1、外科病人外科病人的体液失衡的体液失衡外科教研室外科教研室本章内容本章内容v体液平衡体液平衡v体液失衡体液失衡体液平衡体液平衡v体液的分布体液的分布v四大平衡及调节四大平衡及调节体液的分布体液的分布体体 液液细胞外液细胞外液(Na+）（20%）细胞内液细胞内液(K+)(40%)功能性细胞外液功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)组织液组织液(15%)血浆血浆(5%)功能性细胞外液功能性细胞外液v能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。液。无功能性细胞外液无功能
2、性细胞外液v脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。能细胞外液。四大平衡四大平衡v水平衡水平衡v电解质平衡电解质平衡v渗透压平衡渗透压平衡v酸碱平衡酸碱平衡水平衡水平衡入入出出饮水饮水-10001500ml饮食饮食-700ml内生水内生水-300ml尿液尿液-10001500ml粪便粪便-100ml皮肤皮肤-400ml呼吸呼吸-500ml20002500ml电解质平衡电解质平衡vNa+：细胞内，：
3、细胞内，135150mmol/L，多吃多排、少吃，多吃多排、少吃少排、不吃不排少排、不吃不排vK+：细胞外，：细胞外，3.55.5mmol/L，多吃多排、少吃少，多吃多排、少吃少排、不吃也排排、不吃也排vCa2+：肌细胞内，：肌细胞内，2.252.75mmol/LvCl-：细胞内，：细胞内，98106mmol/L渗透压平衡渗透压平衡v290310mmol/Lv晶体渗透压：离子晶体渗透压：离子v胶体渗透压：蛋白胶体渗透压：蛋白渗透压渗透压2 2的变化，刺激下丘脑垂体后的变化，刺激下丘脑垂体后叶叶ADHADH系统。失水达系统。失水达4 4时，刺激肾素醛固时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂
4、体后叶酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。醛固酮恢复和维持血容量。渗透压增高时刺激渴感中枢，引起口渴渗透压增高时刺激渴感中枢，引起口渴酸碱平衡酸碱平衡v7.357.45mmol/Lv缓冲对缓冲对v肺肺v肾肾缓冲对缓冲对v最重要的是最重要的是HCO3-/H2CO3v二者比值保持二者比值保持20 1v（HCO3-24mmol/L，H2CO3 1.2mmol/L）vPH即可在正常范围即可在正常范围肺调节肺调节v呼吸改变：酸中毒时呼吸深快呼吸改变：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢碱中毒时呼吸浅慢v排
5、出挥发性酸（排出挥发性酸（H2CO3）肾调节肾调节v排出非挥发性酸（乳酸等）排出非挥发性酸（乳酸等）v尿液酸化尿液酸化vH+-Na+、H+-K+交换交换v泌泌NH4+vHCO3-重新收重新收排排酸酸保保碱碱体液失衡体液失衡v容量失调、浓度失调、成分失调容量失调、浓度失调、成分失调v水钠失衡水钠失衡v电解质失衡电解质失衡v酸碱失衡酸碱失衡水钠失衡水钠失衡v缺水（脱水）缺水（脱水）v水中毒水中毒缺水缺水v等渗性缺水等渗性缺水v低渗性缺水低渗性缺水v高渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水v急性缺水急性缺水/混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见v水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透水钠等比例丢失，
6、血清钠正常、细胞外渗透压正常压正常v代偿：醛固酮分泌代偿：醛固酮分泌水钠重吸收水钠重吸收 细胞外液量细胞外液量重点重点等渗性缺水等渗性缺水v病因：病因：v消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）腹泻）v体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）等渗性缺水等渗性缺水v临床表现：临床表现：缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、少尿少尿 缺钠：恶心、厌食、乏力缺钠：恶心、厌食、乏力 血容量下降：短时间内体液丧失达体重的血
7、容量下降：短时间内体液丧失达体重的5%，出现脉搏细速、肢端湿冷，超过出现脉搏细速、肢端湿冷，超过6%时可以出时可以出现严重的休克并代谢性酸中毒。现严重的休克并代谢性酸中毒。等渗性缺水等渗性缺水u轻度缺水：轻度缺水：2-4%2-4%口渴，脉细口渴，脉细u中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。尿比重高，血压下降，烦燥。u重度缺水：重度缺水：6%6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降尿比重高，血压下降 ，烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。等
8、渗性缺水等渗性缺水诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正 常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱 情况。情况。等渗性缺水等渗性缺水v治疗：治疗：v去除病因去除病因v补液：首选平衡盐液补液：首选平衡盐液低渗性缺水低渗性缺水v慢性慢性/继发性缺水继发性缺水v水钠同时缺失、失钠多于失水水钠同时缺失、失钠多于失水v代偿：代偿：ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压分泌减少、尿量增加、提升渗透压 醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量低渗性缺水低渗性缺水v病因病因
