1、急性肺栓塞诊断与治疗 中国专家共识()榆林市星元医院重症医学科 题记急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之 一。近年来,对急性肺栓塞的认识不断提高,但临床实践中仍存在误、漏诊 或诊断不及时,以及治疗不规范的情况。题记与我国 年专家共识 相比,本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性 血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治 疗给出了正式推荐,旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则,帮助临床医 师做出医疗决策。需要注意的是,临床上面对具体患者时,应根据个体化原则 制定诊疗措施。专用术语与定义 肺栓塞是由内源或外源性栓子
2、阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征,包括：肺血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞等。专用术语与定义肺血栓栓塞症()是最常见的急性肺栓塞类 型,由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸 功能障碍为主要病理生理特征和临床表现,占急性肺栓塞的绝大多数,通常所 称的急性肺栓塞即。专用术语与定义深静脉血栓()是引起 的主要血栓来源 多发于下肢或骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 常为 的合并症。静脉血栓栓塞症()由于 与 在发病机制上 存在相互关联,是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现,因此统称为。本共识相关推荐主要针对。流行病学 急性肺栓塞是 最严
3、重的临床表现,多数情况下急性肺栓塞继发于,现 有流行病学多将 作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究,其年发 病率为 万人。流行病学急性肺栓塞可没有症状,经偶然发现确诊,部分患者首发表现为猝死,因而难 以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计 年总人口为 亿的欧盟六国,与急性肺栓塞有关的死亡超过 例。突发 致命性急性肺栓塞34%死前未能确诊59%早期死亡病例死 前确诊7%急性肺栓塞急性肺栓塞流行病学急性肺栓塞的发生风险与年龄相关 岁以上人群,每增龄 岁发 生风险增加约 倍。我国急性肺栓塞防治项目对 年至 年全国 多家 三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册 例住院患者中共有 例确诊
4、为急性肺栓塞,发生率为。易患因素 的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性 因素)。周到 个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发。不同的易患因 素有着不同的相对危险度()。易患因素强易患因素()包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中 等易患因素()包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成 倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成。弱易患因素(、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲 张。易患因素 与动脉疾病尤其是动脉粥样 硬化有着共同的危险因素,如吸烟、肥胖
5、()、高脂血症、高血压、糖尿病()等。个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭()、心房颤动或心房扑动住院()等心内科常见临床情况的患者 风险显著增加。风险贯穿妊娠全程,包 括体外受精()、妊娠初期 个月()、产后 周()。易患因素除了肿瘤本身,化疗()及应用促红细胞生成因子()等肿瘤相关治疗也增加 风险。感染(尤其是呼 吸系统、泌尿系统感染或 感染)是住院期间 的常见诱发因素,一些临床 常规操作如输血()和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术)也增加 风 险。易患因素但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患 者中部分可检测到遗传缺陷,涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基 因
6、的变异,称为遗传性血栓形成倾向,或遗传性易栓症。目前,蛋白、蛋白 和抗凝血酶缺乏以及凝血因子 突变和凝血酶原()突变为明确的 危险因素。易患因素此外,肾上腺素能受体()、脂蛋白酯酶()基因多态性、纤维蛋白原 及 多 态性、亚甲基四氢叶酸还原酶()及 多态性都有报道提示与 相关。自然病程 0%5%10%15%20%12VTE全因死亡率全因死亡率30d3月自然病程 0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%2周3月6月VTE 复发风险复发风险 系列1自然病程 复发率在前 周最高,随后逐渐下降,活动期肿瘤 和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。有 复发史的患者更易反复发
