1、 第十九章第十九章 抗心律失常药抗心律失常药1药理学-抗心律失常药(2)PPT课件所导致的心动频率和节律的紊乱。所导致的心动频率和节律的紊乱。缓慢型缓慢型窦性心动过缓窦性心动过缓传导阻滞传导阻滞快速型快速型心动过速心动过速过早搏动过早搏动扑动或颤动扑动或颤动异丙肾上腺素异丙肾上腺素阿托品阿托品心律失常心律失常是由于是由于冲动起源冲动起源和和冲动传导异常冲动传导异常2药理学-抗心律失常药(2)PPT课件3药理学-抗心律失常药(2)PPT课件内向电流内向电流外向电流外向电流Na+电流电流Ca2+电流电流瞬时外向钾电流瞬时外向钾电流 (Ito)延迟整流钾电流延迟整流钾电流 （IK）内向整流钾电流内向
2、整流钾电流起搏电流起搏电流Na+Ca2+交换交换0相：相：I Na2相：相：I Ca1相：相：I to3相：相：I Ks、Ikr、Ikur 4药理学-抗心律失常药(2)PPT课件二、心肌细胞的分类：二、心肌细胞的分类：根据其动作电位的特征根据其动作电位的特征0相电流相电流速度速度振幅振幅快反应快反应细胞细胞心房肌、心室心房肌、心室肌、希肌、希-浦浦Na+快快大大慢反应慢反应细胞细胞窦房结、房室窦房结、房室结结Ca+慢慢小小快反应细胞快反应细胞慢反应电活动慢反应电活动缺血缺血缺氧缺氧5药理学-抗心律失常药(2)PPT课件三、药物、静息膜电位对动作电位的影响三、药物、静息膜电位对动作电位的影响（一
3、）传导速度（一）传导速度受刺激能够再一次产生可扩布动作电位的时间，受刺激能够再一次产生可扩布动作电位的时间，称为称为ERP。反映钠通道恢复有效开放所需的最反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。短时间。（二）有效不应期（二）有效不应期（ERP）：）：从从0相到细胞接相到细胞接6药理学-抗心律失常药(2)PPT课件100可开放的钠通道比例可开放的钠通道比例recovery：从药物对从药物对 通道产生阻滞作用到通道产生阻滞作用到 阻滞作用解除的时间阻滞作用解除的时间7药理学-抗心律失常药(2)PPT课件第二节第二节 心律失常发生机制心律失常发生机制一、折返一、折返:指一次冲动下传后，又可顺着另一指一
4、次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回原处，再次兴奋原先已兴奋过环行通路折回原处，再次兴奋原先已兴奋过的心肌。的心肌。是引起快速型心律失常的重要机制是引起快速型心律失常的重要机制之一。之一。（一）功能性折返：（一）功能性折返：1.单向传导阻滞单向传导阻滞 2.邻近细胞邻近细胞ERP长短不一引起的折返长短不一引起的折返8药理学-抗心律失常药(2)PPT课件ABCAAABBBCCC折返形成机制折返形成机制9药理学-抗心律失常药(2)PPT课件 机制：机制：1.存在解剖学环路（在窦房结附近的心存在解剖学环路（在窦房结附近的心 （二）解剖性折返：（二）解剖性折返：发生在心脏内两点间存在发生在心脏内两点
5、间存在不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的不止一条传导通路，而且这些通路具有不同的电生理特征。电生理特征。房肌，围绕腔静脉构成环行通路，形房肌，围绕腔静脉构成环行通路，形成房颤、房扑）成房颤、房扑）2.环路中各部位不应期不一致环路中各部位不应期不一致3.环路中有传导性下降的部位环路中有传导性下降的部位10药理学-抗心律失常药(2)PPT课件 四、基因缺陷四、基因缺陷五、心律失常发生的离子靶点假说五、心律失常发生的离子靶点假说 三、后除极：三、后除极：是心肌细胞在一个动作电位中继是心肌细胞在一个动作电位中继 原因：原因：1.交感神经活性增高交感神经活性增高 二、自律性增高二、自律性增高2.低
6、血钾低血钾3.心肌细胞受到机械牵张心肌细胞受到机械牵张0相除极后所发生的除极。相除极后所发生的除极。11药理学-抗心律失常药(2)PPT课件正常动作电位正常动作电位自律性增高自律性增高APD提高提高4相斜率相斜率降低阈电位降低阈电位减小最大舒张电位减小最大舒张电位缩短缩短APD自律性增高的四种方式自律性增高的四种方式12药理学-抗心律失常药(2)PPT课件4相相交感活性交感活性AdcAMP窦房结细胞动作电位时程中的参与电流窦房结细胞动作电位时程中的参与电流13药理学-抗心律失常药(2)PPT课件发生时间发生时间 发生原因发生原因早后除极早后除极EAD2、3复极复极相中相中APD (药物药物)、
