1、冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座心脏病医学知识讲座教学目的冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座2 （一）概述（一）概述 心肌梗死心肌梗死（AMIAMI）：）：在冠状动脉病变的基在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少和中断，础上，冠状动脉供血急剧减少和中断，使相应的心肌使相应的心肌严重而持久严重而持久的缺血所致。的缺血所致。属于冠心病的严重类型。属于冠心病的严重类型。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座3 （二）病因和发病机制（二）病因和发病机制 基本病因：基本病因：冠状动脉的粥样硬化冠状动脉的粥样硬化.n冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循
2、环尚未充分建立急剧减急剧减少或中断少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上小时以上n不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座4诱因诱因：促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因 1 1、管腔内的血栓形成、管腔内的血栓形成 2 2、休克、脱水、外科手术、严重的心律失、休克、脱水、外科手术、严重的心律失常常 3 3、重体力活动，情绪激动或血压剧升、重体力活动，情绪激动或血压剧升二、病因和发病机制二、病因和发病机制冠状动
3、脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座5粥样硬化+诱因相应的心肌严重而持久地急性缺血相应的心肌严重而持久地急性缺血1h心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座6n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）（三）病理及病理生理（三）病理及病理生理冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座7（三）病理及病理生理（三）病理及病理生理动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化。梗死的病理过程动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化。梗死的病理过程 闭塞后闭塞后20-3020-30分钟分钟 心肌少数坏死心肌少数坏死 1-2 1-2小时小时 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 2 2小时以后小时以后 肌溶肌溶肉芽组织形成肉芽组织形成 1-2 1
4、-2周后周后 坏死组织吸收坏死组织吸收 6-8 6-8周周 心肌纤维化心肌纤维化 瘢痕愈合瘢痕愈合 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座8血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致左心室舒张和收缩功能障碍所致 EFEF值、值、BpBp、心律失常、心律失常 心室重构心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（泵衰竭（KillipKillip分级）分级）（三）病理及病理生理（三）病理及病理生理冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座9（四）临床表现（四）临床表现与梗死部位、大小与侧支循环的情况密切相与梗死部位、大小与侧支循环的情
5、况密切相关关。症状：。症状：1 1、先兆、先兆：约约50-81.2%50-81.2%，前数日或数周有乏前数日或数周有乏力、不适、心慌气急、心绞痛力、不适、心慌气急、心绞痛症状加重症状加重。2 2、疼痛、疼痛：最早最早。性质与心绞痛相似但多无。性质与心绞痛相似但多无诱因，程度较重、持续时间长、休息或含诱因，程度较重、持续时间长、休息或含硝酸甘油不能缓解。硝酸甘油不能缓解。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座10（四）临床表现（四）临床表现3 3、全身症状、全身症状：发热、白细胞增高、心动过速、：发热、白细胞增高、心动过速、血沉增快。发烧一般在血沉增快。发烧一般在3838左右，持续约左右，持续约一
6、周。一周。4 4、胃肠道症状：、胃肠道症状：冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座11 （四）（四）临床表现临床表现5 5、心律失常心律失常：2424h h内最多见。以内最多见。以室性心律失室性心律失 常常最多。最多。室颤的先兆：频发性室性早搏、短阵室室颤的先兆：频发性室性早搏、短阵室速、多源性室早、多形性室早、速、多源性室早、多形性室早、RonTRonT现象。现象。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座12 （四）（四）临床表现临床表现6 6、低血压和休克、低血压和休克：疼痛缓解后血压仍低于：疼痛缓解后血压仍低于8080mmHgmmHg；休克表现。梗死面积超过休克表现。梗死面积超过40%40%者
7、。者。7 7、心力衰竭：主要急性左心衰竭。发生率约、心力衰竭：主要急性左心衰竭。发生率约为为3248%3248%。也可出现右心衰至全心衰。也可出现右心衰至全心衰冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座13（四）（四）临床表现临床表现体征：体征：1 1、心脏体征：心界扩大，心率增快、心脏体征：心界扩大，心率增快、心尖心尖区区S S1 1 。第四心音奔马律，心包摩擦音。第四心音奔马律，心包摩擦音2 2、血压：、血压：均血压均血压，可能不再恢复到起病前，可能不再恢复到起病前的水平。的水平。3 3、其他：可有心律失常、休克有关体征。、其他：可有心律失常、休克有关体征。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座1
