1、水电解质酸碱代谢失衡病人的护理失衡 是应用医学、外科学和护理学的基础理论和是应用医学、外科学和护理学的基础理论和技术技术,对因创伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等对因创伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等原因而接受外科治疗的病人提供整体护理，以达到原因而接受外科治疗的病人提供整体护理，以达到去除病灶、预防残疾、促进康复的目的。去除病灶、预防残疾、促进康复的目的。Surgical NursingSurgical Nursing (一一)损伤损伤 (二二)感染感染 (三三)肿瘤肿瘤 (四四)畸形畸形 (五五)其他性质疾病其他性质疾病 (六六)器官移植器官移植 (七七)介入治疗介入治疗 (二二)感 染感
2、染(三三)肿瘤肿瘤母亲将自己的肝脏捐给儿子续命大连医科大学附属二院器官移植中心病房指气血为毒邪所阻滞指气血为毒邪所阻滞,而发于而发于肌肉筋骨间的疮肿。肌肉筋骨间的疮肿。12外科护士的工作范畴外科护士的工作范畴v协助病人接受各种诊断性检查协助病人接受各种诊断性检查 v提供外科疾病的预防、治疗、护理和营养的咨询、提供外科疾病的预防、治疗、护理和营养的咨询、指导和健康教育指导和健康教育 v协助各项手术和非手术治疗协助各项手术和非手术治疗 v评估及满足病人的基本需要评估及满足病人的基本需要 v协助预防并发症协助预防并发症 v协助康复锻炼协助康复锻炼 v研究促进护理理论和实践的发展研究促进护理理论和实践
3、的发展 学学 习习 目目 标标L L(二二)体液分布体液分布较少发生较少发生肾功能不全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降；各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。口渴口渴 +乏力乏力 +粘膜干粘膜干 +眼窝下陷眼窝下陷(囟门囟门)+皮肤弹性差皮肤弹性差 +尿量尿量 少少 少少尿比重尿比重 高高 高高肢端肢端 凉凉 凉凉浅静脉浅静脉 充盈差充盈差 不充盈不充盈脉搏脉搏 细细 细、速细、速 可不清可不清血压血压 下降下降 下降下降不清不清 烦躁烦躁 +幻觉幻觉 +谵妄谵妄 +昏迷昏迷 +程
4、程 度度失水量失水量(占体重占体重)轻度轻度24中度中度46重度重度6以上以上缺水多于缺钠缺水多于缺钠高渗性脱水高渗性脱水：血清：血清Na+Na+150150mmol/Lmmol/L缺钠多于缺水缺钠多于缺水低渗性脱水低渗性脱水 :血清血清Na+Na+135135mmol/Lmmol/L钠和水按比例丢失钠和水按比例丢失等渗性脱水等渗性脱水：血清：血清Na+Na+无变化无变化 缺水时，失钠常同时存在，由于失水与失钠不缺水时，失钠常同时存在，由于失水与失钠不是按相同比例丢失，因此表现也就不同。是按相同比例丢失，因此表现也就不同。缺水分类缺水分类水和钠成比例地丧失水和钠成比例地丧失 水和钠同时缺失，但
5、缺水少于失钠，故血清钠低水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。于正常范围，细胞外液呈低渗状态。病人丧失的体液主要为胃液：因有CI的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒根据脱水程度估计补液量，用低渗液补充丧失的液体；础 血容量正常 血容量减少 血容量减少清末高文晋著外科图说（1856年），是一本以图释为主的中医外科学。10%NaCl：一般可先补给一半，再加上钠的日需要量45g，可通过静脉滴注5葡萄糖盐水来完成。移植胰腺年和年存活率分别为和。2细胞外液 占体液总量的13，占体重的20。25=1875ml估计需要补充已丧失的液体量A高渗性缺水 B等渗性缺水3、熟悉高渗性
6、和低渗性脱水、代谢性碱中毒的病因、临床表现和治疗原则。1、保持皮肤清洁和干燥孙志宏著的简明医彀中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。软瘫、腱反射减退或消失器对缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制。乏力、淡漠乏力、淡漠 恶心、呕吐恶心、呕吐 前述症状加重前述症状加重头晕、手足麻木头晕、手足麻木 脉搏细弱脉搏细弱 血压下降血压下降0不渴不渴 血压下降血压下降 休克休克浅静脉萎陷浅静脉萎陷 昏迷昏迷视力模糊视力模糊 木僵木僵直立昏倒直立昏倒尿少尿少程度程度 轻轻 中中 重重丢失钠丢失钠(NaCl)(gkg，体重，体重)kg135 130 钠钠 水和钠等量丢失水和钠等量丢失 钠丢失钠丢失 水水 生生 细胞内液