7、低血钾低血钾迟后除极迟后除极DAD复极后的复极后的4相相胞内钙超胞内钙超负荷，如负荷，如强心苷中强心苷中毒、心肌毒、心肌缺血、胞缺血、胞外高钙外高钙平台期平台期早后除极早后除极钙超负荷，钙超负荷，可诱发短可诱发短暂钠暂钠/钙交换钙交换迟后除极迟后除极触发活动：由后除极引起的异常冲动的发放。触发活动：由后除极引起的异常冲动的发放。14药理学-抗心律失常药(2)PPT课件第三节第三节 抗心律失常药的基本抗心律失常药的基本 作用机制和分类作用机制和分类一、一、抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制（一）降低自律性（一）降低自律性1.降低降低4相斜率相斜率2.阈电位上移阈电位上移3.增加
8、静息膜电位绝对值增加静息膜电位绝对值4.延长延长APD15药理学-抗心律失常药(2)PPT课件正常动作电位正常动作电位药物作用药物作用APDb b-R(-)钠、钙阻滞药钠、钙阻滞药腺苷、腺苷、Ach K ATP钾通道阻滞药钾通道阻滞药+降低自律性的四种方式降低自律性的四种方式16药理学-抗心律失常药(2)PPT课件（二）减少后除极（二）减少后除极（三）消除折返（三）消除折返1.改变传导性改变传导性2.延长延长ERP：绝对延长绝对延长ERP、相对延长、相对延长ERP、促使邻近细胞促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一。的不均一趋向均一。减慢传导速度：单向传导阻滞减慢传导速度：单向传导阻滞 加快传导速
9、度：消除单向传导阻滞加快传导速度：消除单向传导阻滞双向传导阻滞双向传导阻滞17药理学-抗心律失常药(2)PPT课件III类：延长类：延长APD药药 胺碘酮胺碘酮IV类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓二、二、抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类I类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药Ia类类 奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺Ib类类 利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠Ic类类 普罗帕酮普罗帕酮II类：类：肾上腺素拮抗药肾上腺素拮抗药 普萘洛尔普萘洛尔（复活时间常数）（复活时间常数）18药理学-抗心律失常药(2)PPT课件第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律
10、失常药一、一、I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药（一）（一）Ia类类 奎尼丁（奎尼丁（quinidine）1.体内过程体内过程v吸收、分布：吸收、分布：P.O，F=70-80%，血浆蛋白，血浆蛋白结合率结合率=80%，主要分布在组织，主要分布在组织（心肌）（心肌）中。中。v消除：肝（羟化物：具有药理活性）、肾消除：肝（羟化物：具有药理活性）、肾19药理学-抗心律失常药(2)PPT课件2.药理作用药理作用v对心肌电生理的作用：低浓度时阻滞对心肌电生理的作用：低浓度时阻滞INa降低异位起搏细胞的自律性降低异位起搏细胞的自律性减慢传导速度减慢传导速度延长延长APD；绝对延长；绝对延长ERP（激活态）（
11、激活态）、Ikr，较高浓度时可阻滞，较高浓度时可阻滞Iks、Ik1、Ito、ICa(L)。v抗胆碱作用抗胆碱作用（低浓度）（低浓度）延长心房延长心房ERP加快房室结传导加快房室结传导20药理学-抗心律失常药(2)PPT课件v受体阻断作用、抑制受体阻断作用、抑制Ca2+内流内流（高浓度）（高浓度）3.临床应用临床应用:广谱广谱4.不良反应不良反应v胃肠道反应、金鸡纳反应、过敏反应胃肠道反应、金鸡纳反应、过敏反应v心脏毒性：见于大剂量或中毒剂量，房室或心脏毒性：见于大剂量或中毒剂量，房室或 室内传导阻滞、室内传导阻滞、Q-T间期延长、尖端扭转型间期延长、尖端扭转型 心动过速心动过速v阻断作用阻断作