9、消化液的慢性丢失（持续、大量）消化液的慢性丢失（持续、大量）大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 长时间应用排钠利尿剂长时间应用排钠利尿剂低渗性缺水低渗性缺水v临床表现：临床表现：v主要是缺钠主要是缺钠v轻度：血钠轻度：血钠135mmol/L，食欲差、头晕、，食欲差、头晕、疲乏、手足无力疲乏、手足无力v中度：血钠中度：血钠130mmol/L，恶心呕吐、视觉，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降v重度：血钠重度：血钠6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷，躁狂、幻觉、甚至昏迷高渗性缺水高渗性缺水v诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 血清钠测定血清钠测定150mm
10、ol/L，血液浓缩现象，血液浓缩现象 尿量减少、尿比重增高尿量减少、尿比重增高高渗性缺水高渗性缺水v治疗：治疗：去除病因去除病因 补液：主要是补水、同时注意补钠补液：主要是补水、同时注意补钠电解质失衡电解质失衡v钾的异常钾的异常 低钾血症低钾血症-5.5mmol/Lv低钙血症低钙血症-2mmol/Lv低镁血症低镁血症-0.6mmol/L低钾血症低钾血症v病因：病因：（1）补充钾不足）补充钾不足-禁食或静脉补液中钾盐补充不够禁食或静脉补液中钾盐补充不够（2）钾丢失过多）钾丢失过多-呕吐、持续胃肠减压、肠瘘呕吐、持续胃肠减压、肠瘘（3）钾分布异常）钾分布异常-葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒葡萄糖和胰岛
11、素治疗、碱中毒重点重点低钾血症低钾血症v临床表现：临床表现：最早最早-肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫 消化系消化系-吞咽困难、腹胀、肠麻痹吞咽困难、腹胀、肠麻痹 循环系统循环系统-心律失常，典型心电图是早期出心律失常，典型心电图是早期出 现现T波降低、变宽、双向或倒置，随后出波降低、变宽、双向或倒置，随后出 现现ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U波，低钾波，低钾 未必都有心电图改变未必都有心电图改变 合并碱中毒，反常性酸性尿合并碱中毒，反常性酸性尿低钾血症低钾血症v诊断：诊断：v病史病史+临床表现临床表现v血清钾血清钾3.5mmol/Lv心电图检查心电
12、图检查低钾血症低钾血症v治疗：治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病 补钾补钾低钾血症低钾血症v补钾：补钾：注意事项注意事项（1）能口服不静脉应用（切忌静脉推注）能口服不静脉应用（切忌静脉推注）（2）浓度不过高（）浓度不过高（0.3%）（3）速度不过快（）速度不过快（40ml/h后）后）（6）密切监测（血钾、心电图、病情）密切监测（血钾、心电图、病情）高钾血症高钾血症v病因：病因：输入钾过多（大量输入库存血、静脉补钾过多）输入钾过多（大量输入库存血、静脉补钾过多）排钾障碍（急性肾功能衰竭）排钾障碍（急性肾功能衰竭）钾分布异常（酸中毒、缺氧、挤压伤等致细胞内钾钾分布异常（酸中毒、缺氧、挤压伤等致细胞
13、内钾外移）外移）高钾血症高钾血症v临床表现：临床表现：v可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、四肢软弱四肢软弱v危险危险-心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典型心电图改变为早期型心电图改变为早期T波高尖、波高尖、QT间期延长，间期延长，随后出现随后出现QRS增宽、增宽、PR间期延长间期延长高钾血症高钾血症v诊断：诊断：v病史病史+表现表现v血钾血钾5.5mmol/Lv心电图检查心电图检查高钾血症高钾血症v治疗：治疗：重在预防重在预防停止钾的摄入停止钾的摄入降低血钾浓度降低血钾浓度-促钾内移（葡萄糖促钾内移（葡萄糖+胰岛胰岛 素；
14、碳酸氢钠）素；碳酸氢钠）阳离子交换树脂阳离子交换树脂 透析透析对抗心律失常对抗心律失常-氯化钙氯化钙/葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙低钙血症低钙血症v病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾功能衰竭功能衰竭v临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进）手足抽搐、腱反射亢进）v检查：血清钙低于正常检查：血清钙低于正常v治疗：积极治疗原发病治疗：积极治疗原发病 补钙（氯化钙补钙（氯化钙/葡萄糖酸钙）葡萄糖酸钙）低镁血症低镁血症v病因：长期禁食、
15、厌食、长期深静脉营养未病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠引流；慢性肾炎甲状旁腺功能亢进长期胃肠引流；慢性肾炎甲状旁腺功能亢进或不足或不足v临床表现：神经肌肉兴奋性增强临床表现：神经肌肉兴奋性增强v检查：血清镁低于正常检查：血清镁低于正常v治疗：控制原发病治疗：控制原发病 补镁（硫酸镁）补镁（硫酸镁）酸碱失衡酸碱失衡v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v代谢性碱中毒代谢性碱中毒v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PH值值HCO3-PCO2代谢性酸中毒代谢性酸中毒v最常见最常见 体内体内HCO3-的减少的
16、减少v病因：病因：碱丢失过多（胆瘘、胰瘘、肠瘘）碱丢失过多（胆瘘、胰瘘、肠瘘）酸产生过多（休克、创伤、心肺复苏）酸产生过多（休克、创伤、心肺复苏）排酸障碍（肾功能不全）排酸障碍（肾功能不全）代谢性酸中毒代谢性酸中毒v临床表现：临床表现：v呼吸深快、可带酮味呼吸深快、可带酮味v面部潮红、心率加速、血压偏低面部潮红、心率加速、血压偏低v疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁v神志不清或昏迷神志不清或昏迷代谢性酸中毒代谢性酸中毒v诊断：病史诊断：病史+临床表现临床表现v血气分析观察血气分析观察HCO3-浓度或二氧化碳结合力浓度或二氧化碳结合力v治疗：积极治疗原发病治疗：积极