7、细胞内液 细胞内外液细胞内外液 细胞外液细胞外液 基基 减少为主减少为主 都明显减少都明显减少 减少为主减少为主 础础 血容量正常血容量正常 血容量减少血容量减少 血容量减少血容量减少 晚期下降晚期下降 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）缺水症状为主缺水症状为主 缺水缺钠症状缺水缺钠症状 缺钠症状为主缺钠症状为主 临临 严重口渴严重口渴 不口渴不口渴 口渴不明显口渴不明显 床床 无恶心呕吐无恶心呕吐 恶心呕
8、吐恶心呕吐 恶心呕吐明显恶心呕吐明显 表表 痉挛性肌痛痉挛性肌痛 偶有肌肉痉挛偶有肌肉痉挛 乏力乏力 现现 直立晕厥不直立晕厥不 性抽痛性抽痛 肌肉痉挛性痛肌肉痉挛性痛 明显明显 直立可晕厥直立可晕厥 直立易晕厥直立易晕厥 血压晚期下降血压晚期下降 血压极易下降血压极易下降 血压不稳或下降血压不稳或下降 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）化化 尿很少比重高尿很少比重高 尿少比重正常尿少比重正常 尿量正常尿量正常比重低比重低 验验 尿尿ClCl正常正常 尿尿
9、ClCl减少不明显减少不明显 尿尿ClCl很少或无很少或无 检检 血钠升高血钠升高 血钠正常血钠正常 血钠减少血钠减少 查查 轻度血浓缩轻度血浓缩 血浓缩明显血浓缩明显 血浓缩明显血浓缩明显 晚期明显晚期明显 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水）（急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）治疗治疗 5%5%葡萄糖液葡萄糖液 等渗盐水等渗盐水 5%5%的高渗盐水的高渗盐水 原则原则 或或0.45%0.45%盐水盐水 或平衡液或平衡液 氯化钾溶液或枸橼酸钾
10、口服氯化钾溶液或枸橼酸钾口服浓度不过高浓度不过高；不宜超过；不宜超过40mmol/L40mmol/L速度不过快：速度不过快：一般不宜超过一般不宜超过2040mmol/h2040mmol/h(40-60(40-60滴分钟，不能大于滴分钟，不能大于8080滴分钟滴分钟)；不准静脉推注不准静脉推注(临床应用的临床应用的1010氯化钾，其中氯化钾，其中K+K+为为340mmol340mmolL L为血为血K+K+的的268268倍，直接推，会引起严倍，直接推，会引起严重心律失常，心跳骤停重心律失常，心跳骤停)；总量不过多：总量不过多：每日补钾量则不宜超过每日补钾量则不宜超过606080mmol80mm
11、ol(36g(36gd d，不大于，不大于8g/d)8g/d)；有尿始补钾有尿始补钾(40ml(40mlh h或或1000ml/1000ml/日日)。无尿不补。无尿不补钾。肾功能要正常。钾。肾功能要正常。高血钾高血钾血清血清K+L病病因因可有神志淡漠，感觉异常，四肢软弱；可有神志淡漠，感觉异常，四肢软弱；严重者有循环障碍：严重者有循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压皮肤苍白、发冷、青紫、低血压心率变慢、心律不齐；心率变慢、心律不齐；典型心电图改变：典型心电图改变：血钾超过血钾超过7mmol/L7mmol/L时时临临床床表表现现早期早期T T波高尖，波高尖，QTQT间期延长，随后间期延长，随后
12、QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长间期延长治治疗疗原原则则病因病因治治疗疗原原则则注意事项：注意事项：硫酸镁血硫酸镁血中浓度中浓度(mmol/dl)(mmol/dl)1.521.524747810810101510151515临床症状临床症状正常正常浓度浓度治治疗疗浓浓度度膝反膝反射消射消失失呼呼吸吸抑抑制制心脏心脏传导传导缺陷缺陷硫酸镁血中浓度与临床症状硫酸镁血中浓度与临床症状：最为常见：最为常见 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 减少减少 增多增多 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 v （HCOHCO3 3-)（H H2 2COCO3 3)v 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 增多增多 减少减少 呼吸性碱中
