1、无痛舒适医疗无痛舒适医疗疼痛疼痛 每个人一生中都会经历疼痛，尽管一般的疼痛不会致死，却总让我们身心疲惫，特别是在疾病缠身求医诊治的过程。麻阳县中医医院当您即将接受静脉穿刺当您即将接受静脉穿刺当您即将接受外科手术当您即将接受外科手术当您即将接受胃肠镜、纤支镜或介入检查当您即将接受胃肠镜、纤支镜或介入检查当您即将分娩或人流当您即将分娩或人流疼痛，让人焦虑、害怕、恐惧疼痛，让人焦虑、害怕、恐惧 如果下一个是你，你还如果下一个是你，你还笑的出来吗？笑的出来吗？缓解疼痛缓解疼痛从伦理及人道主义的角度而言:“缓解疼痛是基本人权”。疼痛是继血压、心率、呼吸、体温后的第五大生命体征。麻阳县中医医院无痛舒适医疗
2、的内涵无痛舒适医疗的内涵 长期以来，人们对疼痛的认识不清，定义不准，造成一些模糊和错误的概念，认为只有手术时才需要麻醉，但是随着医学技术的发展，国民经济的提高，人们对自身医疗保健的重视，如今，人们已不再满足于麻醉仅仅与手术相伴，而是更多期盼从检查到治疗的整个医疗过程都能够在无痛中完成，乃至在精神层面上也要有尊严，此即“无痛舒适医疗”的内涵。麻阳县中医医院舒适化医疗舒适化医疗 所谓舒适化医疗，就是患者在整个就医过程中所感受到的心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。心理上的愉悦和无痛苦、无恐惧源自于医护人员的良好态度和就医环境；而生理上的愉悦和无痛苦、无恐惧则完全依赖于麻醉专业所提供的无痛化服
3、务。麻阳县中医医院无痛舒适医疗的优点无痛舒适医疗的优点麻阳县中医医院舒适医疗舒适医疗无痛医疗没有疼痛，没有苦恼无痛医疗没有疼痛，没有苦恼麻阳县中医医院l 无痛静脉穿刺l 无痛舒适门诊：无痛人流清宫、无痛胃肠镜、门诊急性扭挫伤性疼痛处置等l 围手术期的无痛舒适医疗l 手术后镇痛无痛舒适医疗的范畴无痛舒适医疗的范畴无痛舒适医疗的范畴无痛舒适医疗的范畴麻阳县中医医院一、无痛静脉穿刺一、无痛静脉穿刺 静脉穿刺是应用最广的医疗护理操作技术，但又是病人最害怕的治疗措施之一，尤其是婴幼儿、老年人和慢性疾病反复住院需长期治疗的病人更为害怕。打针，不再痛打针，不再痛 为了解决这一难题，创造无痛舒适的医疗环境，我
4、院采用留置导管针、深静脉保留置管及快速直接静脉穿刺等措施，可明显解除患者的痛苦，尤其是需长时间静脉输液治疗患者更为明显。二、无痛舒适门诊二、无痛舒适门诊 特殊诊疗的痛与苦：u无痛胃肠镜、无痛人流等u检查前焦虑、害怕、恐惧u诊疗操作的不适 胃镜检查插镜不适检查时，不适为主，疼痛NRS4-5分 肠镜检查检查不适插镜时，疼痛为主，疼痛NRS6-8分 人工流产术人流综合征、术后宫缩痛疼痛NRS48分 气管镜 呛咳、咽痛麻阳中医医院无痛舒适门诊的范畴无痛舒适门诊的范畴 无痛人流无痛人流 无痛清宫无痛清宫 无痛诊断性刮宫无痛诊断性刮宫 无痛宫腔镜检查无痛宫腔镜检查 无痛胃镜无痛胃镜 无痛肠镜无痛肠镜 无痛