7、作,无明显诱因的 较有暂时性危险因素的 更易复发。抗凝治疗期间或停药后 二聚体水平升高者复发 风险增加。自然病程 0%5%10%15%20%25%30%35%1年5年10年VET晚期复发累积比例晚期复发累积比例系列1病理生理 急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程度的血液动力 学和气体交换障碍。轻者几无任何症状,重者因肺血管阻力突然增加,肺动脉 压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是急性肺栓塞死亡的主要原因。病理生理血液动力学改变 急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高 肺血管床面积减少 25%30%时肺动脉平均压轻度升高;肺血管床面积减少 30%40%时肺动脉平均压可
8、达 30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,右心室平均压可升高;肺血管床面积减 少 40%50%时肺动脉平均压可达 40 mmHg,右心室充盈压升高,心脏指数下 降;肺血管床面积减少 50%70%时可出现持续性肺动脉高压;肺血管床面积减 少85%时可导致猝死。病理生理血液动力学改变 此外,急性肺栓塞时血栓素 等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管 收缩导致肺血管阻力增加,动脉顺应性下降。病理生理右心功能改变 肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张,使室壁张力增 加、肌纤维拉伸,通过 机制影响了右心室的收缩性,使右心 室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力
9、和变时效应。上述代偿机制与 体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力,以维持阻塞肺血管床的血流,暂时稳 定体循环血压。病理生理右心功能改变 但这种即刻的代偿程度有限,未预适应的薄壁右心室无法产生 以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力,最终可发生右心功能不全。右 心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足,同时右心室心肌氧耗增多,可导 致心肌缺血,进一步加重右心功能不全。病理生理心室间相互作用 右心室收缩时间延长,室间隔在左心室舒张早期突向左侧,右束支传导阻滞可加重心室间不同步,致左心室舒张早期充盈受损,加之右心功能不全导致左心 回心血量减少,使心输出量降低,造成体循环低血压和血液动力学不稳定。病理生理呼吸功
10、能改变 急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外,阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气血流比 例失调,导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转,约 的患者超 声可检测到经卵圆孔的右向左分流,引起严重的低氧血症,并增加反常栓塞和 卒中的风险。临床表现 急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征,易漏诊。临床表现症状 缺乏特异性,表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯 血而疑诊为急性肺栓塞。临床表现症状 胸痛是急性肺栓塞的常见症状,多因远端肺栓塞引起 的胸膜刺激
11、所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛,多因右心室 缺血所致,需与急性冠状脉综合征()或主动脉 夹层鉴别。临床表现症状 呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重,而在小的外周型 急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者,呼 吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。临床表现症状 咯血提示肺梗死,多在肺梗死后 内发生,呈鲜红色,数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见,但无论是否存 在血液动力学障碍均可发生,有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓 塞也可完全无症状,仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。临床表现体征 主要表现为呼吸系统和循环系统的体征,特别是呼吸频率增加(
12、次)、心率加快(次)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见,但一旦发生常 提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。临床表现体征 颈静脉充盈或异常搏 动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过 ,或下肢静脉曲张,应高度怀疑。临床表现体征 其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿 啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第 心音亢进或分裂,三尖瓣 区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重,可出现肝脏增大、肝 颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。临床表现体征 分析 例急性肺栓塞患者的临床表现发现0%10%20%30%40%50%60%呼吸困难胸膜性胸痛咳嗽胸骨后