13、毒呼吸性碱中毒酸碱平衡酸碱平衡病病因因腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘；腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘；输尿管乙状结肠吻合术后。输尿管乙状结肠吻合术后。(5)肾功能不全肾功能不全 不能不能将将排出。排出。1 1 轻度酸中毒：轻度酸中毒：HCO3-16-18mmol/L HCO3-16-18mmol/L 消除病因、消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。2 2 重度酸中毒：重度酸中毒：HCO3-10mmol/L HCO3-10mmol/L HCO3-HCO3-量（量（mmolmmol）=HCO3-=HCO3-正常值正常值(mmol/L)-(mmol/L
14、)-HCO3-HCO3-测得值（测得值（mmol/Lmmol/L）体重（体重（kgkg）0.4 0.4 *临床表现临床表现治疗原则治疗原则 治疗治疗 NaCl(g)=Na 差差体重（体重（kg）（男）（男）17（女性）（女性）(5)等渗性缺水等渗性缺水 丧失量丧失量+当日需要量当日需要量510葡萄糖液葡萄糖液(510GS)，补充水分和热，补充水分和热量，不含电解质量，不含电解质胶体液：胶体液：除血、血浆外，常用有旋糖酐，中分除血、血浆外，常用有旋糖酐，中分子右旋糖酐主要用于扩充血容量，低分子右旋糖子右旋糖酐主要用于扩充血容量，低分子右旋糖酐主要用于疏通微循环；二者作用不同，酐主要用于疏通微循环
15、；二者作用不同，碱性溶液，碱性溶液，常用常用5%碳酸氢钠和碳酸氢钠和112乳酸钠，乳酸钠，而以前者最常用。而以前者最常用。v10%NaCl：v5%NaHCO3：v11.2%NaCL：1ml=1mmolv10%KCl：怎样补怎样补术后禁食病人补给日需量宜在术后禁食病人补给日需量宜在1010小时内输完当日量；小时内输完当日量；葡萄糖机体利用的速度是每小时葡萄糖机体利用的速度是每小时kgkg体重，超过此体重，超过此速度则起利尿作用；速度则起利尿作用；观察治疗反应：精神状态、脱水征象、血容量、心观察治疗反应：精神状态、脱水征象、血容量、心肺体征和输液反应；肺体征和输液反应；大量快速输液，需以大量快速输
16、液，需以CVPCVP，ECGECG，血生化等监测。，血生化等监测。患者男，患者男，3535岁，体重岁，体重6060公斤。腹痛、腹胀、呕吐公斤。腹痛、腹胀、呕吐1010天，天，近近2 2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2 2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3 3个月前曾个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。体格检查：体
17、温，脉搏体格检查：体温，脉搏9595次次minmin，呼吸，呼吸1818次次minmin，血，血压压10.6kPa(10010.6kPa(10080mmHg)80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。气过水声。辅助检查：血常规红细胞计
18、数辅助检查：血常规红细胞计数1212L L，血红蛋白，血红蛋白(Hb)160g(Hb)160g L L，红细胞压积。血清钠，红细胞压积。血清钠142mmol142mmoll l，血清钾，血清钾I I，血清氯，血清氯99mmol99mmolL L。X X线检查腹线检查腹 部平片见多数液平及气胀肠袢。部平片见多数液平及气胀肠袢。1低渗性缺水表现中，哪项不正确低渗性缺水表现中，哪项不正确()A 极度口渴极度口渴 B皮肤弹性差皮肤弹性差 C尿量可减少尿量可减少 D脉搏可加快脉搏可加快 E血压可降低血压可降低2高渗性缺水表现中，哪项不正确高渗性缺水表现中，哪项不正确()A 口渴严重口渴严重 B 粘膜湿润