5、骨折手法复位无痛骨折手法复位 急性扭挫伤疼痛处置急性扭挫伤疼痛处置麻阳中医医院无痛舒适门诊麻醉的特点：无痛舒适门诊麻醉的特点：l起效快和恢复快起效快和恢复快l具有镇痛和抗焦虑效果具有镇痛和抗焦虑效果l方便调节至目标镇静水平方便调节至目标镇静水平l镇静麻醉时间与检查时间相当镇静麻醉时间与检查时间相当l快速恢复运动和认知快速恢复运动和认知l极高的安全性极高的安全性l休息休息1小时即可离院小时即可离院“轻轻松松三分钟轻轻松松三分钟”无痛技术已经成熟，目前比较理想的是使用丙泊酚进行麻醉。丙泊酚是一种白色乳剂的短效麻醉药，见效快，恢复迅速，它能让患者进入无痛苦的睡梦状态，避免了传统手术患者因为疼痛而不配
6、合，医生可以3-5分钟的短时间内完成手术，所以被称为“快乐牛奶”。三、镇痛分娩三、镇痛分娩u长期以来，分娩被认为是享受痛苦的欢乐，产妇痛苦的呼叫声充斥着人类的产房。u自然分娩可达到疼痛NRS10级。u产妇分娩过程中90%以上者有恐惧感，这就形成了“害怕-紧张-疼痛综合征”，焦虑和疼痛引起的各种应激反应对母儿均不利。因恐惧分娩疼痛而放弃自然分娩采用剖宫产的产妇，尤其是初产妇比例呈上升的趋势。好痛啊好痛啊痛痛“可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛”我院采用的是连续硬膜外镇痛分娩我院采用的是连续硬膜外镇痛分娩 一般宫口开至一般宫口开至3 35cm5cm行行L2L24 4硬膜外穿刺硬膜外穿刺 置管用药
7、，置管用药，3 3分钟起效疼痛缓解，逐渐消失直至分娩分钟起效疼痛缓解，逐渐消失直至分娩。胎儿娩出后可追加麻药缓解会阴侧切缝合的疼痛。胎儿娩出后可追加麻药缓解会阴侧切缝合的疼痛 镇痛分娩可靠满意，并减少对运动神经的阻滞，镇痛分娩可靠满意，并减少对运动神经的阻滞，产妇的下肢可活动行走，所以称之为产妇的下肢可活动行走，所以称之为“可行走的硬可行走的硬膜外镇痛膜外镇痛”。“行走的硬膜外镇痛行走的硬膜外镇痛”p 更自然，提高了产妇的自控能力和自信心，产妇可活动下肢，直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。p 自然分娩产程具有不可控性，产妇胎儿如有变化需要行剖宫产术，可在硬膜外镇痛基
8、础上给予麻醉，快捷迅速，无需再行麻醉穿刺。p 不产生二次麻醉费用麻阳县中医医院四、术后镇痛四、术后镇痛l手术后的疼痛是手术结束麻醉消失后疾病本身和手术创伤造成一种复杂的生理反应，表现为心理和行为上一种不愉快乃至痛苦的经历，是让人恐慌且最常见的疼痛之一。麻阳县中医医院手术后疼痛手术后疼痛l剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，而且严重时可影响疾病的转归。l这种疼痛是完全可以控制的，但由于历史的原因，在我国大多数医院里的手术病人只能享受到手术中的无痛苦状态，术前尤其是术后的疼痛则被忽略，只是在病人疼痛难忍时给予止痛针，镇痛持续时间短、不完善，需
9、反复用药。术后镇痛的误解术后镇痛的误解很多人认为做手术肯定要有疼痛，认为疼痛是手术后的正常反应，有利于伤口的愈合，不需特殊处理。“成瘾恐惧症”让人闻之色变。只有精神依赖且有强迫性滥用伴有危及社会的行为者才叫成瘾者。成瘾者用药是为追求欣快感的体验，而手术疼痛患者用药的目的是解除疼痛，并且用药微量，不至于成瘾。因此我们应彻底从“害怕成瘾”的束缚中解放出来，按临床疼痛治疗的需要，按不同途径合理使用麻醉性镇痛药。副作用主要是药物所致，起床活动后头昏，恶心，呕吐等，平卧后缓解。镇痛效果可靠、简单、安全，患者满意。价格低廉，绝对物有所值。术后镇痛的优势体现术后镇痛的优势体现 术后镇痛主要体现在：1.减轻患