13、胸痛发热咯血晕厥单侧肢体肿胀单侧肢体疼痛急性肺栓塞临床表现急性肺栓塞临床表现系列1,:()().辅助检查血气分析 血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧梯 度()增大及呼吸性碱中毒,但多达 的患者动脉血氧饱和度正常,的患者()正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血 气分析的测量值为准。辅助检查二聚体急性血栓形成时,凝血和纤溶同时激活,可引起血浆 二聚体水平升高。二聚体检测的阴性预测价值很高,水平正常多可排除急性肺栓塞和。但其 他情况也会使 二聚体水平升高,如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术 等,所以 二聚体水平升高的阳性预测价值很低。辅助检查二聚体测定血浆
14、 二聚体的主要 价值在于排除急性肺栓塞,尤其是低度可疑患者,而对确诊无益。检测 二聚体有多种方法,定量酶联免疫吸附实验()或 衍生方法的敏感度,为高敏检测法;定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均,为 中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检 测。辅助检查二聚体低度急性肺栓塞可疑的患者,通过高敏或中敏方法检测 二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者,即使检测示 二聚体水平正常,仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测 二聚体水平,此类患者无论采取何种检测方法、结果如何,均不能排除急性肺栓塞,需 行 肺动脉造影进行评价。辅助检查二聚体二聚体的特
15、异度随年龄增长而降低 岁以上的患者降至约。建议使 用年龄校正的临界值以提高老年患者 二聚体的评估价值。年龄校正的临界值(岁以上为年龄)在保持敏感度的同时,特异度从 增加到 以上。使用年龄校正的 二聚体临界值,代替以往的标准 临界值,排除急性肺栓塞的可能性由 升至,无其他假阴 性结果。辅助检查心电图心电图表现无特异性。可表现为胸前导联 及肢体导联、的 段压低 和 波倒置 呈 型(即导联 波加深导联出现 波及 波倒置),不完全性或完全性右束支传导阻滞。辅助检查心电图上述改变为急性肺动脉阻塞、肺 动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果,多见于严重急性肺栓 塞。轻症可仅表现为窦性心动过速,约见
16、于 的患者。房性心律失常,尤其 心房颤动也较多见。辅助检查超声心动图超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。是基层医疗机 构诊断急性肺栓塞的常用技术,而且便于急诊使用。超声心动图可提供急性肺 栓塞的直接和间接征象。辅助检查超声心动图直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓,如同时临 床表现疑似急性肺栓塞,可明确诊断,但阳性率低。间接征象多是右心负荷过 重的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣 反流速度增快以及室间隔左移,肺动脉干增宽等。辅助检查超声心动图既往无肺血管疾病的患者发 生急性肺栓塞,右心室壁一般无增厚,肺动脉收缩压很少超过 ,因此在
17、临床表现基础上结合超声心动图特点,有助于鉴别急、慢性肺栓塞。辅助检查胸部 线平片急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死 线平片可出现肺缺血征象,如肺纹 理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右 心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺 不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性,但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。辅助检查 肺动脉造影 具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点,可直观判断肺动脉栓塞 的程度和形态,以及累及的部位及范围。急性肺栓塞的直接征象为肺动脉内低 密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流
18、之内的“轨道征”,或者呈完全 充盈缺损,远端血管不显影。急性肺栓塞的间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状 肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。辅助检查 肺动脉造影 肺动脉造影同时可对右心室形 态、室壁厚度进行分析。肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的重要无创检查技 术,敏感度为,特异度为,主要局限性是对亚段及亚段以下肺动 脉内血栓的敏感度较差,在基层医疗机构尚无法普及。辅助检查 肺动脉造影在临床应用中 肺动脉造影应结合临床可能性评分。低危患者如 结果正 常,可排除急性肺栓塞;临床评分为高危的患者 肺动脉造影结果阴性并不 能除外单发的亚段肺栓塞。如 显示段或段以上血栓,能确诊急性肺栓
