1、温州医科大学附属一院呼吸内科温州医科大学附属一院呼吸内科 卫 生 部 呼 吸 内 镜 培 训 基 地卫 生 部 呼 吸 内 镜 培 训 基 地良性气道狭窄的腔内治疗原则良性气道狭窄的腔内治疗原则陈成水陈成水一、大气道狭窄的病因一、大气道狭窄的病因o 医源性：插管后、肺移植医源性：插管后、肺移植o 特发性：特发性：o 感染性：喉气管乳头瘤、结核感染性：喉气管乳头瘤、结核o 肿瘤：原发性气管肿瘤、局部侵犯（食道、甲状肿瘤：原发性气管肿瘤、局部侵犯（食道、甲状腺、肺癌）、转移性腺、肺癌）、转移性o 全身性疾病：淀粉样变性、炎症性肠病、复发性全身性疾病：淀粉样变性、炎症性肠病、复发性多软骨炎、结节病、
2、韦格纳肉芽肿多软骨炎、结节病、韦格纳肉芽肿o 气管支气管病气管支气管病o 骨软骨增生骨软骨增生o 创伤创伤2022-10-162温州医学院附一院呼吸科 陈成水二、临床、影像和气管镜表现二、临床、影像和气管镜表现o症状取决于：症状取决于：n本身心肺储备功能；本身心肺储备功能；n引起气道阻塞的基础病；引起气道阻塞的基础病；n气道阻塞的部位和严重程度；气道阻塞的部位和严重程度；n进展的速度；进展的速度；n阻塞后遗症。阻塞后遗症。o近期有气管插管或机械通气病史的病人，出近期有气管插管或机械通气病史的病人，出现气道阻塞的临床症状，要考虑到气道组织现气道阻塞的临床症状，要考虑到气道组织病变。病变。o异常的
3、声音可能提示声门或声门下狭窄。异常的声音可能提示声门或声门下狭窄。2022-10-163温州医学院附一院呼吸科 陈成水隐匿性和危险性o 气道截面积必须减少到正常的30%时病人才在休息时表现出症状o 长期取坐位的气管插管后病人伴有哮喘或喘鸣说明其气道只有5mm或更小o 此时少许分泌物就可以引起急性阻塞的危险2022-10-164温州医学院附一院呼吸科 陈成水a)Intraluminar tumour or granulation;b)distortion or buckling;c)extrinsic compression;d)scar stricture;e)scabbard trachea
4、;f)floppy membrane;g)abrupt transition(webstenosis);h)tapered transition(hour glass stenosis).2022-10-165温州医学院附一院呼吸科 陈成水三、处理三、处理o中央气道狭窄有许多病因和处理方法，介入内镜技术与外科方法中央气道狭窄有许多病因和处理方法，介入内镜技术与外科方法形成竞争和互补关系。形成竞争和互补关系。o处理的方法和策略包括：处理的方法和策略包括：-手术手术 -介入：腔内消融（激光、高频、介入：腔内消融（激光、高频、APC）冷冻治疗冷冻治疗 机械扩张（硬镜、球囊）机械扩张（硬镜、球囊）支架
5、（硅胶、金属）支架（硅胶、金属）其它方法其它方法 -综合治疗综合治疗o对有致命性气道阻塞的病人迅速获得气道的安全是管理的基础；对有致命性气道阻塞的病人迅速获得气道的安全是管理的基础；急诊情况下支气管镜及扩张比急诊手术切除和重建要更好。急诊情况下支气管镜及扩张比急诊手术切除和重建要更好。2022-10-166温州医学院附一院呼吸科 陈成水（一）球囊扩张、硬镜扩张（一）球囊扩张、硬镜扩张o 气道扩张可以提供快速的缓解o 是良性病变处理的重要技术之一Airway Dilation in Specific Disease Processes，Semin Thorac Cardiovasc Surg 2
6、1:255-262，20092022-10-167温州医学院附一院呼吸科 陈成水（二）高频电刀、激光等消融（二）高频电刀、激光等消融o 激光及其它消融技术是有效和安全的o 能解除阻塞的组织和止血。对于急需清除气道内阻塞组织的病例，结合硬镜能最快地重建满意的气道内径。o 对有足够的腔内直径且属内生性肿瘤的病人，激光等是减轻阻塞的合适选择。2022-10-168温州医学院附一院呼吸科 陈成水（三）支架（三）支架o 对不能完全解决的气道阻塞或高度复发风险的病人，对不能完全解决的气道阻塞或高度复发风险的病人，支架尤其自膨金属支架是维持气道开放的有效手段支架尤其自膨金属支架是维持气道开放的有效手段o 支
7、架基本分金属或硅胶和覆膜或非覆膜支架基本分金属或硅胶和覆膜或非覆膜o 新一代覆膜网状支架较先前的非覆膜支架具有一定的新一代覆膜网状支架较先前的非覆膜支架具有一定的优点，包括快速的支架内狭窄少见优点，包括快速的支架内狭窄少见2022-10-169温州医学院附一院呼吸科 陈成水良性：是否有效？良性：是否有效？o Colt and Dumon Colt and Dumon 对不能外科治疗的对不能外科治疗的4040例良性气道狭例良性气道狭窄病例用气管内支架植入作为最后的治疗手段获得良窄病例用气管内支架植入作为最后的治疗手段获得良好的结果。好的结果。o 移植后狭窄移植后狭窄1313例、气管插管例、气管插