10、者的痛苦和不适，缓解焦虑，改善睡眠；能够让病人在较为舒适的状态下度过术后阶段；2.消除因疼痛导致的不愿深呼吸和咳嗽等现象，改善呼吸，促进排痰，减少肺部感染；3.减轻疼痛，促使患者早日下床活动，早期功能锻练，减少较长时间卧床导致深静脉血栓的风险；4.阻断交感过度兴奋，消除紧张，扩张血管，改善微循环，从而促进伤口愈合，加快术后康复；5.抑制交感活动，促进胃肠蠕动，帮助恢复手术后的胃肠功能；6.通过减少并发症，加速康复而减少住院时间，节约费用四、术后镇痛四、术后镇痛l手术麻醉和术后镇痛是不可分割的整体，术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节。l术后镇痛方法包括了：硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控
11、镇痛。l不仅使用方便、其药物释放稳定、药代学更符合术后生理疼痛的规律，疗效更加完善，这也是本世纪术后镇痛的新选择。麻阳县中医医院无痛舒适门诊麻醉的安全性问题无痛舒适门诊麻醉的安全性问题 安全性极高：安全性极高：完善各项检查，达到禁食要求，急救复苏的设完善各项检查，达到禁食要求，急救复苏的设备和药品，专业的麻醉医生、护士协助备和药品，专业的麻醉医生、护士协助轻微事件轻微事件:注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精注射痛、恶心呕吐、循环波动、呼吸抑制、精神症状、术后疼痛、苏醒延迟神症状、术后疼痛、苏醒延迟 严重事件严重事件:返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停、呼吸抑返流误吸、循环剧烈波动或心脏骤停
12、、呼吸抑制或停止、严重过敏反应制或停止、严重过敏反应 精良的专家团队、医师团队、护理团队精良的专家团队、医师团队、护理团队l氧气氧气l多功能监护仪多功能监护仪l中心吸引中心吸引l面罩及简易呼吸囊面罩及简易呼吸囊l各种急救药品各种急救药品l喉镜喉镜l各种型号的气管导管各种型号的气管导管无痛舒适门诊配备的设备无痛舒适门诊配备的设备无痛舒适门诊的流程无痛舒适门诊的流程无痛舒适门诊无痛舒适门诊手术前：手术前：麻醉前至少禁水麻醉前至少禁水4小时，禁食小时，禁食6小时小时 检查当日要由家属陪同，带上检查当日要由家属陪同，带上相关检查病历和报告来院，要相关检查病历和报告来院，要告知医生既往病史和药物过敏告知
13、医生既往病史和药物过敏史史麻阳县中医医院术后注意事项术后注意事项无痛舒适医疗的核心是麻醉医生无痛舒适医疗的核心是麻醉医生麻醉医生麻醉医生-您生命的保护神您生命的保护神无痛技术带给您更多舒适无痛技术带给您更多舒适无痛舒适无痛舒适 安全可靠安全可靠新药、新技术、新理念1）列车通过轨缝时产生冲击和振动，并伴随打击噪声。2）接头冲击力影响行车的平稳和旅客的舒适，促使道床的破坏、线路状态恶化、钢轨及联结零件使用寿命缩短、维修劳动费用增加。3）养护维修接头区的费用大。4）接头区轨端损坏比其它部位大2 3 倍，60 以上重伤钢轨发生在接头区。一、铺设无缝线路的意义和类型1 普通线路的缺点 本质上，解决了普通