19、塞,但 对可疑亚段或亚段以下血栓,则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描 或肺动脉造影等检查明确诊断。辅助检查 肺动脉造影 静脉造影是诊断 的简易方法,可与 肺动脉造影同时完成,仅需注射 次造影剂。联合 静脉和肺动脉造影使急性肺栓塞诊断的敏感度由 增至。但 静脉造影明显增加放射剂量,用于年轻女性需慎重。加压静脉 超声成像()与 静脉造影对 患者的诊断价值相似,建议采用 代替 静脉造影。辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。诊断急性肺栓塞的敏感度 为,特异度为,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以下急性肺 栓塞中具有特殊意义。辅助检查放射性核素肺通
20、气灌注扫描但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部 肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,单凭此项检查可能造 成误诊,部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其 临床应用。此检查可同时行双下肢静脉显像,与胸部 线平片、肺动脉造影 相结合,可显著提高诊断的特异度和敏感度。辅助检查磁共振肺动脉造影()在单次屏气 内完成 扫描,可确保肺动脉内较高信号强度,直接显示 肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区。相对于 肺动脉造影 的 一个重要优势在于可同时评价患者的右心功能。辅助检查磁共振肺动脉造影()既往认为该法对肺段以上肺动 脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高,适
21、用于碘造影剂过敏者。但近期 项大规模临床研究(、)结果表明 敏感度较低,尚不能作 为单独检查用于排除急性肺栓塞,目前国际上正在进行多中心临床试验探讨 联合 排除急性肺栓塞的可行性。辅助检查肺动脉造影肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准”。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺 损,伴或不伴“轨道征”的血流阻断。间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部 低灌注,静脉回流延迟。辅助检查肺动脉造影在其他检查难以确定诊断时,如无禁忌证,可行造影 检查。对于疑诊 直接送往导管室的血液动力学不稳定的患者,排除 后,可考虑肺动脉造影,必要时可同时行经皮导管介入治疗。辅助检查下肢深静脉检查由于急性肺栓塞和 关系密切,且下
22、肢静脉超声操作 简便易行,其在急性肺栓塞诊断中有一定价值,对可疑急性肺栓塞的患者应检 测有无下肢 形成。除常规下肢静脉超声外,对可疑患者推荐行 检查,即通过探头压迫静脉等技术诊断,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 为 的特定征象。诊断近端血栓的敏感度为,特异度为。辅助检查遗传性易栓症相关检查根据 年易栓症诊断中国专家共识”,建议 存在以下情况的患者接受遗传性易栓症筛查 发病年龄较轻(50 岁)有明确的 VTE 家族史 复发性 VTE;少见部位(如下腔静脉,肠系膜静 脉,脑、肝、肾静脉等)的 VTE 无诱因 VTE 女性口服避孕药或绝经后 接受雌激素替代治疗的 VTE 复发性不良妊娠(流产,胎
23、儿发育停滞,死胎 等)口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死 新生儿暴发性紫 癜辅助检查遗传性易栓症相关检查已知存在遗传性易栓症的 患者其一级亲属在发生获得性易栓疾病或存 在获得性易栓因素时建议行相应遗传性缺陷检测。辅助检查抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症,建议筛查的检测项目包括抗 凝血酶、蛋白 和蛋白 的活性。抗凝蛋白活性下降的个体,有条件时应测定 相关抗原水平,明确抗凝蛋白缺陷的类型。辅助检查抗凝蛋白缺陷哈萨克、维吾尔等高加索血统的少 数民族人群除了筛查上述抗凝蛋白,还应检测凝血因子突变和 突变。上述检测未发现缺陷的 患者,建议进一步检测血浆同型 半胱氨酸(突变)
24、,血浆因子、和纤溶蛋白缺陷等。诊断 急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性,常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动 脉造影常能明确诊断,但费用高,尤其肺动脉造影具有侵入性,许多基层医院 尚不具备检查条件。诊断结合我国实际情况,参照欧洲心脏病学学会()年急性肺栓塞诊疗指南,我们推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策 略,首先进行临床可能性评估,然后进行初始危险分层,最后逐级选择检查手段明确诊断。诊断临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大 评分和修正的 评 分,二者简单易懂,所需临床资料易获得,适合基层医院。最近 和 评分法则均进一步简