19、粘膜湿润 C 尿量减少尿量减少 D 脉搏稍快脉搏稍快 E 血压正常血压正常3血钾至少低于多少，可诊断低血钾血钾至少低于多少，可诊断低血钾(mEqL)()A 2 B 25 C 3 D 35 E 44代谢性酸中毒，哪项表现不正确代谢性酸中毒，哪项表现不正确()A 呼吸深快呼吸深快 B 面色苍白面色苍白 C 心率加快心率加快 D呼吸有酮味呼吸有酮味 E 头晕嗜睡头晕嗜睡 5 5低钾性碱中毒可能出现于下列哪种情况低钾性碱中毒可能出现于下列哪种情况?A.A.尿毒症尿毒症 B B胃手术后胃手术后 C C术后少尿术后少尿 D.D.严重创伤严重创伤 E E大量输血大量输血 答案答案 B)B)评析评析 本题考点
20、本题考点 电解质紊乱。电解质紊乱。呕吐和长期的胃肠减压是低血钾症的一个重要原因，呕吐和长期的胃肠减压是低血钾症的一个重要原因，低血钾症常伴细胞外碱中毒。胃手术后的胃肠减压，低血钾症常伴细胞外碱中毒。胃手术后的胃肠减压，呕吐常出现低钾性碱中毒。呕吐常出现低钾性碱中毒。3 3引起高渗性缺水的病因，下列哪项是错误的：引起高渗性缺水的病因，下列哪项是错误的：A.A.食管癌食管癌 B B给予大量渗透性利尿剂给予大量渗透性利尿剂C C大量出汗大量出汗 D D管饲浓缩高蛋白饮食管饲浓缩高蛋白饮食E E给予噻嗪类利尿药给予噻嗪类利尿药 答案答案 E E 典型错误答案典型错误答案A)A)评析评析 噻嗪类利尿剂主
21、要造成钠丢失，不会造成高渗噻嗪类利尿剂主要造成钠丢失，不会造成高渗性脱水。食管癌患者由于水摄人困难，往往会造成高性脱水。食管癌患者由于水摄人困难，往往会造成高渗性脱水。渗性脱水。11血清钾增高出现软瘫的顺序是血清钾增高出现软瘫的顺序是：A四肢肌四肢肌躯干肌躯干肌呼吸肌呼吸肌 B四肢肌四肢肌呼吸肌呼吸肌躯干肌躯干肌 C躯干肌躯干肌呼吸肌呼吸肌四肢肌四肢肌 D躯干肌躯干肌四肢肌四肢肌呼吸肌呼吸肌 E呼吸肌呼吸肌四肢肌四肢肌躯干肌躯干肌12男性男性46岁，因急性肠梗阻岁，因急性肠梗阻3天人院，患者诉口渴，天人院，患者诉口渴，全身乏力，不能起坐。检查：脉搏全身乏力，不能起坐。检查：脉搏120次分，血压
22、次分，血压10/8kpa(7560mmHg)，眼窝凹陷，皮肤弹性差，尿，眼窝凹陷，皮肤弹性差，尿比重比重1025，血清，血清Na134mmol1，最可能的诊断：，最可能的诊断：A高渗性缺水高渗性缺水 B等渗性缺水等渗性缺水 C低渗性缺水低渗性缺水 D缺钠性休克缺钠性休克 E继发性缺水继发性缺水下列有关体液的叙述，哪项是正确的下列有关体液的叙述，哪项是正确的?A成年女性的体液量约占体重的成年女性的体液量约占体重的60 B细胞内液量在男性约占体重的细胞内液量在男性约占体重的40，绝大部分存在于骨骼，绝大部分存在于骨骼肌肌 C血浆约占体重的血浆约占体重的10 D脑脊液，关节液，消化液等都属功能性细胞
23、外液脑脊液，关节液，消化液等都属功能性细胞外液 E细胞外液和细胞内液的渗透压一般为细胞外液和细胞内液的渗透压一般为290310mmolL 答案答案 B1 1静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：浓度不过高浓度不过高(3)(3)；速度速度不过快不过快(4060(4060滴分，不超过滴分，不超过8080滴滴)；不准静脉推不准静脉推注；注；总量总量46g/d46g/d，不超过，不超过8g8gd d见尿补钾，肾功能见尿补钾，肾功能正常；正常；纠正缺水。纠正缺水。2 2酸中毒主要临床表现：酸中毒主要临床表现：乏力；乏力；眩晕、嗜睡；眩晕、嗜睡；呼吸深、快、有酮味；呼吸深、快、有酮味；面部潮红；面部潮红；脉搏加快；脉搏加快；血压下降；血压下降；肌张力减低；肌张力减低；腱反射减弱；腱反射减弱；心律不心律不齐。齐。3 3大量用生理盐水补液，纠正缺水不合理，因为：血大量用生理盐水补液，纠正缺水不合理，因为：血浆中浆中NaNa+142mEq142mEqL L，CLCL-103mEql103mEql，而，而0 09 9NaClNaCl中中NaNa+154mEq154mEqL L，ClCl-l54mEql54mEqL L，均高于血中，均高于血中NaNa+及及CL-CL-，尤其尤其CL-CL-明显高，大剂量的用，易导致高氯血症。明显高，大剂量的用，易导致高氯血症。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