14、线路的缺点。消灭了大量的接头，使行车平稳、旅客舒适，同时机车车辆和轨道维修费用减少，使用寿命长。因此铺设无缝线路的意义重大。2 无缝线路的意义温度应力式定期放散式自动放散式放散温度应力式无缝线路3 无缝线路的类型 温度应力式无缝线路是指把钢轨焊成长轨节铺在线路上，拧紧扣件锁定后，由于各种线路阻力约束长轨节不能自由伸缩，一年四季随钢轨温度变化，长轨节内承受着不断变化的温度拉力或压力。长轨节端部之间的连接大多采用接头夹板及螺栓，其特点是结构简单，铺设维修方便。放散温度应力式无缝线路目前一般已不使用。接头阻力纵向阻力 扣件阻力道床纵向阻力道床横向阻力线路阻力 横向阻力轨道框架水平刚度道床竖向阻力竖向
15、阻力轨道框架垂直刚度二、各种线路阻力1 接头阻力 在钢轨接头处两钢轨端部由钢轨夹板通过螺栓拧紧，产生阻止钢轨位移的摩阻力称为接头扣件阻力，简称接头阻力。接头阻力由钢轨夹板间的摩擦力和螺栓的抗剪力提供。为了安全，我国接头阻力PH仅考虑钢轨与夹板间的摩擦力。式中 s钢轨与夹板间对应一枚螺栓的摩擦力；n接头一端的螺栓数。HPn s 2cos 2sin()PRPN 2 扣件阻力 中间扣件和防爬设备抵抗钢轨沿轨枕面纵向位移的阻力，称扣件阻力。为了防止钢轨爬行，要求扣件阻力必须大于道床纵向阻力。扣件阻力是由钢轨与轨枕板面之间的摩擦力和扣压件与轨底扣着面之间的摩阻力所组成。摩阻力的大小取决于扣件扣压力和摩擦
16、系数的大小。一组扣件的阻力F为：122()FP式中 P 扣件一侧扣压件对钢轨的扣压力；1钢轨与垫板之间的摩擦系数；2-钢轨与扣压件之间的摩擦系数。扣件阻力是由钢轨与轨枕板面之间的摩擦力钢轨与轨枕板面之间的摩擦力和扣压件与轨底扣着面之间的摩阻力扣压件与轨底扣着面之间的摩阻力所组成。摩阻力的大小取决于扣件扣压力和摩擦系数的大小。一组扣件的阻力F为：122()FP式中P 扣件一侧扣压件对钢轨的扣压力；1钢轨与垫板之间的摩擦系数；2-钢轨与扣压件之间的摩擦系数。据铁道科学研究院试验，如果混凝土轨枕下采用橡胶垫板，不论是扣板式扣件还是弹条式扣件，其摩擦系数为1+2=0.8。扣板受力图bPPab拉式中 P
17、拉扣件螺栓所受拉力，与螺帽扭矩有关；a、b扣板着力点只螺栓中心的距离。122()bFPab拉扣件摩阻力：3 道床纵向阻力 是指道床抵抗轨道框架纵向位移的阻力。一般以每根轨枕的阻力R，或每延长厘米阻力r表示。它是抵抗钢轨伸缩，防止线路不均匀爬行的重要参数。道床纵向阻力受道碴材质、颗粒大小、道床断面、捣固质量、脏污程度、轨道框架重量等因素的影响。只要钢轨与轨枕间的扣件阻力大于道床抵抗轨枕纵向位移的阻力，则无缝线路长钢轨的温度应力和温度应变的纵向分布规律将完全由接头阻力和道床纵向阻力确定。组成：道床纵向阻力，是由轨枕与道床之间的摩阻力和枕木盒内道碴抗推力组成。线路的养护维修作业的影响：除了道碴材质、