25、化,更增加了临床实用性,有效性也得到证实(表、表)。诊断初始危险分层:对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或 病死率)。主要根据患者当前的临床状态,只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。诊断休克或持续性低血压是指收缩压 和(或)下降,并持续 以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。此分 层意义重大,需据此决定下一步的诊疗策略。诊断伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞:此类患者临床可能性评估分值通常 很高,为可随时危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。诊断首选 肺动脉造 影,应与急性血管功能障碍、心脏压塞
26、、和主动脉夹层进行鉴别诊断。诊断如因患者或医院条件所限无法行 肺动脉造影,则首选床旁超声心动图检查,以 发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行 肺动脉造影者,超声心动图证实右心室功能障碍即可启动再灌注治疗,无需进一步检 查,如发现右心血栓则更支持急性肺栓塞的诊断。诊断如果经胸超声心动图检查时声窗不理想,可选择经食管超声心动图,以查找肺动脉血栓进一步支持急性肺 栓塞的诊断。床旁影像学检测还推荐采用 检查下肢静脉。诊断一旦患者病情稳 定应考虑 肺动脉造影以最终确诊。对可疑 而直接送往导管室的不稳定患 者,冠状动脉造影排除 后,如考虑急性肺栓塞可行肺动脉造影。诊断流程见图。诊断不
27、伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞:首先进行临床可能性评估,在此 基础上决定下一步诊断策略。对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的 患者,进行血浆 二聚体检测,可减少不必要的影像学检查和辐射,建议使 用高敏法。诊断临床概率为低或急性肺栓塞可能性小的患者,如高敏或中敏法检测 二聚体水平正常,可排除急性肺栓塞。临床概率为中的患者,如中敏法检测 二聚体阴性,需进一步检查。临床概率为高的患者,需行 肺动脉造影明 确诊断。诊断流程见图。图治疗 治疗方案应根据病情严重程度而定,必须迅速准确地对患者进行危险度分层,然后制定相应的治疗策略(图)。首先根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的
28、患者进行初 始危险度分层,识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压的血液动力 学不稳定为高危患者,立即进入紧急诊断流程(图),一旦确诊,应迅速启动 再灌注治疗。诊断对不伴休克或持续性低血压的非高危患者,需进行有效临床预后风险评分,采 用肺栓塞严重指数(),或其简化版 本(),以区分中危和低危患者。原始版 较繁琐,本共识建议采 用简化版,即(表)。对中危患者,需进一步评估风险。诊断超声心动图或 血管造影证实右心室功能障碍,同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高 者为中高危,应严密监测,以早期发现血液动力学失代偿,必要时启动补救性 再灌注治疗。右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。治疗急
29、性期治疗 血液动力学和呼吸支持急性右心衰竭导致的心输出量不足是急性肺栓塞患者死亡的首要原因。急性肺 栓塞合并右心衰竭患者的支持治疗极其重要。急性期治疗 血液动力学和呼吸支持临床证据表明,积极扩容不仅无 益,反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者,给予适度的液体冲击()有助于增加心输出量。急性期治疗 血液动力学和呼吸支持在药物、外科或介入再灌注治疗的同时,通常需使用升压药。去甲肾上腺素通 过直接正性变力性作用可改善右心室功能,同时通过刺激外周血管 受体升高 体循环血压,也能改善右心室冠状动脉灌注,但应限于低血压患者。急性期治疗 血液
30、动力学和呼吸支持多巴酚丁 胺和(或)多巴胺对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者有益,但心脏指数超过生理范围可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配,从而加重通气血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点,而无体 循环扩血管效应,可能对急性肺栓塞伴休克的患者有益。急性期治疗 血液动力学和呼吸支持血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力,但缺乏肺血管特异性,经体循环给 药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者 的血液动力学状态和气体交换。急性期治疗 血液动力学和呼吸支持急性肺栓塞患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症,低氧血症通常在吸氧 后好转。当给予