12、用血压血压21药理学-抗心律失常药(2)PPT课件（二）（二）Ib类类利多卡因（利多卡因（lidocaine）1.体内过程：体内过程：静脉注射，分布广泛，在静脉注射，分布广泛，在心肌心肌 中浓度较高；肝、肾。中浓度较高；肝、肾。2.药理作用：药理作用：降低自律性降低自律性缩短缩短APD，相对延长相对延长ERP改变传导速度：高钾改变传导速度：高钾减慢；低钾减慢；低钾加加快快活和活和失活态失活态），促进钾外流。），促进钾外流。v 对心肌电生理的影响：轻度阻滞对心肌电生理的影响：轻度阻滞INa(激激 22药理学-抗心律失常药(2)PPT课件 3.临床应用：临床应用：窄谱。室性心律失常，如窄谱。室性心
13、律失常，如急性心急性心 或受损而发生部分除极的心肌组织或受损而发生部分除极的心肌组织，对钠通，对钠通道（失活态）阻滞作用强，而道（失活态）阻滞作用强，而增强增强其减慢传其减慢传导速度的作用。导速度的作用。对正常心肌组织的电生理影响小，而对对正常心肌组织的电生理影响小，而对缺血缺血特点：特点：对心室肌和浦氏纤维选择性高对心室肌和浦氏纤维选择性高肌梗死肌梗死或强心苷中毒、心脏手术、心导管术或强心苷中毒、心脏手术、心导管术后所导致的。后所导致的。23药理学-抗心律失常药(2)PPT课件 不提倡心梗后常规预防性应用利多卡因，因不提倡心梗后常规预防性应用利多卡因，因 有可能增加患者的死亡率有可能增加患者
14、的死亡率 急性心梗的患者，血浆急性心梗的患者，血浆1酸性糖蛋白浓度增酸性糖蛋白浓度增 高，与利多卡因的结合增多，故使用时应提高，与利多卡因的结合增多，故使用时应提 高静点速度，以提高血药浓度高静点速度，以提高血药浓度 CHF的患者，利多卡因的分布容积和血浆清的患者，利多卡因的分布容积和血浆清 除率下降，使用时应减少利多卡因的剂量除率下降，使用时应减少利多卡因的剂量肝功能不良者；同时使用可降低肝血流量的肝功能不良者；同时使用可降低肝血流量的 药物如维拉帕米与西咪替丁药物如维拉帕米与西咪替丁（肝药酶抑制剂）（肝药酶抑制剂）时，应减少利多卡因的剂量时，应减少利多卡因的剂量注意事项注意事项:24药理学
15、-抗心律失常药(2)PPT课件4.不良反应不良反应vCNS：嗜睡、眩晕或激动不安、感觉异常，：嗜睡、眩晕或激动不安、感觉异常，v心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞、低心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞、低甚至惊厥、呼吸抑制。甚至惊厥、呼吸抑制。血压。血压。美西律（美西律（mexiletine）作为利多卡因的作为利多卡因的口服替代品口服替代品，可用于病情不严，可用于病情不严重时。重时。25药理学-抗心律失常药(2)PPT课件 中毒所导致的迟后除极中毒所导致的迟后除极,特别是对特别是对强心苷中强心苷中 毒后的室性心律失常。毒后的室性心律失常。v与强心苷竞争与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷
16、酶，抑制强心苷（三）（三）Ic类：普罗帕酮类：普罗帕酮(propafenone)明显阻滞明显阻滞I Na通道、弱的通道、弱的b b受体阻断作用和微受体阻断作用和微弱的钙通道阻滞作用。弱的钙通道阻滞作用。苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin）v抑制失活态的钠通道抑制失活态的钠通道26药理学-抗心律失常药(2)PPT课件二、二、II类类 肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）1.体内过程：体内过程：口服、口服、F=30%。个体差异大；个体差异大；肝（肝（T1/2=3-4h）、肾。）、肾。2.药理作用：药理作用：阻断心脏上阻断心脏上1受体，抑制交感受体，抑
17、制交感神经兴奋导致的神经兴奋导致的If、INa、ICa(L)的增加。的增加。v 降低自律性：窦房结、心房、浦氏纤维，降低自律性：窦房结、心房、浦氏纤维，尤其在运动和情绪激动时作用明显尤其在运动和情绪激动时作用明显27药理学-抗心律失常药(2)PPT课件v 减慢房室结和浦氏纤维的传导减慢房室结和浦氏纤维的传导v 明显延长房室结明显延长房室结ERP3.临床应用：临床应用：室上性、室性心动过速，室上性、室性心动过速，尤其是尤其是 交感神经兴奋性过高引起的窦性心动过速。交感神经兴奋性过高引起的窦性心动过速。阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）：）：对伴有心肌梗死的患者使用后，还可缩小梗对伴有心肌梗死