8、4（四）（四）临床表现临床表现并发症并发症 乳头肌功能失调乳头肌功能失调 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 室壁瘤室壁瘤 梗死后综合征梗死后综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座15（五）实验室检查（五）实验室检查冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座16（五）实验室检查（五）实验室检查 1 1、心电图心电图：（1 1）特征性改变特征性改变：有有Q Q波心肌梗死波心肌梗死 宽而深的宽而深的Q Q波（以波（以R R波为主的导联上）波为主的导联上）.S-TS-T段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 T T波倒置。波倒置。无无Q Q波心肌梗死波心肌梗死：无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STS
9、T段压低段压低0.1mV0.1mV冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座17ECG冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座18ECG冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座19 （五）实验室检查（五）实验室检查 (2)(2)动态性改变动态性改变：(Q Q波性心梗波性心梗)数小时内，出现异常高大、两支不对称的数小时内，出现异常高大、两支不对称的T T波。数小时后，波。数小时后，STST段明显抬高，弓背向段明显抬高，弓背向上，与上，与T T波连接，形成单相曲线。波连接，形成单相曲线。1-21-2天天内出现病理性内出现病理性Q Q波，波，急性期改变急性期改变，Q Q波在波在3-43-4天内稳定不变，天内稳定不
10、变，7080%7080%永久存在。永久存在。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座20 （五）实验室检查（五）实验室检查(2)2)动态性改变动态性改变：STST段抬高持续数日至两周段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，左右，逐渐回到基线水平，数日至两周内数日至两周内逐渐回等电位线，逐渐回等电位线，T T波变为波变为平坦或倒置，平坦或倒置，是为是为亚急性期亚急性期改变。改变。.数周至数月后，数周至数月后，T T波呈波呈V V性倒置。两支性倒置。两支对称，波谷尖锐，为对称，波谷尖锐，为慢性期改变慢性期改变。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座21（五）实验室检查（五）实验室检查(3)(3)定位
11、：定位：范围范围、aVFaVF：下壁心梗下壁心梗、aVLaVL：高侧壁心梗高侧壁心梗 V V1 1、V V2 2：间壁心梗间壁心梗 V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6：广泛广泛前壁心梗前壁心梗冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座22下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座23 （五）实验室检查（五）实验室检查2、血液检查、血液检查：血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高：CPK:6h内升高，内升高，24h达高峰，达高峰，34日恢复正常。日恢复正常。CK-MB:4h内增高，内增高，24h达高峰，达高峰，3-4天恢复正常。
12、天恢复正常。GOT（谷草转氨酶）谷草转氨酶）:6-12h增高，增高，24-48h达高峰，达高峰，3-6天恢复正常。天恢复正常。LDH:8-10h增高，增高，2-3天达高峰，天达高峰，1-2周恢复正常。周恢复正常。CK-MB、LDH1特异性较高特异性较高冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座24典型临床表典型临床表现现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异心肌损伤特异性标志物性标志物AMI冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座25 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介
13、入治疗后 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座26n心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断 项目项目 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 部位部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 相同相同 性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似但更剧烈相似但更剧烈 诱因诱因 劳力、情绪激动、受凉、饱食劳力、情绪激动、受凉、饱食 不常有不常有 时限时限 1-5分钟或分钟或15分钟分钟 长、数长、数h或或1-2d 频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著显著 作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 可有可有血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变 降低降低冠状动脉粥样硬化性心脏病