8、管1010例、炎症例、炎症6 6例、软化例、软化4 4例、例、感染感染3 3例、外压例、外压4 4例。随访例。随访6-2473 6-2473 天。只有两例需天。只有两例需要要3030天内再次介入处理。天内再次介入处理。o 结果：气管支气管的支架的开放气道效果在结果：气管支气管的支架的开放气道效果在1 1年内消年内消退较快，但再次介入治疗后仍可获得较高的长期开放退较快，但再次介入治疗后仍可获得较高的长期开放率。认为金属气道支架治疗良性气管支气管狭窄是可率。认为金属气道支架治疗良性气管支气管狭窄是可以忍受和有用的辅助措施。以忍受和有用的辅助措施。Outcomes of Tracheobronchi
9、al Stent Placement for Benign Disease;Radiology 2006;240:273282;University of California2022-10-1610温州医学院附一院呼吸科 陈成水覆膜支架的疗效？覆膜支架的疗效？o有人报道5例自膨金属气管带膜支架长期植入（21-105月，平均50月）后，在内镜下成功取出。o 癌症2例、o 气管撕裂后1例o 主动脉弓术后气管缩窄1例o 气管切开后1例o粘膜愈合很好。Removal of Long-Term Tracheal Stents With Excellent Tracheal Healing(Ann Th
10、orac Surg 2010;89:598 9)；2022-10-1611温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 有人总结有人总结1717例病人，放置了例病人，放置了2020个覆膜支架，其个覆膜支架，其中中1010例例 PITSPITS、其它有甲状腺肿、吻合口狭窄、其它有甲状腺肿、吻合口狭窄、结核疤痕、软骨损伤和复发性多软骨炎。结核疤痕、软骨损伤和复发性多软骨炎。o 短期（短期（3 3月内）并发症达月内）并发症达75%75%，60%60%需要支架取出，需要支架取出，65%65%存在支架移位，支架断裂存在支架移位，支架断裂15%15%，支架皱缩，支架皱缩10%10%，肉芽肉芽10%10%。o 认为覆膜
11、金属自膨支架治疗良性气道狭窄有较认为覆膜金属自膨支架治疗良性气道狭窄有较高的短期并发症并需要支架取出，不宜使用。高的短期并发症并需要支架取出，不宜使用。Performance of Fully Covered Self-Expanding Metallic Stents in Benign Airway Strictures Respiration 2009;77:420426；2022-10-1612温州医学院附一院呼吸科 陈成水问题：问题：o 是否需要长期放置？是否需要长期放置？-过去因为不能取出只好长期放置；或裸过去因为不能取出只好长期放置；或裸支架肉芽再生不能达到扩张的效果而需要有支架
12、肉芽再生不能达到扩张的效果而需要有长期的支撑物。长期的支撑物。o 可否短时间内取出？可否短时间内取出？-关键是评价病变是否稳定而不再需要支关键是评价病变是否稳定而不再需要支撑物。撑物。需要总结、观察、研究需要总结、观察、研究2022-10-1613温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 冷冻对肉芽和疤痕的生长刺激最小o 是良性病变处理的主要技术（四）冷冻等（四）冷冻等2022-10-1614温州医学院附一院呼吸科 陈成水（五）综合治疗（五）综合治疗o 药物治疗：丝裂霉素、激素、紫杉醇等2022-10-1615温州医学院附一院呼吸科 陈成水气道良性病变处理策略变化气道良性病变处理策略变化大气道良性病变
13、大气道良性病变手术手术高效？高效？介入治疗有效介入治疗有效但效果短暂但效果短暂介入与手术等效介入与手术等效有长期疗效有长期疗效介入优于手术介入优于手术MMCMMC等辅助等辅助综合治疗综合治疗首先手术治疗首先手术治疗先介入最后手术先介入最后手术不手术者仅介入不手术者仅介入治疗治疗任选其一任选其一相互补充相互补充只用介入或只用介入或首先介入手术候首先介入手术候补？补？2022-10-1616温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 气管插管后狭窄是最常见的类型o 理想治疗是一次性原位切除和重建，o PITS的外科切除和重建取得极好的结果n 503例的大样本研究结果n 87.5%有好的结果n 6.3%满意的
