3.影像学检查影像学检查（1 1）B B超超建议有发热症状的建议有发热症状的UTIUTI者均行者均行B B超检查超检查（2 2）99m99mTc-DMSATc-DMSA a.a.诊断肾盂肾炎的金标准诊断肾盂肾炎的金标准 b.b.肾瘢痕的发现肾瘢痕的发现（3 3）MCU a.MCU a.确诊确诊V
25、URVUR的基本方法及分级的的基本方法及分级的“金标准金标准”b.2 b.4 c.4岁：岁：B B超示泌尿系统异常者在感染控超示泌尿系统异常者在感染控 制后行制后行MCUMCU检查检查 d.2 d.24 4岁可根据病情而定岁可根据病情而定31儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治 4.4.上上/下泌尿道感染的鉴别下泌尿道感染的鉴别（1 1）上泌尿道感染（又称急性肾盂肾炎）：主要指菌）上泌尿道感染（又称急性肾盂肾炎）：主要指菌 尿并有发热（尿并有发热（T38T38），伴有腰酸，激若等不适。），伴有腰酸，激若等不适。（2 2）下泌尿道感染（或称膀胱炎）：有菌尿，但
26、无全）下泌尿道感染（或称膀胱炎）：有菌尿，但无全 身症状和体征身症状和体征（3 3）C C反应蛋白在临床上无鉴别作用反应蛋白在临床上无鉴别作用32儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治（二）儿童首次泌尿道感染的治疗（二）儿童首次泌尿道感染的治疗 1.1.一般处理：一般处理：卧床休息，多饮水，注意外阴卫生卧床休息，多饮水，注意外阴卫生33儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治2.抗菌药物治疗抗菌药物治疗A.A.选用抗生素原则：选用抗生素原则：(1)(1)感染部位：（肾盂肾炎选血浓度高，膀胱炎选感染部位：（肾盂肾炎选血浓度高，膀胱
27、炎选 尿浓度高）尿浓度高）(2)(2)对肾功能损害小的药物对肾功能损害小的药物(3)(3)根据尿培养及药敏结果，结合临床疗效选用根据尿培养及药敏结果，结合临床疗效选用(4)(4)药物在肾，尿，血液中都应有较高的浓度药物在肾，尿，血液中都应有较高的浓度(5)(5)选用抗菌能力强，抗菌谱广，不耐药的强效杀选用抗菌能力强，抗菌谱广，不耐药的强效杀 菌剂菌剂(6)(6)若没有药敏结果，推荐用二代以上头孢，氨苄若没有药敏结果，推荐用二代以上头孢，氨苄 青等青等34儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治B B 上尿路感染上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗 1
28、.1.疗程疗程7 714d14d 2.3 2.3 3.3月：先静脉用敏感抗生素治疗月：先静脉用敏感抗生素治疗2 24d4d后改口服后改口服1010 14d 14d 4.4.静脉抗生素治疗后改口服与全程静脉治疗相比同样静脉抗生素治疗后改口服与全程静脉治疗相比同样 有效安全有效安全 5.5.抗生素治疗抗生素治疗48h48h后未达到治疗效果，需留尿培养细菌后未达到治疗效果，需留尿培养细菌 学检查学检查 6.6.如影像学相关检查未完成，在足量抗生素治疗疗程如影像学相关检查未完成，在足量抗生素治疗疗程 结束后，仍需继续予以小剂量抗生素口服治疗。结束后，仍需继续予以小剂量抗生素口服治疗。35儿童常见肾脏疾
29、病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治C.C.下尿路感染下尿路感染/膀胱炎的治疗膀胱炎的治疗 1.1.口服抗生素治疗口服抗生素治疗7 714d14d（标准疗程）（标准疗程）2.2.口服抗生素口服抗生素2 24d4d（段疗程）（段疗程）3.3.在抗生素治疗在抗生素治疗48h48h后未达到治疗效果，需留尿培养细后未达到治疗效果，需留尿培养细 菌学检查菌学检查36儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治（三）复发性泌尿道感染的治疗（三）复发性泌尿道感染的治疗A.A.定义定义1.UTI1.UTI发作发作2 2次及以上均为次及以上均为APNAPN2.1
30、2.1次次APNAPN且伴有且伴有1 1次以上的下尿路感染次以上的下尿路感染3.33.3次及以上的下尿路感染次及以上的下尿路感染37儿童常见肾脏疾病的循证治疗四四 泌尿系统感染循证诊治泌尿系统感染循证诊治 B.B.预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗1.1.对复发性对复发性UTIUTI者在控制急性发作后需考虑者在控制急性发作后需考虑 使用预防性抗生素治疗使用预防性抗生素治疗 2.2.预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂 量的量的1/31/3，睡前顿服，睡前顿服3.3.首选呋喃妥因或首选呋喃妥因或SMZSMZ，可选阿莫西林或头，可选阿莫西林或头 孢克洛口服孢克洛口服3