18、的患者使用后，还可缩小梗死面积，降低死亡率。死面积，降低死亡率。长效、对长效、对1具有选择性，可用于具有选择性，可用于伴有糖尿伴有糖尿病哮喘病哮喘的心律失常的患者。的心律失常的患者。28药理学-抗心律失常药(2)PPT课件三、三、III类类 延长延长APD药药 胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）1.体内过程：体内过程：口服、静注，口服、静注，F=40%，分布广，分布广 泛；肝，泛；肝，T1/2=40d，经，经胆汁胆汁排出。排出。特点：起效慢、作用持久特点：起效慢、作用持久2.药理作用：药理作用：v对心肌电生理的作用：阻滞对心肌电生理的作用：阻滞INa、ICa(L)、Ik、Ik1、Ito。部
19、位在窦房结、房室结、部位在窦房结、房室结、浦氏纤维。浦氏纤维。29药理学-抗心律失常药(2)PPT课件v非竟争性非竟争性a a、b b受体阻断作用：心肌抑制、受体阻断作用：心肌抑制、血管扩张，对缺血心肌具有保护作用。血管扩张，对缺血心肌具有保护作用。v抗甲状腺作用：由于两者化学结构相似，抗甲状腺作用：由于两者化学结构相似，可拮抗可拮抗T3、T4与甲状腺素受体的结合。与甲状腺素受体的结合。3.临床应用：临床应用：广谱广谱4.不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应角膜褐色微粒沉着角膜褐色微粒沉着30药理学-抗心律失常药(2)PPT课件心脏毒性心脏毒性:窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性心动过缓、房室传
20、导阻滞、立即停药，并用立即停药，并用GcS治疗。治疗。肝肺损害：肝炎、间质性肺炎、肺纤维化肝肺损害：肝炎、间质性肺炎、肺纤维化影响甲状腺功能影响甲状腺功能光敏感反应：面部色素沉着光敏感反应：面部色素沉着Q-T间期延长间期延长31药理学-抗心律失常药(2)PPT课件四、四、IV类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药 维拉帕米（维拉帕米（verapamil）1.体内过程：体内过程：口服、口服、F=10-30%；肝（代谢产；肝（代谢产 物具有活性）、肾。物具有活性）、肾。T1/2=3-7h延长延长窦房结、房室结窦房结、房室结APD、ERP，大剂量，大剂量减慢传导速度：取消折返减慢传导速度：取消折返降低自律
21、性；取消后除极、触发活动降低自律性；取消后除极、触发活动2.药理作用：药理作用：阻滞阻滞ICa(L)、Ikr可延长浦氏纤维可延长浦氏纤维APD、ERP。32药理学-抗心律失常药(2)PPT课件3.临床应用：临床应用：室上性心律失常，室上性心律失常，对房室结折返对房室结折返导致的阵发性室上性心动过速为首选药。导致的阵发性室上性心动过速为首选药。对对缺血或洋地黄中毒引起的室性早搏有效。缺血或洋地黄中毒引起的室性早搏有效。五、腺苷（五、腺苷（adenosine）1.药理作用：药理作用：阻滞阻滞ICa(L)减慢房室结传导，延长房室结减慢房室结传导，延长房室结 ERP，减少迟后除极，减少迟后除极；激动腺
22、苷受体；激动腺苷受体激活激活 K(Ach),降低房室结自律性降低房室结自律性。扩张血管；抑制缺血区钙内流、防止钙超扩张血管；抑制缺血区钙内流、防止钙超 负荷，增加能量产生。负荷，增加能量产生。33药理学-抗心律失常药(2)PPT课件 迅速终止迅速终止折返性室上性心律失常折返性室上性心律失常(伴或不伴伴或不伴预激综合征）；对非房室结或窦房结折返预激综合征）；对非房室结或窦房结折返性心律失常（如房扑、房颤、房速、室速）性心律失常（如房扑、房颤、房速、室速），腺苷不能使其终止。，腺苷不能使其终止。注意：快速静注，注意：快速静注，T1/2=10s,快速给药后常快速给药后常有短暂的心脏停顿（可达有短暂的心脏停顿（可达15s）。）。抑制神经递质谷氨酸的释放，产生神经保抑制神经递质谷氨酸的释放，产生神经保护作用。护作用。2.临床应用：临床应用：34药理学-抗心律失常药(2)PPT课件心律失常心律失常奎尼奎尼丁丁利多利多卡因卡因苯妥苯妥英钠英钠普奈普奈洛尔洛尔胺碘酮胺碘酮 维拉维拉帕米帕米腺苷腺苷窦性心动过速窦性心动过速+房颤、扑转律房颤、扑转律+预防预防+控制室率控制室率+阵发性室上性过速阵发性室上性过速+房性早搏房性早搏+室性早搏室性早搏+室性心动过速室性心动过速+强心苷中毒强心苷中毒+35药理学-抗心律失常药(2)PPT课件