14、结果n 总死亡率2.4%n 3.9%病人治疗失败需要气切、T型管。气道良性狭窄气道良性狭窄Ann Thorac Surg 60:250-259,1995;J Thorac Cardiovasc Surg 109:486-493,1995一、手术有效，首选一、手术有效，首选2022-10-1617温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 如果外科治疗可行的话，要根据病人的基础条件决定手术时间。o 如果推迟手术时间较长或技术上不可行，需要考虑重复扩张、T-硅胶支架或气管切开。二、不能手术时介入有效，效果短暂二、不能手术时介入有效，效果短暂Gaissert HA,Grillo HC,Mathisen DJ,
15、et al:J Thorac Cardiovasc Surg 107:600-606,19942022-10-1618温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 内镜下治疗的优点：可以在门诊进行，没有皮肤的切口，相对不痛，即时可以改善病人的症状。o 维持的时间较短，数月到数年时间内狭窄复发率40%-70%。o 引起气道阻塞的隐匿性疤痕收缩和结构破坏持续存在，导致再狭窄。o 需要其他辅助治疗：-综合二、不能手术时介入有效，效果短暂二、不能手术时介入有效，效果短暂2022-10-1619温州医学院附一院呼吸科 陈成水气管插管后气管狭窄Case 12022-10-1620温州医学院附一院呼吸科 陈成水o Br
16、ichet等报道内镜治疗简单和复杂的狭窄，简单型狭窄在选择外科手术或支架前必须经历3次激光辅助的机械扩张，取得66%的成功率；o 复杂型直接用内镜下支架治疗仅获得17.6%的成功，所有病例支架在位只有6个月。o 所以认为复杂性狭窄的治疗必须是外科手术，介入性支气管镜治疗仅在严重病人急需解决急性呼吸衰竭或外科前的临时管理时使用。oBrichet A,Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses.Eur Respir J 1999;13:88893.二、不能手术时介入有效，效果短暂二、不能手
17、术时介入有效，效果短暂2022-10-1621温州医学院附一院呼吸科 陈成水气管切开后狭窄气管切开后狭窄的综合介入治疗的综合介入治疗Case 22022-10-1622温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1623温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 有人比较良性气道狭窄的介入支气管镜和外科治疗的结果，探索管理策略（80例）。n62病人气管插管或切开术后气管狭窄，18位其它原因。n38位外科切除，其中2例狭窄复发再次手术，6例吻合口狭窄支气管镜介入治疗治愈。n42例支气管镜下激光电凝支架等介入治疗，35例治愈.o 结论：推荐首先对气管狭窄进行诊断和支气管镜下扩张治疗，然后再评估病人手术的可
18、能，如果病人不适合手术切除，支气管镜介入,治疗大气道良性狭窄的合适选择。三、介入与手术三、介入与手术等效有长期疗效等效有长期疗效任选其一任选其一相互补充相互补充2022-10-1624温州医学院附一院呼吸科 陈成水翁某某，女性，翁某某，女性，51岁，气管插管后岁，气管插管后2月月进行性呼吸困难进行性呼吸困难20余天余天 Case 32022-10-1625温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1626温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 10年209例良性气管狭窄，n 167例PITS，n 34例气管切开，n 8例其它疾病，o 病变分为简单组和复杂组；o 除9例外科手术外其它病例均接受介入
19、治疗，o 随访2年2022-10-1627温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 简单型简单型167167例行例行346346次介入治疗（平均次介入治疗（平均2.072.07次），次），1616例支架，例支架，1 1例手术；总成功率例手术；总成功率96%96%。n3838例肉芽，介入治疗例肉芽，介入治疗5959次（次（1.561.56次），次），n9797例环形狭窄，介入治疗例环形狭窄，介入治疗228228次（次（2.352.35次），次），n3232网状病变介入治疗网状病变介入治疗5959次（次（1.841.84），），o 4242例复杂型狭窄，成功率例复杂型狭窄，成功率69%69%。n9 9例立
