1、洋地黄类药物治疗心洋地黄类药物治疗心衰再评价衰再评价心衰治疗观念的改变心衰治疗观念的改变强心利尿改善血流动力学改善神经体液水平地高辛 利尿剂扩血管药物ACEI ARB BB非药物治疗：CRT2洋地黄类药物治疗心衰再评价洋地黄在心衰应用减少洋地黄在心衰应用减少OPTIMIZE-HF 注册登记仅30心室收缩功能下降者住院前用地高辛仅8有心衰表现者出院前加用地高辛 Am Heart J.2004;148:43-513洋地黄类药物治疗心衰再评价应用逐年减少的原因应用逐年减少的原因 认为地高辛不能降低病死率 对地高辛毒性的顾虑 各类会议极少关注 ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传 没有制药公司的推
2、动4洋地黄类药物治疗心衰再评价洋地黄应用历史洋地黄应用历史 1542年 用digitalis名（foxglove）1785年 用于水肿、心衰 200年 的临床应用 目前口服制剂基本为地高辛5洋地黄类药物治疗心衰再评价全面认识地高辛的作用全面认识地高辛的作用6洋地黄类药物治疗心衰再评价药理作用药理作用 正性肌力作用正性肌力作用正常心肌：LVED压力，LVED 容积，LVEF 心衰心肌：心衰心肌：心率，交感神经张力，迷走神经张力7洋地黄类药物治疗心衰再评价 恢复压力反射的正常敏感性，在血流动力学改变之前8洋地黄类药物治疗心衰再评价地高辛的效应地高辛的效应用于心衰时的血流动力学效应 心排量 PCWP
3、 LVEFCurr Probl Cardiol.1996;21:781756.9洋地黄类药物治疗心衰再评价神经体液效应神经体液效应迷走张力压力感受器的敏感性血清去甲肾上腺素的浓度交感作用RAS系统的激活Cytokine 浓度ANP BNP释放神经体液改善利尿 Circulation 2005;112:e154-235 10洋地黄类药物治疗心衰再评价电生理效应电生理效应 窦房结：降低窦率 心房肌：不应期 房室结：减慢传导 浦氏纤维：低剂量无影响11洋地黄类药物治疗心衰再评价 其它效应其它效应抗纤维化实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化12洋地黄类药物治疗心衰再评价地高辛的临床试验的结果
4、地高辛的临床试验的结果 双盲、随机、安慰剂对照的试验 19771997年共16个 绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点 较一致的终点：心衰恶化减少 死亡率无改变13洋地黄类药物治疗心衰再评价PROVED和和PADLANCE临床试验临床试验 地高辛对照安慰剂的结果，轻、中度心衰患者用药1-3个月，能改善临床症状，提高生活质量，提高运动耐量15洋地黄类药物治疗心衰再评价DIG的进一步分析的进一步分析 16洋地黄类药物治疗心衰再评价DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率死亡率和再住院率Digitalis Investigation Group
5、.N Engl J Med.1997;336:525533.17洋地黄类药物治疗心衰再评价 DIG实验主要观察NYHAII-III级的心衰患者，应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率的影响为中性，可降低患者住院率DIG试验中地高辛在高危亚组的试验中地高辛在高危亚组的随访随访18洋地黄类药物治疗心衰再评价地高辛治疗效果决定于使用方法地高辛治疗效果决定于使用方法19洋地黄类药物治疗心衰再评价地高辛的血清浓度与剂量地高辛的血清浓度与剂量 0.0625-0.25mg0.5-1.0ng/ml 0.125mg0.8ng/ml 用药后8小时 或下次用药前测定1.3ng/ml20洋地黄类药物治疗心衰再评价剂量
6、个体化剂量个体化 影响血浓度因素 剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并 用药(amiodarone,diltiazem,verapamil,certain antibiotics,quinidine).应用目的心衰不须负荷量房颤可给0.5-0.75mg21洋地黄类药物治疗心衰再评价哪些患者应该使用哪些患者应该使用 标准治疗后仍有症状应加用 不能耐受或支付ACEI or ARB,-阻滞剂和螺内酯者，应加用 已经服用的不要停用22洋地黄类药物治疗心衰再评价禁忌症禁忌症 II,III AVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎 预激综合征 地高辛不能耐受23洋地黄类药物治疗心衰再评价慢性心衰治疗目的改善预后
7、改善症状24洋地黄类药物治疗心衰再评价指南中地高辛的定位指南中地高辛的定位地高辛推荐级别2005 ACC/AHA：为IIa类2001 ACC/AHA：为I类2005，ACC/AHA Practice Guidelines2009 ACC/AHA guidelinecirculation 2009;119;1977-201625洋地黄类药物治疗心衰再评价2005 ESC：房颤及任何程度的有症状的心衰，无论有无左室功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类）房颤患者地高辛和-阻滞剂合用优于单用其中一种（推荐为IIa 类，B）在左室收缩功能不全并已接受ACEi，
8、-阻滞剂和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa 类，A）European Heart Journal(2005)26,11151140指南中地高辛的定位指南中地高辛的定位26洋地黄类药物治疗心衰再评价2009 ESC 心衰症状+房颤：控制心室率房颤+LVEF 40%：+-阻滞剂控制心室率Class of recommendation I,level of evidence C 心衰症状+窦率+LVEF 40%：提高生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效Class of recommendation IIa,level of evidence B27洋地黄类药物治疗心衰再评价 地高辛并非只是正性肌力药物，也通过降地高辛并非只是正性肌力药物，也通过降低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰的作用的作用 地高辛是正性肌力药物中唯一长期治疗不地高辛是正性肌力药物中唯一长期治疗不增加死亡率的药物增加死亡率的药物总结总结28洋地黄类药物治疗心衰再评价谢谢！谢谢！29洋地黄类药物治疗心衰再评价
