1、 心力衰竭是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征。一、心力衰竭时心肌功能及结构变化 1.心肌功能变化：大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心输出量减少，射血分数下降明显，组织器官灌流不足，收缩性心力衰竭者对正性肌力药物反应良好。少数患者以舒张功能障碍为主，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心输出量减少，心室舒张末期压增高，体循环和肺循环淤血，其射血分数下降不明显甚至可维持正常，对正性肌力药物疗效差。第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类10/14/20222.心脏结构变化：心力衰竭发病过程中，心肌处于长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌
2、细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌细胞内钙离子超载等病理生理改变引发心肌细胞肥大，心肌细胞凋亡，心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌细胞纤维化等，心肌组织发生重构，表现为心肌肥厚，心腔扩大，心脏收缩功能和舒张功能障碍。第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类10/14/2022CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍 (收缩功能，舒张功能)输出量神经激素(RAA，CA)钠水贮留血容量静脉淤血血管收缩阻抗顺应性后负荷血管肥厚、重构心肌1受体心收缩力顺应性心肌肥大、重构回心血量前负荷图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚
3、胺；正性肌力药；减后负荷药；减前负荷药；抗RAA系统的药；利尿药；改善心血管病理重构的药物；受体阻断药；改善舒张功能的药物第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类10/14/2022二、CHF时神经内分泌变化1交感神经系统激活 2肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活3精氨酸加压素（AVP）增多4血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类10/14/2022三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导的变化11受体下调 21受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药
4、物的分类10/14/2022四、治疗心力衰竭药物的分类 1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4正性肌力药 强心苷类药：地高辛等。非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.钙增敏药及钙通道阻滞药第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类10/14/2022一、血管紧张素转化酶抑制药（普利类）【治疗CHF的作用机制】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2减少醛固
5、酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。4对血流动力学的影响。5降低交感神经活性。第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药10/14/2022 ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药【临床应用】10/14/2022二、血管紧张素受体拮抗药（沙坦类）本类药物可直接阻断Ang与其受体的结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的Ang及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生长作用，也
6、能预防及逆转心血管的重构。本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药10/14/2022三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药10/14/2022 利尿药在心衰的治疗中起着重要
7、的作用，目前仍作为一线药物广泛用于各种心力衰竭的治疗。利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。第三节 利尿药10/14/2022轻度CHF:单用噻嗪类；中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用；单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与保钾利尿药合用；严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。保钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生
8、和防止纤维化。第三节 利尿药10/14/2022心衰时应用受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍的可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）的临床试验证明，长期应用可以改善CHF的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。第四节 受体阻断药10/14/2022【治疗CHF的作用机制】1拮抗交感活性 2抗心律失常与抗心肌缺血作用【临床应用】受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。故应
9、注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。第四节 受体阻断药10/14/2022第五节 正性肌力药一、强心苷类OOHHHHOHCH3HCH3OOH136121417内酯环甾核苷元图26-2 强心苷的化学结构OCH3OHOH310/14/2022【体内过程】【药理作用】（一）对心脏的作用1正性肌力作用（positive inotropic action）作用特点：加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷（图26-3），因此舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。一、强心苷类10/14/2022cba缩
10、短速度图26-3 离体心肌负荷与缩短速率的关系a.足量哇巴因 b.半足量哇巴因 c.对照负荷一、强心苷类10/14/2022强心苷正性肌力作用的机制 APNKAK+iNCECa2+iNa+iNKA=Na+-K+-ATP酶AP=动作电位NCE=钠钙双向交换图26-4强心苷作用机制示意图(一)强心苷3Na+2K+一、强心苷类10/14/20222减慢心率作用（负性频率）3对传导组织和心肌电生理特性的影响 表26-1 强心苷对心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性有效不应期一、强心苷类10/14/2022（二）对神经和内分泌系统的作用 中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催
11、吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感神经中枢，明显增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。还能降低患者血浆肾素活性。（三）利尿作用主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。一、强心苷类10/14/2022（四）对血管的作用 直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升。但患者用药后，因交感神经活性降低的作用超过收缩血管的效应，因此血管阻力下降，心排出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升。一、强心苷类10/14/2022【临床应用】1治疗心力衰竭 2治疗某些心律失常（1）心房纤颤（2）
12、心房扑动（3）阵发性室上性心动过速 一、强心苷类10/14/2022【不良反应及防治】1心脏反应（1）快速型心律失常：强心苷中毒最多见和最早见的是室性期前收缩约占心脏毒性发生率的1/3.（2）房室传导阻滞（3）窦性心动过缓：有时可使心率降低至60次/分以下。一般应作为停药指征之一。一、强心苷类10/14/2022 氯化钾是治疗由强心苷中毒所致的快速型心律失常的有效药物。钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性的发生和发展。对心律失常严重者还应使用苯妥英钠。利多卡因可用于治疗强心苷中毒所引起的室性心动过速和心室纤颤。对强心苷中毒引起的心动
13、过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常，不宜补钾，可用M受体阻断药阿托品治疗。国外应用地高辛抗体治疗严重危及生命的地高辛中毒。2胃肠道反应：最常见的早期症状。3中枢神经系统反应：主要表现有眩晕、头痛、失眠及视觉障碍。视觉异常时强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征。一、强心苷类10/14/2022 非苷类正性肌力药包括受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。（一）、儿茶酚胺类 多巴胺（dopamine）多巴酚丁胺（dobutamine）异布帕明（ibopamine二、非苷类正性肌力药10/14/2022（二）、磷酸二酯酶抑制药米力农（milrinone，甲氰吡酮）和氨力农（armrinone，氨吡酮）维司力农（vesnarinone）匹莫苯（pimobendan）二、非苷类正性肌力药10/14/2022