14、医学知识讲座27项目项目 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死坏死物质吸收的表现坏死物质吸收的表现 发热发热 无无 常有常有 血血WBC增加增加 无无 常有常有 ESR加快加快 无无 常有常有 血清心肌酶增高血清心肌酶增高 无无 有有心电图心电图 无变化或缺无变化或缺 特征性改变特征性改变 血性改变血性改变 和动态改变和动态改变冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座28 （七）治疗要点（七）治疗要点 1、原则原则：n保护和维持心脏功能；保护和维持心脏功能；n挽救频死的心肌；挽救频死的心肌；n防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围；防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围；n及时处理严重的心律失常、泵衰竭，防止猝及时处理
15、严重的心律失常、泵衰竭，防止猝死。死。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座29 （七）治疗要点（七）治疗要点2、一般治疗一般治疗：3、解除疼痛解除疼痛：吗啡：吗啡：5-10mg皮下注射；皮下注射；杜冷丁：杜冷丁：50-100mg肌注；罂粟硷：肌注；罂粟硷：30-60mg肌注；硝酸甘油肌注；硝酸甘油0.3mg含化。含化。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座304 4、再灌注心肌、再灌注心肌:积极的治疗措施,3-6h内,疗效最佳 （1）溶栓疗法溶栓疗法(thrombolysis therapy)：溶栓的时间溶栓的时间 常用的溶栓剂常用的溶栓剂 尿激酶尿激酶(UK)UK)链激酶链激酶(SK)SK)重
16、组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)rt-PA)（2 2）介入治疗介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)直接直接PTCAPTCA 支架置入术支架置入术 冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座31溶栓治疗溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座32溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座33距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作
17、时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.35251619010203040012346712溶栓开始溶栓开始(h)个个/1000例次溶栓例次溶栓时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座34病后病后6h6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联能缓解，心电图至少相邻两个导联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年龄，年龄7070岁岁发病虽超过发病虽超过6h6h（
18、6 618h18h之间），但胸痛持续不缓之间），但胸痛持续不缓解，解，STST段仍持续抬高者段仍持续抬高者年龄虽年龄虽7070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座352.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座363.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100-150万U，30min-1h
19、滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座37再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素治疗后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素nR-tPA:R-tPA:前前7000U7000U肝素肝素,后后5000-7000U/5000-7000U/小时小时nPCI:PCI:低分子肝素的应用低分子肝素的应用冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座38（七）治疗要点（七）治疗要点5 5、消除心律失
20、常：、消除心律失常：n室性心律失常室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电首选利多卡因，必要时行电击除颤。击除颤。n缓慢心律失常缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安阿托品、异丙肾，必要时安装临时起搏器。装临时起搏器。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座39（七）治疗要点（七）治疗要点6 6、控制休克、控制休克：补充血容量补充血容量 应用升压药应用升压药 应用血管扩张剂应用血管扩张剂 其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能。肾功能。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座40（七）治疗要点（七）治疗要点7 7、治疗心力衰竭、治疗心力衰竭：以吗啡和利尿剂为主。：以吗
21、啡和利尿剂为主。选用洋地黄类强心剂、多巴酚丁胺，梗选用洋地黄类强心剂、多巴酚丁胺，梗死后死后2424小时内尽量避免小时内尽量避免使用洋地黄类药使用洋地黄类药物，可应用血管扩张剂；物，可应用血管扩张剂；冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座41（七）治疗要点（七）治疗要点9、并发症的处理：、并发症的处理：右室梗死引起右心衰竭伴有低血压，而无右室梗死引起右心衰竭伴有低血压，而无左心衰竭的表现，宜扩充血容量，左心衰竭的表现，宜扩充血容量，24小小时内静脉输液时内静脉输液3-6L，直到血压得到纠正，直到血压得到纠正，不宜用利尿剂。不宜用利尿剂。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座43 （八）护理评估（八