31、机械通气时胸腔内正压会减少静脉回流,恶化血液动力学不稳定的急性肺栓塞患者的右心功能。因此,机械通气时呼气末正压要慎用,应给 予较低的潮气量(约 去脂体重)以保持吸气末平台压力(),尽量减少不良血液动力学效应。治疗抗凝 给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和 复发。肠道外抗凝剂:对于高或中度临床可能性的患者,等待诊断结果的同时应给予 肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。治疗抗凝初 始抗凝治疗,低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素,发生大出血和肝素诱 导血小板减少症()的风险也低。而普通肝素具有半衰期短,抗凝效应容易监测,可迅速被鱼精蛋白中和的优点,推荐用
32、于拟直接再灌注的患者,以及严重肾功能不全(肌酐清除率,或血小板计数,应立即停用,一般停用 内血小板数量开始恢复。治疗抗凝低分子量肝素:所有低分子量肝素 均应按体重给药。一般不需常规监测,但在妊娠期间需定期监测抗 因子活 性,其峰值应在最近一次注射后 测定,谷值应在下次注射前测定,每天给 药 次的抗 因子活性目标范围为 ,每天给药 次的目标范围为 。治疗抗凝磺达肝癸钠:磺达肝癸钠是选择性 因子抑制剂,皮下注射,每天 次,无需监测。其清除随体重减轻而降低,对体重 的患者慎用。严重肾功能不全(肌酐清除率)的患者,可造成 磺达肝癸钠体内蓄积而增加出血风险,应禁用。中度肾功能不全(肌酐清除率 )的患者应
33、减量。治疗抗凝口服抗凝药:应尽早给予口服抗凝药,最好与肠道外抗凝剂同日。多年来,维生素 拮抗剂()一直是口服抗凝治疗的基石,包 括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等,其中华法林国内最常 用。治疗抗凝华法林 类药物,通过抑制依赖维生素 凝血因子(、)合成发挥抗凝作用。通常初 始与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。亚洲人华法林肝脏代谢酶与 西方人存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。治疗抗凝我国心房颤动抗 栓临床试验的结果表明,华法林的维持剂量约为 。为减少过度抗凝的情 况,根据 年华法林抗凝治疗的中国专家共识”,不建议给予负荷剂量,推荐初始剂量为 ,某些患者如老年、肝
34、功能受损、慢性心力衰竭和出 血高风险患者,初始剂量还可适当降低。治疗抗凝为达到快速抗凝的目的,应与普通肝 素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用 以上,当国际标准化比值()达 到目标范围()并持续 以上时,停用普通肝素、低分子量肝素或磺 达肝癸钠。国内外已将华法林量效有关的基因多态性检测商品化,主要是 和,通过基因多态性检测有助于初始剂量的选择。治疗抗凝但基因多态性 仅能解释 的华法林个体差异,临床仍需综合考虑患者的体表面积、肝 肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。目前,国外指南不推荐对所有服 用华法林的患者常规进行基因检测,如有条件其可作为华法林剂量调整的辅助 手段。治疗抗凝非维生素 依赖
35、的新型口服抗凝药:近年来大规模临床试验为非维生 素 依赖的新型口服抗凝药()用于急性肺栓塞或 急性期治疗提供了证据,包括达 比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。治疗抗凝达比加群是直接凝血酶抑制剂。试验比较了达比加群(,每天 次)与华法林对 患者的疗效,主要终点事件为有症状、客观确诊的 患者的 个月复发率,共纳入 例,仅 的患者有急性肺栓塞的患者同时有急性肺栓塞和,二 者均给予肠道外抗凝剂,平均 ,有效性终点达比加群不劣于华法林(),大出血事件差异无统计学意义,但达比加群的所有出血事件较少()。研究纳入 了患者 例,进一步验证了这一结果。治疗抗凝利伐沙班是直接 因子抑制剂。依据 和 试验,以依
36、诺肝素桥接华法林为对照,验 证了利伐沙班单药口服(,每天 次 周;继以 ,每天 次)在控 制 复发方面的有效性不劣于依诺肝素桥接华法林的标准治疗(,),二者主要安全性事件(大出血或临床相关的非大出血)发 生率相当,而利伐沙班大出血发生率更低。目前我国已批准其用于 治 疗。治疗抗凝阿哌沙班是直接 因子抑制剂。依据 研究,阿哌沙班单药口服 治疗(,每天 次;继以 ,每天 次)在减少有症状的 复发 或其相关死亡方面不劣于依诺肝素桥接华法林()。安全性方面,阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血 的复合事件发生率更低()。治疗抗凝依度沙班是直接 因子抑制剂。研究显示,依度沙班在主要有效性事
37、件(复发症状 性 或致死性急性肺栓塞)方面不劣于华法林,而主要安全性事件(大出血或 临床相关的非大出血)发生率更低。上述试验结果提示 治疗 的疗效 不劣于甚或优于标准的肝素桥接华法林方案,且更安全。目前 可替代 华法林用于初始抗凝治疗。治疗抗凝利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(不需合用肠道外抗凝剂),但急性期治疗的前 周(利伐沙班)或前 (阿哌沙班)需增加口服 剂量。达比加群和依度沙班必须联合肠道外抗凝剂应用。以上 种新型口服抗 凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。治疗 抗凝新型口服抗凝剂价格昂贵,且无拮抗 剂,虽然利伐沙班 年就已经批准预防关节置换后的 形成,但 年 刚在中国批准治疗 预防急