20、即外科切除，例立即外科切除，n3333例介入治疗例介入治疗123123次（次（3.273.27次），放支架次），放支架3434个，个，1 1例支架例支架取出后再狭窄而手术，取出后再狭窄而手术，2022-10-1628温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 经正确的分类和分级后，介入内镜治疗对气经正确的分类和分级后，介入内镜治疗对气管狭窄有重要的作用。管狭窄有重要的作用。o 尤其是简单型狭窄应首先考虑内镜下治疗，尤其是简单型狭窄应首先考虑内镜下治疗，而复杂型需要多种手段治疗，经常需要手术。而复杂型需要多种手段治疗，经常需要手术。三、介入与手术三、介入与手术等效有长期疗效等效有长期疗效任选其一任选其一相
21、互补充相互补充2022-10-1629温州医学院附一院呼吸科 陈成水四、现状及未来四、现状及未来o 介入优于手术？介入优于手术？n 只用介入只用介入n 首先介入手术候补？首先介入手术候补？2022-10-1630温州医学院附一院呼吸科 陈成水20110208 支气管镜，气管中下段近膜部狭窄及疤痕形成支气管镜下支气管镜下APC及局部药物及局部药物MMC 处理处理Case 42022-10-1631温州医学院附一院呼吸科 陈成水2011-02-14201102232022-10-1632温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 20110418 患者再次因“呼吸费力，咳嗽1周”入院o 2011419 查支
22、气管镜：见气管中下段近膜部见肉芽及疤痕形成，致气管腔狭窄,再次给予APC球囊扩张治疗o 2011423 复查支气管镜见气管中段粘膜表面少许坏死物及肉芽增生，气管轻度狭窄，较前明显改善，MMC药物局部处理2022-10-1633温州医学院附一院呼吸科 陈成水20110419 支气管镜下支气管镜下 APC 球囊扩张球囊扩张20110423 复查支气管镜及局部复查支气管镜及局部MMC处理处理2022-10-1634温州医学院附一院呼吸科 陈成水20110510 局部冷冻治疗局部冷冻治疗201105242022-10-1635温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1636温州医学院附一院呼吸科
23、 陈成水201106-07201109272022-10-1637温州医学院附一院呼吸科 陈成水o5月23日胸部CT三维重建显示：气管狭窄o5月31日支气管镜检查显示（检查号2454）：声门下方1.5-2.0厘米处气管呈疤痕狭窄，直径约6-7mm，BF-260支气管镜进入后呼吸困难明显，建议行球囊扩张等介入治疗。o2011-07-06温州医学院附二医 肺功能示：中度阻塞性通气功能障碍，轻度限制性通气功能障碍，小气道功能下降。o2011-08-18我院支气管镜检查显示：声门下第一软骨环处见管腔狭窄，外径6mm的支气管不能进入，外径2.8mm的细镜能进入远端。Case 5气管切开后狭窄2022-1
24、0-1638温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1639温州医学院附一院呼吸科 陈成水入院后分别于入院后分别于0926，0930两次气管镜下两次气管镜下APC 球球囊扩张冷冻囊扩张冷冻MMC局部处理治疗局部处理治疗2022-10-1640温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 2011-9-29肺功能：小气道功能异常，最大分钟通气量中度下降1019复查支气管镜复查支气管镜2022-10-1641温州医学院附一院呼吸科 陈成水20110224 CTCase 62022-10-1642温州医学院附一院呼吸科 陈成水治疗经过20110225 支气管镜支气管镜2022-10-1643温州医学院附一
25、院呼吸科 陈成水o 2011-03-04 喉罩通气 全麻下 支气管镜检查APC 球囊扩张（8mm，10mm）+MMC 局部处理2022-10-1644温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1645温州医学院附一院呼吸科 陈成水0330 复查复查2022-10-1646温州医学院附一院呼吸科 陈成水20110411 CT2022-10-1647温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1648温州医学院附一院呼吸科 陈成水201120114 412 12 在全麻下支气管镜下介入治疗（在全麻下支气管镜下介入治疗（APCAPC球球囊扩张囊扩张MMCMMC局部处理（第二次）局部处理（第二次
