1、 ICU心跳骤停原因与类型心跳骤停原因与类型Critical care,2001心肺复苏的生存链l生存链各环节协同是心脏骤停(CA)成功复苏保证！55%-67%MortalityRedman,Am Heart J 2010l ROSC患者预后并未改善，24 h内死亡率达55%-67%，出院存活率仅20%；l 心脏骤停后治疗(PCAC)体系的提出明显改善预后和出院存活率。心脏骤停心脏骤停后治疗后治疗(PCAC)心脏骤停后病理生理变化心脏骤停后治疗心脏骤停存活者的预后及评估 Negovsky VA.The second step in resuscitation-the treatment of
2、the post-resuscitation disease.1972.l ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)。心脏骤停后病理生理变化心脏骤停后病理生理变化Weisfeldt ML.JAMA 2002No FlowLwo FlowPost-CPRROSCCardiac ArrestCPR氧储备耗尽氧代谢停止复氧诱导的生化反应 细胞能量(ATP)储备耗竭心脏骤停后心脏骤停后病理生理变化病理生理变化循环停止氧储备耗尽细胞能量(ATP)储备耗竭复氧诱导的生化反应细胞功能停止细胞膜和泵
3、功能衰竭：钙内流 乳酸酸中毒 FFA产生 氧化应激氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性：脂过氧化 细胞坏死 凋亡内脏损害：内毒素释放 炎症反应Mongardon N,et al.Annals of Intensive Care,2011.心脏骤停综合征的病理生理心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤脑损伤 心肌损伤心肌损伤 全身性缺血全身性缺血-再灌注损伤再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病Neumar RW,et al.Circulation,2008.心脏骤停综合征的病理生理心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤脑损伤 心肌损伤心肌损伤 全身性缺血全身性缺血-再灌注损伤再灌注损伤 心脏骤停的
4、原发疾病心脏骤停的原发疾病Neumar RW,et al.Circulation,2008.Sundgreen C,et al.Stroke,2001.l 心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血。复苏后脑血流自动调节功能的变化复苏后脑血流自动调节功能的变化Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest.Trzeciak S,et al.Crit Care Med,2009.l ROSC后低血压(MAP60 mmHg或SBP90 mmHg)患者，预后不良；l 血压过高可加
5、重脑水肿；ROSCROSC后理想的后理想的MAP为为6590 mmHg心脏骤停综合征的病理生理心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤脑损伤 心肌损伤心肌损伤 全身性缺血全身性缺血-再灌注损伤再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病Neumar RW,et al.Circulation,2008.心脏骤停综合征的病理生理心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤脑损伤 心肌损伤心肌损伤 全身性缺血全身性缺血-再灌注损伤再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病Neumar RW,et al.Circulation,2008.心脏骤停综合征的病理生理心脏骤停综合征的病理生理 心脏骤停后的脑损伤心脏骤
6、停后的脑损伤 心脏骤停后的心肌损伤心脏骤停后的心肌损伤 全身性缺血全身性缺血-再灌注损伤再灌注损伤 心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病Neumar RW,et al.Circulation,2008.心脏骤停心脏骤停后治疗后治疗(PCAC)心脏骤停后病理生理变化心脏骤停后治疗心脏骤停存活者的预后及评估PCAC早期治疗目标早期治疗目标PCAC后续治疗目标后续治疗目标STEMI或高度怀疑AMI 进一步重症监护治疗进一步重症监护治疗l 预防并发症预防并发症(低温的副反应、感染低温的副反应、感染)l 器官衰竭的支持治疗器官衰竭的支持治疗l 神经功能评估神经功能评估No2010 AHA guideli
7、nes for CPR and ECC.心脏骤停后即刻心脏骤停后即刻治疗流程图治疗流程图心脏骤停后的综合治疗体系心脏骤停后的综合治疗体系通气管理与优化通气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；l 调整调整FiOFiO2 2使使SpOSpO2 294%94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。织氧过多。(Class)Comparison of 30 and the 100%inspired oxygen concentrations duri
8、ng early post-resuscitation period:a randomised controlled pilot study.Kuisma M,et al.Resuscitation,2006.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.Irina s,et al.Stroke,2006.Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac
9、 arrest and in-hospital mortality.Kilgannon JP,et al.JAMA,2010.复苏后高氧存活率降低！通气管理与优化通气管理与优化机械通气 ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb)早期血流动力学优化与目标导向治疗早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP 8