17、治疗原发病v碱剂治疗（碳酸氢钠）碱剂治疗（碳酸氢钠）v注意：注意：HCO3-为为1618mmol/L时可不补碱，时可不补碱，若补可经验用药（若补可经验用药（100200ml）代谢性碱中毒代谢性碱中毒v体内体内HCO3-增加增加v病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血 钾、利尿剂应用、碱性药物的使用钾、利尿剂应用、碱性药物的使用v临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢 和中枢神经症状和中枢神经症状v治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒vPCO2增高增高v病因：呼
18、吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺病因：呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺v临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、血压下降、瞻望、昏迷血压下降、瞻望、昏迷v治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要时气管插管或气管切开时气管插管或气管切开呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒vPCO2减少减少v病因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、病因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、甲状腺危象、呼吸机使用不当等甲状腺危象、呼吸机使用不当等v临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和抽搐抽搐v治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道
19、死治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道死腔，吸含有腔，吸含有CO2的的O2补液补液补多少？补多少？补什么？补什么？怎样补？怎样补？补多少补多少累计丢失量累计丢失量生生 理理 需需 要要 量量额外丢失量额外丢失量累计丢失量累计丢失量v入院前的失液量入院前的失液量v轻度：体重的轻度：体重的2%4%v中度：体重的中度：体重的4%6%v重度：体重的重度：体重的6以上以上第一日第一日补总量补总量的一半的一半生理需要量生理需要量v20002500mLv生理盐水生理盐水5001000mLv余量由余量由5%葡萄糖补充葡萄糖补充额外丢失量额外丢失量v大量呕吐大量呕吐v胃肠减压液胃肠减压液v发热发热35mL5%G
20、S/Kgv出汗出汗 5001000mL(中），中），10001500mL（大）（大）v气管切开气管切开1000mL补什么补什么（1 1）等渗性脱水）等渗性脱水:首选平衡液或糖盐各一半首选平衡液或糖盐各一半（2 2）低渗性脱水：可给）低渗性脱水：可给5%5%高渗高渗NaClNaCl 缓慢静脉滴缓慢静脉滴（3 3）高渗性脱水）高渗性脱水:输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水补钠量（补钠量（mmol）=Na+正常值正常值-Na+测得值测得值Kg0.6（女为（女为0.5）怎样补怎样补能口服者尽量口服能口服者尽量口服静脉补液：静脉补液：1.1.首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2:
21、1=2:1 2.2.补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 (高渗缺水例外高渗缺水例外)见尿补钾见尿补钾(尿尿40 ml)40 ml)3.3.分次补充分次补充,观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充均应分次补充,边监边监测观察、边调整。测观察、边调整。患者男，患者男，40岁，体重岁，体重60Kg，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便2天收入院。做天收入院。做X线检查提示小肠低位梗阻。既往因阑尾炎穿孔线检查提示小肠低位梗阻。既往因阑尾炎穿孔行阑尾切除手术，病人有恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表行阑尾切
22、除手术，病人有恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表现，但无口渴，尿量现，但无口渴，尿量600ml/天。体格检查：体温天。体格检查：体温37.5，脉搏，脉搏101次次/分，血压分，血压90/60mmHg,呼吸呼吸21次次/分。病人神志清晰，口分。病人神志清晰，口舌干燥，面色潮红，眼窝凹陷，皮肤弹性减低。右下腹见切口舌干燥，面色潮红，眼窝凹陷，皮肤弹性减低。右下腹见切口瘢痕，脐周见肠型、蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠瘢痕，脐周见肠型、蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，实验室检查：血钠鸣音亢进，实验室检查：血钠135mmol/L，血氯，血氯93mmol/L，HCO3-13mmol/L，尿比重，尿比重1.032，红细胞，红细胞6.01012，血红蛋白血红蛋白160g/L，红细胞比容，红细胞比容0.58。病例分析病例分析