18、颗粒大小、道床断面等因素外，线路的养护维修作业在一定程度上破坏了道床原状，使道床纵向阻力降低，需要通过一定时间的列车碾压后，才能恢复到原有的阻力值。4 道床横向阻力 是指道床抵抗轨道框架横向位移的阻力。它是防止胀轨跑道，保持无缝线路稳定的重要因素。前苏联资料表明，稳定轨道框架的力，65%是由道床提供的，而钢轨为25%，扣件为10%。影响道床横向阻力的因素有：1）道床的饱满程度 道床的饱满程度关系到轨枕与道碴接触面的大小及道碴之间的啮(nie4)合程度，直接影响到道床阻力值。试验资料表明，木枕与道碴各接触面的阻力占道床横向阻力的百分数为：枕底：占1422枕侧：占3553枕端：占3032。2）道床
19、肩宽 道床肩部所承担的道床横向阻力约占总道床横向阻力的1/3。其阻力形成在于轨枕产生位移时扰动道碴使棱体滑动，构成滑动面，该滑动面上的剪力即为这部分阻力。滑动面滑动面3）道床肩部堆高 试验表明：在肩宽为550mm的端部道床堆高185mm的梯形棱体，道床横向阻力比不堆高时要增加12，比肩宽为300mm的道床增大34。我国无缝线路广泛使用肩部堆高道碴。4）道碴的种类及粒径 砂砾石道床阻力值比碎石道碴的道床阻力值低3040。5）线路维修作业的影响 维修作业会导致道床阻力下降。6）行车条件的影响 列车通过时，在两转向架之间轨道框架抬起以及振动情况都使道床阻力下降。5 轨道框架刚度 是指钢轨与轨枕通过扣
20、件联接而成的框架结构的整体刚度，它表示轨道抵抗弯曲变形的能力。它也是防止胀轨跑道，保持无缝线路稳定的因素。当温度变化时，钢轨要发生伸缩，但由于有约束作用，不能自由伸缩，在钢轨内部要产生很大的轴向温度力。三、钢轨温度力的产生tll2.48 ()tPt AN 其中A 钢轨断面积（mm2）。由以上两式可得知：1）在两端固定的钢轨中产生的温度力，仅与轨温变化幅度有关，而与钢轨本身长度无关。因此，从理论上说，钢轨可任意增长而不影响其内部温度应力值。这就是跨区间无缝线路可以铺设的理论根据。降低钢轨内部温度应力的关键，在于如何控制轨温变化幅度。长度为l 可自由伸缩的钢轨，当轨温变化t 时四、伸缩位移一根钢轨
21、所受的温度力P为tll2.48 ()tPt AN 2）对于不同类型的钢轨，同一轨温变化幅度产生的温度力大小不同。3）无缝线路钢轨伸长量与轨温变化幅度，轨长有关，与钢轨断面积无关。长度为l 可自由伸缩的钢轨，当轨温变化t 时一根钢轨所受的温度力P为五、轨温、锁定轨温和中间轨温1轨温轨温1）概念）概念这里的轨温是指钢轨的温度，简称“轨温”。一般指钢轨断面的平均轨温，也称有效轨温。2）意义）意义轨温对无缝线路的设计、铺设、养护维修至关重要。3）量测）量测轨温由专用的轨温计来量测，目前使用的有吸附式轨温计和红外数字轨温计等。4）最高轨温和最低轨温）最高轨温和最低轨温最大高最大高1825接近接近 铺设长
22、轨节，其始终端落槽时的平均钢轨温平均钢轨温度度，即钢轨从自由状态自由状态转化为被完全固定状态被完全固定状态时的轨温称为锁定轨温。锁定轨温影响着钢轨内部的温度应力。2锁定轨温锁定轨温锁定轨温又称“零应力轨温”，理由：钢轨从自由状态转化为被完全固定状态时，钢轨内部的温度应力等于零。比如一根25.0m长的钢轨被拨入线路，其两端联接上夹板，并拧紧接头螺栓时的轨温为20，那么我们就可以将20算作该钢轨的锁定轨温。因为只要接头螺栓被拧紧，那么该根钢轨的自由伸缩就受到完全限制，无论是升温还是降温，钢轨内部均产生温度应力。由此，我们也可以认为：锁定轨温是钢轨内部温度应力的起算点起算点。因此，锁定轨温是设计、铺