26、）2022-10-1649温州医学院附一院呼吸科 陈成水05-1106-15 2022-10-1650温州医学院附一院呼吸科 陈成水20110629 全麻，支气管镜下植入暂时性支架全麻，支气管镜下植入暂时性支架2022-10-1651温州医学院附一院呼吸科 陈成水o20110706 支架内肉芽增生，球囊扩张及冷冻治疗o20110720 复查o20110725 取出支架，APC冷冻MMC局部药物处理2022-10-1652温州医学院附一院呼吸科 陈成水20110706 冷冻治疗冷冻治疗20110720 复查复查2022-10-1653温州医学院附一院呼吸科 陈成水0725 mmc处理072808
27、172022-10-1654温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 78月每两周复查支气管镜o 910月每月复查支气管，目前患者活动后无呼吸费力等症状，仍在随访中2022-10-1655温州医学院附一院呼吸科 陈成水20111012 支气管镜复查支气管镜复查2022-10-1656温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 患者，女，38岁，温州人，06年发现肺结核病史，曾规则抗结核治疗1年。o 主因“发热干咳10余天，胸闷气促4天”于2011-04-08入院。o 查体：T37,P88次/分，BP140/80mmHg，R20次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管左偏，两肺呼吸运动不对称，左下肺叩呈实
28、音,听诊左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，余均阴性。Case 72022-10-1657温州医学院附一院呼吸科 陈成水2011.4.6 气管镜示：左总支气管狭窄气管镜示：左总支气管狭窄2022-10-1658温州医学院附一院呼吸科 陈成水0414 胸及气道三维胸及气道三维CT2022-10-1659温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1660温州医学院附一院呼吸科 陈成水04-20 全麻全麻 插管下支气管镜介入治疗插管下支气管镜介入治疗APC 球囊球囊 左总（左总（6、8mm）左上（）左上（6mm）2022-10-1661温州医学院附一院呼吸科 陈成水040426 26 球囊扩张球囊扩
29、张 冷冻治疗冷冻治疗2022-10-1662温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1663温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1664温州医学院附一院呼吸科 陈成水0504暂时性金属支架植入暂时性金属支架植入2022-10-1665温州医学院附一院呼吸科 陈成水0531 CT 2022-10-1666温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1667温州医学院附一院呼吸科 陈成水o 06-01 取出暂时性金属支架 o APC 冷冻治疗+MMC局部处理o 06-03 清理坏死物及MMC局部处理o 06-27 再次球囊扩张冷冻治疗2022-10-1668温州医学院附一院呼吸科
30、 陈成水06-01 取出暂时性金属支架取出暂时性金属支架 APC 冷冻治疗冷冻治疗+MMC局部处理局部处理2022-10-1669温州医学院附一院呼吸科 陈成水0614 支气管镜复查支气管镜复查2022-10-1670温州医学院附一院呼吸科 陈成水06-27 再次球囊扩张冷冻治疗再次球囊扩张冷冻治疗2022-10-1671温州医学院附一院呼吸科 陈成水09-2807-192022-10-1672温州医学院附一院呼吸科 陈成水0623 10102022-10-1673温州医学院附一院呼吸科 陈成水2011-11-142011-10-252022-10-1674温州医学院附一院呼吸科 陈成水201
31、2-02-142012-2-12022-10-1675温州医学院附一院呼吸科 陈成水2012-2-92012-2-152022-10-1676温州医学院附一院呼吸科 陈成水Case 82022-10-1677温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1678温州医学院附一院呼吸科 陈成水2022-10-1679温州医学院附一院呼吸科 陈成水原则和策略o 原则：n 最小口径原则n 最少损伤原则n 最慢生长原则o 方法和策略：n APC+球囊扩张+MMCn APC+球囊扩张+冷冻n APC+球囊扩张+冷冻+MMCn 高频电刀高频电刀+球囊扩张球囊扩张+冷冻冷冻+MMC2022-10-1680温州医学院附一院呼吸科 陈成水谢 谢！2022-10-1681温州医学院附一院呼吸科 陈成水