31、8儿童常见肾脏疾病的循证治疗五五 原发性原发性IgA肾病循证诊治肾病循证诊治 （二）临床分型（二）临床分型1.1.孤立性血尿型孤立性血尿型 （复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型）（复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型）2.2.孤立性蛋白尿型孤立性蛋白尿型3.3.血尿和蛋白尿型血尿和蛋白尿型4.4.急性肾炎型急性肾炎型5.5.肾病综合征型肾病综合征型6.6.急性肾炎型急性肾炎型7.7.慢性肾炎型慢性肾炎型40儿童常见肾脏疾病的循证治疗五五 原发性原发性IgA肾病循证诊治肾病循证诊治（三）治疗（三）治疗1.1.以血尿为主要表现的治疗以血尿为主要表现的治疗（1 1）持续性镜下血尿：无需特殊治疗，可用中
32、（成）药）持续性镜下血尿：无需特殊治疗，可用中（成）药（2 2）肉眼血尿：可试用甲泼尼松龙冲击治疗）肉眼血尿：可试用甲泼尼松龙冲击治疗1 12 2个疗程个疗程41儿童常见肾脏疾病的循证治疗五五 原发性原发性IgA肾病循证诊治肾病循证诊治2.2.合并蛋白尿时的治疗合并蛋白尿时的治疗（1）轻度蛋白尿：可用）轻度蛋白尿：可用ACEI 0.40.4mg/kg/d，亦可用，亦可用VitE（2）中度蛋白尿：用）中度蛋白尿：用ACEI或或ACEI和和ARB联合应用联合应用（3）NS型或伴肾病水平蛋白尿：采用长程激素联合免疫型或伴肾病水平蛋白尿：采用长程激素联合免疫 抑制剂治疗，也可用多种药物联合治疗抑制剂治
33、疗，也可用多种药物联合治疗42儿童常见肾脏疾病的循证治疗五五 原发性原发性IgA肾病循证诊治肾病循证诊治3.3.半新月体形成的治疗半新月体形成的治疗首选大剂量甲波尼龙冲击治疗，首选大剂量甲波尼龙冲击治疗，15153030mk/kg/d，连续连续3 3天，继之口服泼尼松，并每月用天，继之口服泼尼松，并每月用1次次CTX（0.50.5g/m2）冲击，共）冲击，共6个月，试用个月，试用CTX 1.51.5mg/kg口服加小剂量泼尼松龙（口服加小剂量泼尼松龙（0.80.8mg/kg）治疗。治疗。43儿童常见肾脏疾病的循证治疗五五 原发性原发性IgA肾病循证诊治肾病循证诊治 4 4其他免疫抑制剂其他免疫
34、抑制剂（1）苯丁酸氮芥（）苯丁酸氮芥（CHL）：可减少复发，但不良反）：可减少复发，但不良反应大应大（2）硫唑嘌呤：不建议临床应用）硫唑嘌呤：不建议临床应用（3）咪唑立宾：不建议临床应用）咪唑立宾：不建议临床应用44儿童常见肾脏疾病的循证治疗五五 原发性原发性IgA肾病循证诊治肾病循证诊治（三）治疗（三）治疗5 5免疫调节剂：免疫调节剂：左旋咪唑左旋咪唑 1 1）剂量：剂量：2.5mg/kg，隔日服用，隔日服用1224个月个月 2 2）加用左旋咪唑可降低加用左旋咪唑可降低SDNS/FRNS复发风险复发风险 3 3）治疗治疗6个月以上，其降低复发效果相当于个月以上，其降低复发效果相当于CTX 8
35、12w w的的 效果。效果。4 4）在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量）在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量45儿童常见肾脏疾病的循证治疗五五 原发性原发性IgA肾病循证诊治肾病循证诊治l经循证医学分析，经循证医学分析，CTXCTX，CsACsA和左旋咪唑等有比较充分的证据和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。l从循证医学的证据看从循证医学的证据看MMFMMF，FK506FK506，RTXRTX等在治疗方面也显示明等在治疗方面也显示明显的效果，但国内尚缺乏相应研究证据。显的效果，
36、但国内尚缺乏相应研究证据。l对对SDNSSDNS和和FRNSFRNS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用，结合患儿个体差异和对药物的耐受情况，治疗的时间和费用，结合患儿个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿发展共同选择。由医生和患儿发展共同选择。46儿童常见肾脏疾病的循证治疗六六 狼疮性肾炎的循证诊治狼疮性肾炎的循证诊治 Evidence-based treatment of Lupus nephritis（一）诊断标准（一）诊断标准SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN1.1.尿蛋白
37、检查满足以下任一项者：尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内周内3次尿蛋白定性次尿蛋白定性 检查阳性，或检查阳性，或24h尿蛋白定量尿蛋白定量150mg，或一周内，或一周内3 次尿微量白蛋白高于正常值次尿微量白蛋白高于正常值2.2.离心尿离心尿HPF RBC5个个3.3.肾功能异常肾功能异常4.4.肾活检异常肾活检异常47儿童常见肾脏疾病的循证治疗六六 狼疮性肾炎的循证诊治狼疮性肾炎的循证诊治（二）临床分型（二）临床分型1.1.孤立性血尿（或）蛋白尿型孤立性血尿（或）蛋白尿型2.2.急性肾炎型急性肾炎型3.3.肾病综合征型肾病综合征型4.4.急性肾炎型急性肾炎型5.5.慢性肾炎型慢性肾炎型6.6.