38、性肺栓塞的适应证,因预防和治疗剂量不同,目 前仅在少数大的医学中心使用,尚需积累更多的安全性和疗效的数据。治疗溶栓溶栓治疗可迅速溶解血栓,恢复肺组织灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管 血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实,溶栓治疗能够快 速改善肺血液动力学指标,提高患者早期生存率。治疗溶栓国内一项大样本回顾性 研究证实,尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂()溶栓联合抗凝治疗急性肺栓塞,总有效率达,显效率为,病死率为,疗效明显优 于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。另外,国内外也有大量临床试验高度肯定了第 代溶栓剂重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物()静脉溶栓治疗急性肺 栓塞的方法。治疗临床
39、常用溶栓药物及用法 本共识建议急性肺栓塞尿激酶的用法为 静脉滴注。目前我国大多数医院采用的方案是 持续静脉滴注,无需负荷量。治疗临床常用溶栓药物及用法 我国 研究组开展了 治疗 急性肺栓塞的临床研究,入选急性肺栓塞患者 例 例采用半量()持续静脉滴注 例采用全量()持续静脉滴注 ,结果显示半量 溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全,尤其是体重 的患者出血事件明显减少。关于半量和全量的疗效比较,尚无定论。治疗临床常用溶栓药物及用法 本共识推荐 持续静脉滴注 ,体重 后重复推注 。也有研究推荐 溶于 生理盐水静脉泵入 ,疗效显著优于静脉推注 和静脉 尿激酶的疗效。治疗溶栓禁忌证 出血性卒
40、中 6 个月内缺血性卒中 中枢神经系 统损伤或肿瘤 近 3 周内重大外伤、手术或头部损伤 1 个月内消化道出血 已知的出血高风险患者。绝对禁忌证治疗溶栓禁忌证 6 个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发 作 应用口服抗凝药;妊娠或分娩后 1 周 不能压迫止血部位的血管穿刺 近 期曾行心肺复苏;难以控制的高血压(收缩压180 mmHg)严重肝功能不全 感 染性心内膜炎 活动性溃疡。相对禁忌证治疗溶栓禁忌证 对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌症应视为相对禁忌症。治疗溶栓时间窗 肺组织氧供丰富,有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重 氧供,肺梗死的发生率低,即使发生也相对较轻。急性肺栓塞溶栓治
41、疗的主要 目的是尽早溶解血栓疏通血管,减轻血管内皮损伤,减少慢性血栓栓塞性肺高 压的发生。急性肺栓塞发病 内开始行溶栓治疗,疗效最好,对于有症状的急性肺栓塞患者在 内溶栓治疗仍有一定作用。治疗溶栓注意事项 溶栓前应行常规检查,血常规、血型、肝肾功能、动 脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料,用以与溶栓后资料对比 判断疗效。备血,并向家属交待病情,签署知情同意书。治疗溶栓注意事项 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素 溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求,输 注过程中可继续应用。使用 时,可在第 内泵入 ,如有无 不良反应,则在第 内序贯泵入另外 。溶栓开始后每 做 次心 电图,复查动脉血
42、气,严密观察生命体征。治疗溶栓注意事项 溶栓治疗结束后,每 测定,水平低于基线值的倍(或)时,开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血风险,以及有时可能需立即停用 并逆转肝素的抗凝效应,推荐溶栓治疗后数小时继续给予普通肝素,然后可切 换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。治疗溶栓注意事项 如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或 磺达肝癸钠,普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后(每天给药次),或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后(每天给药 次)。治疗外科血栓清除术 年成功实施了第例外科肺动脉血栓清除术。近来,包括心脏外科医生在 内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入
43、高危急性肺栓塞和选择性的中高危急性肺栓塞的治疗,尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。治疗外科血栓清除术 在血液动力学失稳前,多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术,可使围手术期的死亡率降低至 或更低。术前溶栓增加出血风险,但不是外科血栓清除术的绝对禁忌证。研究表明,术后患者存活率、世界卫生组织()心功能分级和生活质量均有所提高。治疗经皮导管介入治疗 经皮导管介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓,促进右心室功能恢复,改善症状和存活率,适用于溶栓绝对禁忌证的患者。介入方法包括猪尾导管或 球囊导管行血栓碎裂,液压导管装置行血栓流变溶解,抽吸导管行血栓抽吸以及血栓旋切。对无溶栓禁忌证的患者,可同时经导管溶栓