23、设及养护无缝线路的锁定轨温是设计、铺设及养护无缝线路的重要技术资料重要技术资料，我们必须予以高度重视。无缝线路设计的核心 根据轨道结构的承载能力（最高轨温时不丧失稳定，最低轨温时强度足够），当地的最高、最低气温来选择合适的锁定轨温。六、轨端伸缩量计算1 1 基本温度力图及轨端伸缩量计算基本温度力图及轨端伸缩量计算 以锁定后，轨温下降为例，分析长轨节温度力分布与钢轨伸缩情况。1 1）基本温度力图）基本温度力图HH2.5PtA 轨温下降接头阻力阻止钢轨缩短在钢轨全长内产生温度拉力，其值等于接头阻力值轨温下降至tH时，接头阻力值为接头所能提供的最大阻力值轨温继续下降接头无法提供的阻力部分由道床纵向阻
24、力来提供（下降越多，需要被克服阻力的轨枕也越多）下降至最低温度时，温度力Pt由接头阻力和在伸缩区范围内的道床纵向阻力Pl提供。其中，接头阻力换算轨温变化度数：A钢轨断面积（mm2）缓冲区缓冲区伸缩区伸缩区固定区刚刚锁定时温度应力图锁0T锁缓冲区缓冲区伸缩区伸缩区固定区锁T锁1T锁tH轨温下降时温度应力图PH轨温下降接头阻力阻止钢轨缩短在钢轨全长内产生温度拉力，其值等于接头阻力值缓冲区缓冲区伸缩区伸缩区固定区锁2T锁tH轨温下降tH时温度应力图PH轨温下降至tH时，接头阻力值为接头所能提供的最大阻力值缓冲区缓冲区伸缩区伸缩区固定区锁3轨温下降值大于tH时温度应力图3T锁tHPHr轨温继续下降接头
25、无法提供的阻力部分由道床纵向阻力来提供（下降越多，需要被克服阻力的轨枕也越多）缓冲区缓冲区伸缩区伸缩区固定区锁温度力达到最大温度拉力时温度应力图4T锁tmaxmaxPtrrxxPH下降至最低温度时，温度力Pt由接头阻力和在伸缩区范围内的道床纵向阻力Pl提供。其中 tmax从锁定轨温算起，轨温的最大变化值，取 （Tmaxt0）、（t0Tmin）中最大的一个（）；tHmaxHsmax2.5 mm)PPA tPlrr（2 2）伸缩区长度）伸缩区长度3 3）长轨节一端的最大伸缩量）长轨节一端的最大伸缩量缓冲区缓冲区伸缩区伸缩区固定区锁lsPHrmaxPtrlsBCA222maxmax2(max)(2.
26、5)mm22tHHrlEAEAPPA tPEArEAr（）maxPt拉rPH2轨温反向变化时的温度力图轨温反向变化时的温度力图maxPt拉rPHmaxPt拉rPHrPHPHmaxPt拉rPHPHmaxPt拉maxPt压P峰-rrPHmaxPt拉maxPt压P峰-rrPHmaxPt拉maxPt拉maxPt压P峰-rrrrrPHPH3标准轨温度力图及轨端伸缩标准轨温度力图及轨端伸缩maxPt拉rPHL0/2maxPt拉rPHL0/2rPHL0/2maxPt拉rPHL0/2rPHL0/2maxPt拉rPHL0/2rL0/2maxPt拉rL0/2参见教材P116。2tH(max)2PP lBKGHBKCrlEAEAEAEA短HMGCBAONFEDK