38、肾小管间质损害型肾小管间质损害型7.7.亚临床型亚临床型48儿童常见肾脏疾病的循证治疗六六 狼疮性肾炎的循证诊治狼疮性肾炎的循证诊治（三）循证治疗（三）循证治疗A治疗原则治疗原则1.伴有肾损害症状者，应尽早行肾活检，以利于依据不伴有肾损害症状者，应尽早行肾活检，以利于依据不 同肾脏病理特点制定治疗方案。同肾脏病理特点制定治疗方案。2.积极控制积极控制SLE/LN的活动性。的活动性。3.坚持长期、正规、合理的药物治疗，并加强随访。坚持长期、正规、合理的药物治疗，并加强随访。4.尽可能减少药物毒副作用，切记不要以生命的代价去尽可能减少药物毒副作用，切记不要以生命的代价去 追求疾病的完全缓解。追求疾
39、病的完全缓解。49儿童常见肾脏疾病的循证治疗六六 狼疮性肾炎的循证诊治狼疮性肾炎的循证诊治 BLN的治疗的治疗 1.1.根据病理分型治疗根据病理分型治疗 I I型，型，IIII型：予型：予SLESLE常规治疗，只要存在尿蛋白，应加常规治疗，只要存在尿蛋白，应加用用 泼尼松治疗。泼尼松治疗。III III型：可予泼尼松治疗，肾损症状重，明显增生性型：可予泼尼松治疗，肾损症状重，明显增生性病病 变着，参照变着，参照IV 型治疗。型治疗。50儿童常见肾脏疾病的循证治疗 IV型：推荐激素加免疫抑制剂联合治疗（分诱导缓解和维型：推荐激素加免疫抑制剂联合治疗（分诱导缓解和维 持治疗持治疗2个阶段）。个阶段
40、）。V型：表现为蛋白尿者，加用环孢霉素或型：表现为蛋白尿者，加用环孢霉素或CTX,也可用激素也可用激素 加雷公藤或苯丁酸氮芥。加雷公藤或苯丁酸氮芥。VI型：有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗。型：有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗。51儿童常见肾脏疾病的循证治疗六六 狼疮性肾炎的循证诊治狼疮性肾炎的循证诊治 2.2.重视肾脏慢性化病变的预防重视肾脏慢性化病变的预防 (1)(1)治疗除注意加强降压，应首选钙离子拮抗剂治疗除注意加强降压，应首选钙离子拮抗剂 (2)(2)如合并激素治疗，酌情加用如合并激素治疗，酌情加用-受体阻滞剂受体阻滞剂 (3)ACEI (3)ACEI、ARBARB的应用对肾脏的
41、损害有改善作用的应用对肾脏的损害有改善作用 (4)(4)加强降压、降脂及拮抗加强降压、降脂及拮抗RASRAS系统的措施，对于保系统的措施，对于保 护心脑肾功能有十分重要的意义护心脑肾功能有十分重要的意义 52儿童常见肾脏疾病的循证治疗小小结结1.儿科领域开展循证医学实践的时间并不晚，但与发儿科领域开展循证医学实践的时间并不晚，但与发 达国家相达国家相比仍有差距，但正在起步，发展较快比仍有差距，但正在起步，发展较快;2.我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童肾脏疾病规范化诊断和治疗指南，用科学、严谨的循证思维童肾脏疾病规范化诊断和治疗指南，用科学、严谨的循证思维推动我国肾脏疾病研究的发展推动我国肾脏疾病研究的发展3.我们需要进一步从临床中发现问题，寻找证据，再应用于临我们需要进一步从临床中发现问题，寻找证据，再应用于临床，注意按照循证医学的要求产生证据，推动儿科各项临床治床，注意按照循证医学的要求产生证据，推动儿科各项临床治疗方法早日应用于临床。疗方法早日应用于临床。53儿童常见肾脏疾病的循证治疗