44、或在机械捣栓基础上行药物溶栓。治疗经皮导管介入治疗 汇总 项介入治疗的非随机研究资料表明,在纳入的 例患者中,介入治疗的临床成功率为。由于 的患者同时接受辅助局部溶栓治疗,单纯导管 机械性干预本身的作用尚难以确定。治疗经皮导管介入治疗 介入相关并发症发生率约为,主要包括右心功能恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心 脏压塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。治疗静脉滤器 不推荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器。在有抗凝药物绝对禁忌证以及 接受足够强度抗凝治疗后仍复发的急性肺栓塞患者,可选择静脉滤器置入。治疗静脉滤器 观 察性研究表明,静脉滤器置入可
45、减少急性肺栓塞患者急性期病死率,但增加 复发风险。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规置入静脉滤 器。治疗静脉滤器 永久性下腔静脉滤器的并发症很常见,但较少导致死亡,早期并发症包括置入 部位血栓,发生率可达。上腔静脉滤器置入有导致严重心脏压塞的风险。晚期并发症包括约的复发和高达的血栓后综合征。无论是否应用抗 凝剂及抗凝时程的长短年后下腔静脉堵塞的发生率约 年后约。治疗静脉滤器 非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性,临时性滤器必须在数天内取 出,而可回收性滤器可放置较长时间。置入非永久性滤器后,一旦可安全使用 抗凝剂,应尽早取出。长期留置滤器的晚期并发症发生率在以上,包括滤 器移位、倾
46、斜、变形,腔静脉穿孔,滤器断裂,碎片栓塞以及装置本身血栓形 成。早期出院和家庭治疗 应筛选不良事件风险低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治疗。是迄今 最有效的多风险预测模型。低 分级(级或级)可作为急性肺栓塞患者接 受家庭治疗的标准。对于鉴别低危急性肺栓塞敏感度很高,但在选择 早期出院和家庭治疗患者方面的价值尚缺乏直接证据。末端 型利钠肽原()可用于筛选适于家庭治疗的患者,有研究显示临床评估为低危急性肺 栓塞,同时 水平 的 例患者,随访 个月,无一例发 生死亡、复发或大出血。早期出院和家庭治疗 对于鉴别低危急性肺栓塞敏感度很高,但在选择 早期出院和家庭治疗患者方面的价值尚缺乏直接证据。末端型
47、利钠肽原()可用于筛选适于家庭治疗的患者,有研究显示临床评估为低危急性肺 栓塞,同时 水平70 岁)既往胃肠道出血史 既往 出血性或缺血性卒中史 慢性肾脏疾病或肝脏疾病 联用抗血小板治 疗 其他严重急性或慢性疾病 抗凝治疗管理不善 未严格监测凝血 功能 抗凝治疗时程 对于首次发作的无诱因急性肺栓塞且出血风险低者,可考虑长期抗凝治疗。对 于复发的无诱因 或急性肺栓塞患者,建议长期抗凝治疗。血栓形成倾向分 子携带者、系统性红斑狼疮患者、蛋白 或蛋白 缺陷者、纯合型凝血因子 突变或纯合型凝血酶原()突变者,在首次无诱因 发作后均需长期抗凝治疗。抗凝治疗时程 目前尚无对杂合型凝血因子 突变或杂合型 突
48、变者长期抗凝治疗临床获益的证据。长期抗凝并不意味终生抗 凝,仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后 个月,对于这些患者需定期评估,根据复发和出血风险决定是否停止抗凝治疗。肿瘤合并急性肺栓塞 活动期肿瘤是 复发的重要危险因素,最初个月的复发率约,肿瘤患 者发生急性肺栓塞后应接受长期抗凝治疗。随机试验显示 合并肿瘤患者 给予达肝素(前 周 每日 次,随后减量为 初始剂量维持至 个月)比华法林更能有效预防 复发,建议给予 合并肿瘤患者至少 个月的低分子量肝素治疗。肿瘤合并急性肺栓塞 个月后给予何种治疗方案尚不明确,建议只要肿 瘤仍处于活动期,即应长期给予低分子量肝素或华法林治疗。长期抗凝治疗的药物选择 大
49、部分患者可长期应用华法林,肿瘤患者长期应用低分子量肝素更为安全有 效。、研究和 扩展研究分别评估了新 型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班治疗 的长期抗凝效果,结果显示有效,且较常规华法林治疗更安全,可替代后者用于长期抗凝治疗长期抗凝治疗的药物选择 近期 项纳入 例患者的临床试验结果显示,标准口服抗凝治疗结束 后,长期阿司匹林治疗可使无诱因 或急性肺栓塞患者复发风险降低 。虽然降低复发风险的效果不及口服抗凝剂的一半,但阿司匹林相关的出血 发生率很低,对不能耐受或拒绝口服抗凝药者,可考虑口服阿司匹林。慢性血栓栓塞性肺高血压()是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征,是急性 肺
50、栓塞的远期并发症年内有症状的急性肺栓塞累计发生率为 。对于急性肺栓塞抗凝治疗个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心 衰竭的患者,均应评估是否存在。慢性血栓栓塞性肺高血压()的诊断需满足以下条件:()肺动脉平均压,肺小动脉楔压 ;()肺灌注扫描至少一个肺段灌注缺损,肺动脉 成像或肺动脉造 影发现肺动脉闭塞。核素肺通气灌注()扫描是诊断 的首选影像学检 查,敏感度和特异度分别为 和。慢性血栓栓塞性肺高血压()肺动脉造影和右心导管 也是 诊断的必要检查,前者可确定机化血栓位置,后者可评估肺动脉高 压的严重程度。肺动脉造影是明确肺血管解剖结构的金标准,可判断是否存 在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行