10、12 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70%红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2心血管系统监护与管理心血管系统监护与管理 连续心脏监测l 原理：监测心律失常再发l 不预防使用抗心律失常药物l 必要时治疗心律失常l 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。心血管系统监护与治疗心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗l 阿司匹林/肝素l 转运到急性冠脉治疗中心l 考虑紧急PC
11、I或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）l 多巴酚丁胺510 ug/kg minl 主动脉内球囊反搏(IABP)内环境监测与管理内环境监测与管理 血糖l 原理：检测高血糖或低血糖。l 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)l目标血糖810 mmol/L。(Classb)内环境监测与管理内环境监测与管理血清钾、肌酐 原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.55.5 mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体 原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。欧洲多中心、
12、欧洲多中心、随机对照研究随机对照研究奥地利多中心、奥地利多中心、随机对照研究随机对照研究低温改善心脏骤停患者长期存活率低温改善心脏骤停患者长期存活率适应症与禁忌症适应症与禁忌症？治疗时机治疗时机？降温技术降温技术？寒战预防寒战预防？并发症并发症？复温复温？适应症禁忌症低温治疗低温治疗2010 AHA guidelines for CPR and ECC.治疗时机：治疗时机：心脏骤停后尽早实施；靶目标温度：靶目标温度：26 h内降至3234；持续时间：持续时间：1224h。低温治疗的理想温度曲线Lu S et al.Stroke,2006.低温诱导低温维持复温降温技术降温技术体表降温技术体表降温
13、技术传统体表降温：冰袋、冰帽置于头部和大血管潜在部位。廉价、简单，目前被广泛应用，但降温速率慢、低温维持可控性差。新型体表降温仪：Medivance Arctic Sun、Thermo Suit System血管内降温技术血管内降温技术冰冻生理盐水快速输注：能在院外环境下安全应用，但仅限于快速诱导低温，难以长期维持。血管内导管降温：热交换Icy导管插入人体大血管。降温迅速、精确、稳定，复温可控，是理想的控制降温技术，但需在院内ICU环境下使用，为有创技术，副作用较大。降温技术降温技术 局部体腔内低温技术局部体腔内低温技术鼻咽喷射快速诱导脑部低温：临床应用效果还待评估。体外循环诱导降温体外循环诱
14、导降温体外循环、血液透析、体外膜肺体外循环、血液透析、体外膜肺 体外循环诱导低温可控性强，但适用范围有限、价格昂贵，难以成为临床常规治疗措施。低温诱导低温诱导维持过程维持过程 预防寒战预防寒战原理：防止氧耗增加、升高体温。药物预防：镇静、镇痛药：曲马多、右美托咪定等；必要时使用肌松药。体温监测体温监测原理：防止意外体温过低和降温不足。监测部位：食道 膀胱 直肠 鼓膜接近核心体温Wake County EMS System Protocols心脏骤停后低温心脏骤停后低温治疗实施方案治疗实施方案自主循环恢复适用对象评估适用对象评估初始体温初始体温34 心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO22
15、0 mmHg神经功能监测暴露患者暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量，最大剂量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg停止降温停止降温心脏骤停后治疗监测体温监测体温继续降温、继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、右美托静注曲马多、右美托咪定等咪定等考虑肌松药考虑肌松药低温治疗并发症低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统心血管系统 低血压、心律失常;凝血功能凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；免疫系统免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易
16、感染；代谢代谢 糖耐量下降，低血钾。低温治疗的理想温度曲线Lu S et al.Stroke,2006.降温低温维持复温 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、后反应性高热。心脏骤停心脏骤停后治疗后治疗(PCAC)心脏骤停后病理生理变化心脏骤停后治疗心脏骤停存活者的预后及评估 Glasgow预后分级预后分级l 不良预后定义：死亡；1个月后无意识；6个月后意识未恢复或严重残疾。Critical Care Medicine:Volume 24(2S)Supp
17、lement February 1996 pp 69S-80S 心脏骤停后昏迷存活者预后的评估心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标：神经学预测指标：病史、体格检查；神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)；血、脑脊液生物标记物；神经影像学检查。评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。AANAAN心肺复苏后昏迷存活者心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南预后判断指南Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.AANAAN心肺复苏后昏迷存活者心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南预后判断指南Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.小结与展望小结与展望 心脏骤停后综合征是一个动态过程。对其积极治疗至关重要。应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科治疗体系，提高患者长期存活率。
