1、呼吸衰竭的诊断与治呼吸衰竭的诊断与治疗疗概述n由于肺内外各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时，产生严重缺氧（或）伴高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢混乱的临床综合征。呼吸衰竭的诊断与治疗2 病因与分类呼吸衰竭伴高碳酸血症（II型）无高碳酸血症（I型）正常肺慢性呼衰急性呼衰病变病镇静剂神经肌肉疾病上气道阻塞COPD哮喘急性发作COPD哮喘急性发作弥漫间质肺病肺炎肺栓塞ARDS心源性肺水肿局限性弥漫性呼吸衰竭的诊断与治疗3发病机制n1.肺泡通气不足n2.换气功能障碍 通气与血流比例失调 弥散功能障碍 右向左的肺内分流n3.氧耗量增加呼吸衰竭的
2、诊断与治疗4缺氧和高碳酸血症对机体的影响呼吸衰竭的诊断与治疗5临床表现n1.呼吸困难n2.发绀n3.精神神经症状n4.呼吸系统症状n5.血液循环系统症状n6.消化和泌尿系统症状呼吸衰竭的诊断与治疗6诊断n1.病因病史n2.缺氧或高碳酸血症的表现n3.血气分析呼吸衰竭的诊断与治疗7血气分析的价值n1.客观反映呼吸衰竭的性质和程度n2.是诊断呼吸衰竭的金标准n3.有利于指导氧疗、呼吸兴奋剂的应用n4.指导机械通气各种参数的调节n5.动脉血气分析为必查项目呼吸衰竭的诊断与治疗8n动脉血取样和血气分析的适应症n血气分析的常用指标 1.反映体液酸碱状态的主要指标：PH值 PaCO2 HCO3 BE呼吸衰
3、竭的诊断与治疗9 2.反映血液氧合状态的指标:PaO2 SaO2 氧含量（CaO2）肺泡动脉氧分压差 混合静脉血呼吸衰竭的诊断与治疗10 不同酸碱失衡类型的血气改变 酸碱失衡类型 PH PaCO2 HCO3 BE 呼吸性酸中毒 稍 呼吸性酸中毒代偿 呼吸性碱中毒 稍 呼吸性碱中毒代偿 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒代偿 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒代偿 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼酸并代碱 呼碱不代酸 呼吸衰竭的诊断与治疗11nPaCO2同时伴HCO3，必为呼酸并代酸nPaCO2同时伴HCO3，必为呼碱并代碱n PaCO2和HCO3 同时升高或降低并PH正常，应考虑混合酸碱失衡n阴离子间隙的意义：判断
4、不同类型代酸和三重三碱失衡呼吸衰竭的诊断与治疗12 呼吸衰竭病情分级及呼吸治疗 项目 轻度 中度 重度 PaCO2 50mmHg 70mmHg 90mmHg PaO2 80mmHg 60 mmHg 40mmHg SaO2（）90 9060 60 意识 清楚 嗜睡、半昏迷 半昏迷昏迷 紫绀 一 呼吸治疗 一般吸氧 控制吸氧 机械通气呼吸衰竭的诊断与治疗13治疗原则n1.建立通畅气道n2.氧疗n3.增加有效肺泡通气量，改善高碳酸血症 呼吸兴奋剂的合理应用 机械通气的应用n4.抗感染治疗n5.纠正酸碱平衡失调和电解质混乱n6.并发症的防治n7.营养支持呼吸衰竭的诊断与治疗14建立通畅气道n1.吸痰、
5、去除机械阻塞n2.化痰排痰n3.支气管扩张剂的应用n4.人工气道的建立 经鼻、口气管插管 气管切开呼吸衰竭的诊断与治疗15氧疗n1.氧疗的意义n2.氧疗的指征n3.氧疗的目标n4.氧疗的方式：控制性氧疗、高浓度氧吸入、高压氧治疗n5.II型呼吸衰竭患者如何进行氧疗？呼吸衰竭的诊断与治疗16n3.适应症 中枢呼吸抑制为主，疗效好：安眠药等抑制呼吸、睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征 COPD呼吸衰竭：有一定疗效 神经系统、呼吸肌病变：有弊无益 肺炎、肺水肿、ARDS和肺广泛纤维化:换气障碍为主：有弊无益呼吸衰竭的诊断与治疗18n4.应用呼吸兴奋剂注意事项 先保持气道通畅 较大剂量短时间使
6、用 注意副作用呼吸衰竭的诊断与治疗19机械通气的合理应用n急性呼吸衰竭患者的应用n支气管哮喘患者的应用n慢性呼吸衰竭患者的应用呼吸衰竭的诊断与治疗20n抗感染治疗n病因治疗和对症治疗n营养支持治疗呼吸衰竭的诊断与治疗21急性呼吸窘迫综合征n概念 ALI(acute lung injury)/ARDS(acute respiratory distress syndrome):指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为肺微循环通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气血流比例失调为主。临床表现为呼吸频
7、数和呼吸窘迫、顽顾性低氧血症。呼吸衰竭的诊断与治疗22n系统性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS)指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：体温 38或36；心率90次/分；呼吸急促、频率20次/分或过渡通气PaCO2 32mmHg；血白细胞计数12109/L或4109/L呼吸衰竭的诊断与治疗23n多器官功能障碍综合征（multiple organs disfunction syndrome,MODS)指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个
8、以上器官功能障碍，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。肺为这一病理生理过程中最容易受累的器官，表现为急性肺损伤或发展至ARDS.呼吸衰竭的诊断与治疗24nSIRS ALI ARDS MODS MOFn强调ARDS的发病为一个动态过程，是一个全身性疾病，不同阶段不同表现。nARDS是ALI的严重阶段，ALI/ARDS是MODS发生时最早或最常出现的器官表现。n可在ALI阶段进行早期治疗，可提高疗效呼吸衰竭的诊断与治疗25发病因素n肺内因素n肺外因素呼吸衰竭的诊断与治疗26发病机制n未完全清楚n多种炎症细胞及其释放的炎症介质和细胞因子过渡炎症反应肺泡膜损伤、通透性升高和微血栓形成n
9、系统性炎症反应综合征(SIRS)与代偿性炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)呼吸衰竭的诊断与治疗27主要病理改变n肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成n分三期：渗出期、增生期和纤维化期呼吸衰竭的诊断与治疗28诊断要点n1.有ALI/ARDS的高危因素n2.急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫n3.低氧血症 ALI；PaO2/FiO2300;ARDS；PaO2/FiO2200n4.胸部X线检查两肺浸润阴影n5.PAWP18mmHg或临床排除心源性肺水肿呼吸衰竭的诊断与治疗29治疗n纠正缺氧n机械通气n激素的应用n液体管理n营养支持与监护n病因治疗呼吸衰竭的诊断与治疗30预后n病死率在4070呼吸衰竭的诊断与治疗31