22、）护理评估n病史：冠心病的危险因素及近期表现病史：冠心病的危险因素及近期表现和治疗情况和治疗情况 心理状态心理状态n身体评估身体评估 观察生命体征、心律等观察生命体征、心律等n实验室及其他检查实验室及其他检查 心电图及心肌酶心电图及心肌酶的监测的监测冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座44（九）主要护理诊断九）主要护理诊断1 1、疼痛、疼痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关2 2、活动无耐用力、活动无耐用力 与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关3 3、有便秘的危险、有便秘的危险 与进食少、活动少、与进食少、活动少、不习惯床上排便有关不习惯床上排便有关4 4、潜在并发症、潜在并发症 心律失常
23、、心力衰竭心律失常、心力衰竭冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座45（九）护理措施（九）护理措施1 1、基础、基础护理：护理：休息与活动：休息与活动：第第1 1周：周：前前3 3天绝对卧床，第天绝对卧床，第4 4天关节主动运动，天关节主动运动，坐起坐起第第2 2周：坐床边、站立到床边步行、病室内行走周：坐床边、站立到床边步行、病室内行走第第3 3周：帮助下上厕所，试着上一层楼梯周：帮助下上厕所，试着上一层楼梯第第4 4周：周：若病情稳定，体力增进，可考虑出院。若病情稳定，体力增进，可考虑出院。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座46（九）护理措施（九）护理措施1 1、基础护理、基础护理饮食：低
24、脂肪、避免饱食、发病头几天饮食：低脂肪、避免饱食、发病头几天流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普食流质饮食，以后逐渐过渡到半流、普食。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座47（九）护理措施（九）护理措施1 1、基础护理基础护理保持大便通畅保持大便通畅：预防便秘：预防便秘：n进食纤维素、蜂蜜（进食纤维素、蜂蜜（每日清晨给蜂蜜每日清晨给蜂蜜2020mlml加加适量温开水同饮）适量温开水同饮）、香蕉等食物、香蕉等食物n适当适当腹部按摩腹部按摩(按顺时针方向按顺时针方向)n教会病人床上使用便盆的方法教会病人床上使用便盆的方法n协助病人养成定期排便的习惯协助病人养成定期排便的习惯n服缓泻剂服缓泻剂冠状动脉粥
25、样硬化性心脏病医学知识讲座48（九）护理措施（九）护理措施1 1、基础、基础护理护理环境环境 ：安静、避免吸烟：安静、避免吸烟监护：心电、血压、呼吸监测监护：心电、血压、呼吸监测5757天。天。严密观察心律和心率变化，需要处理的严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常，心律失常，有无呼吸困难。有无呼吸困难。给氧：最初给氧：最初2323天间断或持续给氧天间断或持续给氧冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座49（九）护理措施（九）护理措施2 2、用药护理用药护理 止痛药：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油（注止痛药：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油（注意有无呼吸抑制）意有无呼吸抑制）溶栓剂：禁忌症（出血史、近期大手术溶
26、栓剂：禁忌症（出血史、近期大手术或外伤史）、溶栓前准备（查血常规、或外伤史）、溶栓前准备（查血常规、BTBT、CT CT 血型）、不良反应血型）、不良反应冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座50（九）护理措施（九）护理措施n溶栓后判断溶栓是否成功指标溶栓后判断溶栓是否成功指标：胸痛胸痛2 2h h内基本消失；内基本消失；抬高的抬高的STST段于段于2 2h h内回降内回降5050；2 2h h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座51血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现(14(14h h以内以内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉
27、是或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。否再通。冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座52（九）护理措施（九）护理措施硝酸酯类：硝酸酯类：消除心律失常的药物：消除心律失常的药物：控制休克的药物控制休克的药物治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座53（九）护理措施（九）护理措施 3、特殊治疗的护理：介入、搭桥手术、特殊治疗的护理：介入、搭桥手术4、心理护理：疼、心理护理：疼痛剧烈时尽量保持有一名护士痛剧烈时尽量保持有一名护士
28、陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒陪伴，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍等。介绍CCUCCU环境、监护仪的作用等。环境、监护仪的作用等。5、健康教育：饮食、健康教育：饮食 休息与活动休息与活动 情绪稳定情绪稳定 遵医嘱服药、定期复查遵医嘱服药、定期复查冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座54（十）预后与预防（十）预后与预防与梗死范围的大小、侧枝循环的情况、治与梗死范围的大小、侧枝循环的情况、治疗是否及时有关。无疗是否及时有关。无Q波波AMI即时预后即时预后虽佳，但长期预后较差，目前病死率已虽佳，但长期预后较差，目前病死率已明显降低（低于明显降低（低于10）主要是主要是预防预防动脉粥样硬化和冠心病。动脉粥样硬化和冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座55冠状动脉粥样硬化性心脏病医学知识讲座56
